ỦY BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 12 năm 2023

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Văn phòng Chính phủ (Cục Kiểm soát TTHC);
- TTUB: CT; các PCT;
- VPUB: CPVP;
- Sở Thông tin và Truyền thông (để cập nhật Hệ thống thông tin giải quyết TTHC);
- Trung tâm Tin học, Trung tâm Công báo;
- Lưu: VT, KSTT/H.

CHỦ TỊCH




Phan Văn Mãi

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

1

Đối với trường hợp hy sinh

1.1

Bản khai theo mẫu

01

Bản chính

1.2

- Các giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền ban hành, xác nhận từ ngày 31 tháng 12 năm 1994 trở về trước, bao gồm:

+ Giấy báo tử trận; danh sách liệt sĩ, sổ quản lý liệt sĩ lưu tại cơ quan, đơn vị có ghi tên người hy sinh, trường hợp danh sách, sổ quản lý liệt sĩ không có dấu xác nhận của cơ quan, đơn vị tại thời điểm lập, ghi sổ thì cơ quan, đơn vị đang quản lý có trách nhiệm chuyển đến sư đoàn hoặc cấp tương đương trở lên để tập hợp chốt số lượng người, xác nhận danh sách, sổ quản lý và gửi số liệu theo Mẫu số 101 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP về Bộ Quốc phòng trước ngày 01 tháng 5 năm 2022.

+ Các giấy tờ, tài liệu khác có ghi nhận là liệt sĩ hoặc hy sinh trong các trường hợp quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 Điều 14 Pháp lệnh, cụ thể như sau: Chiến đấu hoặc trực tiếp phục vụ chiến đấu để bảo vệ độc lập, chủ quyền, toàn vẹn lãnh thổ, an ninh quốc gia. Làm nhiệm vụ quốc phòng, an ninh trong địa bàn địch chiếm đóng, địa bàn có chiến sự, địa bàn tiếp giáp vùng địch chiếm đóng. Trực tiếp đấu tranh chính trị, đấu tranh binh vận có tổ chức với địch. Hoạt động hoặc tham gia hoạt động cách mạng, kháng chiến bị địch bắt, tra tấn vẫn không chịu khuất phục, kiên quyết đấu tranh hoặc thực hiện chủ trương vượt tù, vượt ngục mà hy sinh. Làm nghĩa vụ quốc tế.

01

Bản chính

2.

Đối với trường hợp mất tích

2.1

Bản khai theo mẫu

01

Bản chính

2.2

- Phiếu xác minh theo Mẫu số 90 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP của Bộ Chỉ huy quân sự cấp tỉnh hoặc Công an cấp tỉnh đối với trường hợp mất tích sau đây:

+ Chiến đấu hoặc trực tiếp phục vụ chiến đấu để bảo vệ độc lập, chủ quyền, toàn vẹn lãnh thổ, an ninh quốc gia;

+ Làm nhiệm vụ quốc phòng, an ninh trong địa bàn địch chiếm đóng, địa bàn có chiến sự, địa bàn tiếp giáp vùng địch chiếm đóng;

+ Trực tiếp đấu tranh chính trị, đấu tranh bình vận có tổ chức với địch;

+ Hoạt động hoặc tham gia hoạt động cách mạng, kháng chiến bị địch bắt, tra tấn vẫn không chịu khuất phục, kiên quyết đấu tranh hoặc thực hiện chủ trương vượt tù, vượt ngục mà hy sinh;

+ Làm nghĩa vụ quốc tế;

01

Bản chính

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Lệ phí

- Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn

- Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính Thành phố tại địa chỉ: https://dichvucong.hochiminhcity.gov.vn (đối với tiếp nhận trực tuyến - nếu có)

Một trăm sáu mươi hai (162) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ theo quy định[1]

Không

Bước công việc

Nội dung công việc

Trách nhiệm

Thời gian

Hồ sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

I. Quy trình giải quyết hồ sơ của Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn: 43 ngày làm việc

B1

Nộp hồ sơ

Tổ chức, cá nhân

Giờ hành chính

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

Kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND phường, xã, thị trấn

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

BM 01

BM 02

BM 03

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01; thực hiện tiếp bước B2.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chưa chính xác: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03

Tiếp nhận qua Dịch vụ Bưu chính công ích:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01; thực hiện tiếp bước B2.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chưa chính xác: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02. Thời gian xác định tổ chức, cá nhân đã nộp hồ sơ hợp pháp, hợp lệ là tại thời điểm tổ chức, cá nhân bổ sung đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu tại BM02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03. Thông tin cho tổ chức, cá nhân về việc từ chối hồ sơ.

Tiếp nhận trực tuyến:

- Kiểm tra tính chính xác, đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ; kiểm tra thông tin chữ ký số để đảm bảo tính xác thực, hợp lệ (nếu có).

- Sau khi kiểm tra, nếu bảo đảm các điều kiện để tiếp nhận, Công chức Một cửa tiếp nhận, cấp mã hồ sơ và xử lý hồ sơ theo quy trình (BM01), thông báo đến tài khoản của tổ chức, cá nhân.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, đúng quy định thì thông báo cho tổ chức, cá nhân qua tài khoản của tổ chức, cá nhân qua Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính TP và hướng dẫn đầy đủ, cụ thể để tổ chức, cá nhân bổ sung hồ sơ theo yêu cầu (BM02).

- Thời gian tiếp nhận chính thức hoặc yêu cầu chỉnh sửa, bổ sung không muộn hơn 08 giờ làm việc kể từ khi hệ thống tiếp nhận, trừ thứ 7, chủ nhật.

- Trường hợp từ chối nhận hồ sơ: thông báo cho tổ chức, cá nhân thông qua tài khoản của tổ chức, cá nhân qua Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính TP, nêu rõ lý do từ chối giải quyết hồ sơ thủ tục hành chính (BM03).

Quét (scan) tài liệu, lưu trữ hồ sơ điện tử trong trường hợp hồ sơ nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Chuyển hồ sơ cho cán bộ chuyên môn UBND phường, xã, thị trấn

B2

Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết TTHC

Cán bộ chuyên môn UBND phường, xã, thị trấn

3,5 ngày làm việc

Theo mục I

BM 01

Dự thảo văn bản

Cán bộ thụ lý hồ sơ tiến hành xem xét, kiểm tra, thẩm định hồ sơ.

Tham mưu văn bản kèm bản khai trình Lãnh đạo UBND xem xét ký duyệt văn bản và ký xác nhận bản khai.

Trường hợp người hy sinh đã được chính quyền và nhân dân đưa vào an táng trong nghĩa trang liệt sĩ, tham mưu văn bản đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi quản lý mộ cấp giấy xác nhận mộ liệt sĩ; niêm yết công khai danh sách tại thôn, xã; thông báo trên phương tiện thông tin đại chúng của địa phương để lấy ý kiến của Nhân dân, thực hiện tiếp bước B4

B3

Phê duyệt

Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

BM 01

Hồ sơ

Bản khai

Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét và ký duyệt văn bản, ký xác nhận bản khai kèm hồ sơ.

Trường hợp đã đưa vào an táng trong nghĩa trang, ký văn bản đề nghị Sở LĐTBXH nơi quản lý mộ cấp giấy xác nhận mộ liệt sĩ, thực hiện tiếp bước B4

B4

Niêm yết công khai danh sách

Cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội phường, xã, thị trấn

29 ngày làm việc

Danh sách Biên bản

Hết thời gian niêm yết, cán bộ phụ trách lập biên bản kết quả niêm yết công khai, tham mưu tổ chức họp Hội đồng xác nhận người có công

B5

Họp Hội đồng xác nhận hồ sơ người có công

Các thành viên Hội đồng

07 ngày làm việc

Theo mục I

Biên bản

Tổ chức họp Hội đồng xác nhận người có công cấp xã do Chủ tịch Ủy ban nhân dân làm Chủ tịch hội đồng; các thành viên gồm: cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, quân sự, công an, y tế; đại diện Mặt trận Tổ quốc, Hội Cựu chiến binh, Hội Người cao tuổi; Hội Cựu thanh niên xung phong

B6

Gửi hồ sơ đến cơ quan có thẩm quyền

Cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội phường, xã, thị trấn

02 ngày làm việc

Biên bản họp hội đồng, biên bản niêm yết, hồ sơ

Gửi biên bản họp Hội đồng đề nghị xác nhận liệt sĩ, biên bản niêm yết công khai, kèm theo giấy tờ, hồ sơ quy định đến Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện (đối với người hy sinh, mất tích thuộc quân đội) hoặc Công an cấp huyện (đối với người hy sinh, mất tích thuộc công an) để thực hiện tiếp bước B12

Ban hành văn bản

Văn thư UBND phường, xã, thị trấn

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

BM 01

Văn bản kèm Danh sách Biên bản

Văn thư thực hiện cho số, đóng dấu các tài liệu liên quan và chuyển hồ sơ đến Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện (đối với người hy sinh, mất tích thuộc quân đội) hoặc Công an cấp huyện (đối với người hy sinh, mất tích thuộc công an) và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

II. Quy trình giải quyết hồ sơ của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 09 ngày làm việc

B7

Tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Một cửa Sở Lao động -Thương binh và Xã hội

0,5 ngày

Theo mục I

Văn bản đề nghị của UBND phường, xã, thị trấn

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01; thực hiện tiếp bước B2.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chưa chính xác: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

Tiếp nhận qua Dịch vụ Bưu chính công ích:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01; thực hiện tiếp bước B2.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chưa chính xác: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02. Thời gian xác định tổ chức, cá nhân đã nộp hồ sơ hợp pháp, hợp lệ là tại thời điểm tổ chức, cá nhân bổ sung đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu tại BM02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03. Thông tin cho tổ chức, cá nhân về việc từ chối hồ sơ.

Tiếp nhận trực tuyến:

- Kiểm tra tính chính xác, đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ; kiểm tra thông tin chữ ký số để đảm bảo tính xác thực, hợp lệ (nếu có).

- Sau khi kiểm tra, nếu bảo đảm các điều kiện để tiếp nhận, Công chức Một cửa tiếp nhận, cấp mã hồ sơ và xử lý hồ sơ theo quy trình (BM01), thông báo đến tài khoản của tổ chức, cá nhân.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, đúng quy định thì thông báo cho tổ chức, cá nhân qua tài khoản của tổ chức, cá nhân qua Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính TP và hướng dẫn đầy đủ, cụ thể để tổ chức, cá nhân bổ sung hồ sơ theo yêu cầu (BM02).

- Thời gian tiếp nhận chính thức hoặc yêu cầu chỉnh sửa, bổ sung không muộn hơn 08 giờ làm việc kể từ khi hệ thống tiếp nhận, trừ thứ 7, chủ nhật.

- Trường hợp từ chối nhận hồ sơ: thông báo cho tổ chức, cá nhân thông qua tài khoản của tổ chức, cá nhân qua Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính TP, nêu rõ lý do từ chối giải quyết hồ sơ thủ tục hành chính (BM03).

Quét (scan) tài liệu, lưu trữ hồ sơ điện tử trong trường hợp hồ sơ nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện. Chuyển hồ sơ cho chuyên viên phụ trách của Phòng Người có công.

B8

Xem xét, thẩm định hồ sơ; đề xuất kết quả giải quyết TTHC

Chuyên viên Phòng Người có công

06 ngày làm việc

Theo mục I

BM 01

Giấy xác nhận mộ liệt sĩ/Thông báo

Chuyên viên Phòng Người có công được phân công thụ lý hồ sơ tiến hành xem xét, rà soát hồ sơ, tài liệu đang quản lý, nếu đủ giấy tờ theo quy định thanh mưu lãnh đạo phòng giấy xác nhận mộ liệt sĩ theo Mẫu; tra cứu cơ sở dữ liệu quốc gia về liệt sĩ và tham mưu văn bản thông báo nếu trường hợp đề nghị đã được công nhận liệt sĩ

B9

Xem xét, trình ký

Lãnh đạo Phòng Người có công

01 ngày làm việc

Theo mục I

BM01

Giấy xác nhận mộ liệt sĩ/Thông báo

Lãnh đạo Phòng Người có công xem xét hồ sơ, ký nháy Giấy xác nhận, Thông báo trình lãnh đạo Sở phê duyệt.

B10

Phê duyệt

Lãnh đạo Sở

01 ngày làm việc

Theo mục I

BM 01

Giấy xác nhận mộ liệt sĩ/Thông báo

Lãnh đạo Sở xem xét và ký duyệt văn bản kèm hồ sơ liên quan

B11

Ban hành văn bản

Chuyên viên phòng Người có công

0,5 ngày làm việc

Hồ sơ liên quan đã được ký duyệt

Thực hiện lấy số, đóng dấu, chuyển hồ sơ, tài liệu liên quan đến cơ quan, đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ công an

III. Quy trình giải quyết hồ sơ của các cơ quan, đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an: 51 ngày làm việc

B12

Tiếp nhận hồ sơ

Văn thư Cơ quan, đơn vị thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

BM 01

biên bản họp Hội đồng đề nghị xác nhận liệt sĩ, biên bản niêm yết công khai, kèm theo giấy tờ, Văn bản của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

Tiếp nhận văn bản đến, chuyển hồ sơ cho bộ phận chuyên môn được phân công xử lý.

B13

Xem xét, thẩm định hồ sơ

Chuyên viên Cơ quan, đơn vị thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an

48 ngày làm việc

Lập hồ sơ trình

Thẩm tra, xử lý hồ sơ, tài liệu liên quan, trình lãnh đạo xem xét, ký tờ trình trình lãnh đạo ký duyệt

B14

Xem xét, trình ký

Lãnh đạo phòng chuyên môn Cơ quan, đơn vị thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an

01 ngày làm việc

Tờ trình, văn bản đề nghị gửi Bộ LĐTBXH kèm hồ sơ

Xem xét hồ sơ, tài liệu liên quan, ký tờ trình trình lãnh đạo ký duyệt gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội đề nghị công nhận liệt sĩ

B15

Phê duyệt

Lãnh đạo Cơ quan, đơn vị thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an

01 ngày làm việc

Văn bản gửi Bộ LĐTBXH, hồ sơ

Xem xét hồ sơ, tài liệu liên quan, ký phê duyệt văn bản trình Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội đề nghị công nhận liệt sĩ

B16

Ban hành văn bản

Văn thư Cơ quan, đơn vị thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an

0,5 ngày làm việc

Văn bản gửi Bộ LĐTBXH, hồ sơ

Cho số, vào sổ, đóng dấu, ban hành văn bản kèm theo các hồ sơ, tài liệu liên quan gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định

IV. Quy trình giải quyết hồ sơ của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội: 44 ngày làm việc

B17

Tiếp nhận, thẩm định hồ sơ

Bộ Lao động Thương binh và Xã hội

29 ngày làm việc

Văn bản gửi Bộ LĐTBXH, hồ sơ của Công an cấp huyện/Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện

Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định; lập tờ trình và danh sách kèm theo trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định cấp Bằng “Tổ quốc ghi công”

B18

In, đóng dấu Bằng “Tổ quốc ghi công”

Bộ Lao động Thương binh và Xã hội/ Văn phòng Chính phủ

15 ngày làm việc

Quyết định cấp bằng của Thủ tướng Chính phủ

Sau khi tiếp nhận quyết định cấp bằng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm in, chuyển Văn phòng Chính phủ đóng dấu Bằng “Tổ quốc ghi công” và chuyển hồ sơ kèm bản sao quyết định cấp bằng, Bằng “Tổ quốc ghi công” đến cơ quan đề nghị thẩm định để chuyển về cơ quan, đơn vị cấp giấy chứng nhận hy sinh.

V. Quy trình giải quyết hồ sơ của cơ quan, đơn vị cấp giấy chứng nhận hy sinh: 15 ngày làm việc

B19

Tiếp nhận hồ sơ

Văn thư Cơ quan, đơn vị cấp giấy chứng nhận hy sinh

01 ngày làm việc

Hồ sơ kèm bản sao quyết định cấp bằng, Bằng “Tổ quốc ghi công”

Tiếp nhận văn bản đến, chuyển hồ sơ cho chuyên viên được phân công xử lý.

B20

Thông báo/tổ chức lễ truy điệu

Cơ quan, đơn vị cấp giấy chứng nhận hy sinh

14 ngày làm việc

Hồ sơ kèm bản sao quyết định cấp bằng, Bằng “Tổ quốc ghi công”

Thông báo cho thân nhân của liệt sĩ (cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ) và phối hợp với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đại diện thân nhân liệt sĩ thường trú tổ chức lễ truy điệu liệt sĩ, trao Bằng “Tổ quốc ghi công”.

Trường hợp không còn thân nhân thì tổ chức lễ truy điệu liệt sĩ, bàn giao Bằng “Tổ quốc ghi công” về Ủy ban nhân dân cấp xã nơi liệt sĩ thường trú trước khi hy sinh.

- Bàn giao hồ sơ kèm bản sao quyết định cấp Bằng về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi tổ chức lễ truy điệu liệt sĩ, thực hiện tiếp bước B21.

B21

Trả kết quả

Bộ phận Một cửa Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

Giờ hành chính

Kết quả giải quyết thủ tục hành chính

Cán bộ phụ trách UBND phường, xã, thị trấn nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, thực hiện sao lưu (nếu có). Chuyển kết quả đến Bộ phận Một cửa để trả cho người dân

B22

Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bộ phận Một cửa UBND phường, xã, thị trấn.

Theo Giấy hẹn

Kết quả giải quyết thủ tục hành chính

- Trả kết quả cho cá nhân.

- Thống kê, theo dõi.

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ

4

BM 04

Bảng khai công nhận liệt sĩ trường hợp hy sinh (Mẫu số 13 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP).

5

BM 05

Bảng khai công nhận liệt sĩ trường hợp mất tích (Mẫu số 14 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP)

6

BM 06

Phiếu xác minh (Mẫu số 90 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP)

7

BM 07

Báo cáo số lượng người và danh sách, sổ quản lý đang do địa phương/cơ quan, đơn vị lưu giữ (Mẫu số 101 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP)

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung và hoàn thiện hồ sơ

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối giải quyết tiếp nhận hồ sơ

4

//

Thành phần hồ sơ theo mục I

5

//

Kết quả giải quyết thủ tục hành chính

6

//

Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

...., ngày... tháng... năm...
Xác nhận của UBND cấp xã
Ông (bà) ...................... hiện thường trú tại ................. và có chữ ký trên bản khai là đúng.
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

………., ngày ... tháng ... năm ..…...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

…………………….
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
--------

STT

Tên danh sách, sổ

Số người trong danh sách, sổ
(ghi rõ từ số thứ tự...đến số thứ tự...)

Thời gian lập danh sách, sổ
(Nếu có)

Thời gian chốt danh sách, sổ

Cơ quan lập

Cơ quan lưu giữ

1

….

STT

Tên danh sách, sổ

Số người trong danh sách, sổ
(ghi rõ từ số thứ tự...đến số thứ tự...)

Thời gian lập danh sách, sổ
(Nếu có)

Thời gian chốt danh sách, sổ

Cơ quan lập

Cơ quan lưu giữ

1

....

STT

Tên danh sách, sổ

Số người trong danh sách, sổ
(ghi rõ từ số thứ tự...đến số thứ tự...)

Thời gian lập danh sách, sổ
(Nếu có)

Thời gian chốt danh sách, sổ

Cơ quan lập

Cơ quan lưu giữ

1

….

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu)
Họ và tên

...., ngày... tháng... năm...
Xác nhận của UBND cấp xã
Ông (bà) ...................... hiện thường trú tại ................. và có chữ ký trên bản khai là đúng.
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

………., ngày ... tháng ... năm ..…...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

………..
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/PXM-...

…., ngày ... tháng ... năm ...

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên