QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ QUỐC PHÒNG

BỘ TRƯỞNG BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 104/2008/NĐ-CP ngày 16 tháng 9 năm 2008 của Chính phủ Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định một số chế độ đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 có từ đủ 20 năm trở lên phục vụ trong quân đội, công an đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc (Nghị định số 23/2012/NĐ-CP);

Căn cứ Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19 tháng 10 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị định số 23/2012/NĐ-CP;

Xét đề nghị của Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị và Chánh Văn phòng Bộ Quốc phòng,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Quốc phòng.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị, Chánh Văn phòng Bộ Quốc phòng và Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ QUỐC PHÒNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4870/QĐ-BQP ngày 12 tháng 12 năm 2012 của Bộ Quốc phòng)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ QUỐC PHÒNG

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ QUỐC PHÒNG

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ

1. Thủ tục giải quyết chế độ hưu trí đối với quân nhân, người làm công tác cơ yếu, nhập ngũ sau ngày 30/4/1975, trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, có từ đủ 20 năm trở lên phục vụ trong quân đội, cơ yếu đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc.

a) Trình tự thực hiện:

- Đối tượng trực tiếp nộp hồ sơ theo quy định cho UBND cấp xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú theo từng đợt (mỗi đợt vào ngày đầu tuần trong tuần đầu, tháng đầu của mỗi quý);

- UBND cấp xã tổng hợp, lập hồ sơ báo cáo Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện;

- Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện hoàn thành việc xét duyệt, tổng hợp báo cáo Bộ Chỉ huy quân sự cấp tỉnh;

- Bộ Chỉ huy quân sự cấp tỉnh hoàn thành việc xét duyệt, hoàn thiện 05 bộ hồ sơ báo cáo Bộ Tư lệnh quân khu; Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội tiếp nhận hồ sơ do Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện báo cáo (qua Cục Chính trị);

- Cấp quân khu, Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội hoàn thành việc thẩm định, hoàn thiện hồ sơ chuyển Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng tiến hành xét duyệt, ra quyết định hưởng chế độ hưu trí hàng tháng cho các đối tượng, chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các cơ quan, đơn vị, đối tượng theo quy định.

b) Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ cho UBND xã nơi đối tượng đăng ký hộ khẩu thường trú.

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ 1: Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí (bản chính, 01 bản).

* Thành phần hồ sơ 2: Một hoặc một số giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, đủ yếu tố chứng minh đúng đối tượng, điều kiện hưởng chế độ và thời gian công tác của đối tượng (bản chính hoặc bản sao của cấp có thẩm quyền):

- Quyết định phục viên, xuất ngũ, thôi việc, chuyển ngành, chuyển sang công tác khác trong tổ chức cơ yếu hoặc chuyển sang công nhân viên chức quốc phòng, quyết định của cơ quan có thẩm quyền cử đi lao động hợp tác quốc tế;

- Lý lịch quân nhân, lý lịch cán bộ công chức, viên chức, lý lịch cán bộ hoặc bản trích yếu 63 đối với sĩ quan; lý lịch đảng viên;

- Phiếu lập sổ trợ cấp phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành; sổ bảo hiểm xã hội; quyết định cấp giấy chứng nhận thương binh và trợ cấp thương tật hoặc bản trích lục hồ sơ thương tật (đối với thương binh);

- Giấy xác nhận quá trình công tác của cơ quan, đơn vị cũ trước khi quân nhân phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc do thủ trưởng cơ quan, đơn vị từ cấp Trung đoàn và tương tương trở lên theo phân cấp quản lý đối tượng trước khi phục viên, xuất ngũ hoặc cử đi lao động hợp tác quốc tế, chuyển ngành hoặc chuyển sang công nhân viên chức quốc phòng, ký, đóng dấu, kèm theo bản photocoppy hồ sơ của đối tượng hoặc danh sách đăng ký, quản lý đối tượng mà cơ quan, đơn vị đang lưu trữ để làm căn cứ xác nhận; đối với các đối tượng còn giấy tờ, hồ sơ gốc tại đơn vị cũ thì đơn vị cũ thực hiện việc cấp lại cho đối tượng theo quy định của pháp luật về công chứng, chứng thực hiện hành. Trường hợp cơ quan, đơn vị cũ đã sáp nhập hoặc giải thể thì do cơ quan, đơn vị mới được thành lập sau sáp nhập hoặc cấp trên trực tiếp của cơ quan, đơn vị đã giải thể xác nhận, cấp lại.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết:

- UBND cấp xã: Không quá 07 ngày làm việc;

- Ban CHQS cấp huyện: Không quá 07 ngày làm việc;

- Bộ CHQS cấp tỉnh: Không quá 07 ngày làm việc;

- Bộ Tư lệnh quân khu, BTL Thủ đô Hà Nội: Không quá 10 ngày làm việc;

- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng: Không quá 30 ngày làm việc.

Tổng thời gian giải quyết ở các cấp là 61 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Cơ quan phối hợp (nếu có): Cơ quan Chỉ huy quân sự các cấp (huyện, tỉnh, quân khu và BTL Thủ đô Hà Nội).

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hưởng chế độ hưu trí.

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí của đối tượng hoặc thân nhân đối tượng (Mẫu số 01).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Quân nhân, người làm công tác cơ yếu nhập ngũ, tuyển dụng sau ngày 30/4/1975, trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, có từ đủ 20 năm trở lên công tác trong quân đội, cơ yếu đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc.

- Không thuộc diện đang hưởng chế độ hưu trí, mất sức lao động, bệnh binh hàng tháng.

- Không thuộc các trường hợp sau: Đào ngũ, đầu hàng, phản bội, chiêu hồi; vi phạm pháp luật hiện đang thi hành án tù giam, tù chung thân hoặc đã bị kết án về một trong các tội xâm phạm an ninh quốc gia mà chưa được xóa án tích; bị tước danh hiệu quân nhân, bị buộc thôi việc; xuất cảnh trái phép, định cư ở nước ngoài bất hợp pháp hoặc bị tòa án tuyên là mất tích.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 23/2012/QĐ-TTg ngày 03 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định một số chế độ đối với quân nhân, công an nhân dân trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 có từ đủ 20 năm trở lên phục vụ trong quân đội, công an đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

- Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19 tháng 10 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số chế độ đối với quân nhân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, công an nhân dân tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 có từ đủ 20 năm trở lên phục vụ trong quân đội, cơ yếu đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc.

2. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với quân nhân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, công an nhân dân nhập ngũ sau ngày 30/4/1975, trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế có từ đủ 20 năm trở lên phục vụ trong quân đội, cơ yếu đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc (đối tượng từ trần).

a) Trình tự thực hiện:

- Thân nhân đối tượng nộp hồ sơ theo quy định cho UBND cấp xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú theo từng đợt (mỗi đợt vào ngày đầu tuần trong tuần đầu, tháng đầu của mỗi quý);

- UBND cấp xã tổng hợp, lập hồ sơ báo cáo Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện;

- Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện hoàn thành việc xét duyệt, tổng hợp báo cáo Bộ Chỉ huy quân sự cấp tỉnh;

- Bộ Chỉ huy quân sự cấp tỉnh hoàn thành việc xét duyệt, hoàn thiện 05 bộ hồ sơ báo cáo Bộ Tư lệnh quân khu; Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội tiếp nhận hồ sơ do Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện báo cáo (qua Cục Chính trị);

- Cấp quân khu, Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội hoàn thành việc thẩm định, hoàn thiện hồ sơ chuyển Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;

- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng tiến hành xét duyệt, ra quyết định hưởng chế độ trợ cấp một lần cho các đối tượng, chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các cơ quan, đơn vị, đối tượng theo quy định.

b) Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ trực tiếp cho UBND cấp xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ 1: Đơn đề nghị hưởng chế độ một lần (bản chính, 01 bản).

* Thành phần hồ sơ 2: Một hoặc một số giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, đủ yếu tố chứng minh đúng đối tượng, điều kiện hưởng chế độ và thời gian công tác của đối tượng (bản chính hoặc bản sao của cấp có thẩm quyền):

- Quyết định phục viên, xuất ngũ, thôi việc, chuyển ngành, chuyển sang công tác khác trong tổ chức cơ yếu hoặc chuyển sang công nhân viên chức quốc phòng, quyết định của cơ quan có thẩm quyền cử đi lao động hợp tác quốc tế;

- Lý lịch quân nhân, lý lịch cán bộ công chức, viên chức, lý lịch cán bộ hoặc bản trích yếu 63 đối với sĩ quan; lý lịch đảng viên;

- Phiếu lập sổ trợ cấp phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành; sổ bảo hiểm xã hội; quyết định cấp giấy chứng nhận thương binh và trợ cấp thương tật hoặc bản trích lục hồ sơ thương tật (đối với thương binh);

- Giấy xác nhận quá trình công tác của cơ quan, đơn vị cũ trước khi quân nhân phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc do thủ trưởng cơ quan, đơn vị từ cấp Trung đoàn và tương tương trở lên theo phân cấp quản lý đối tượng trước khi phục viên, xuất ngũ hoặc cử đi lao động hợp tác quốc tế, chuyển ngành hoặc chuyển sang công nhân viên chức quốc phòng, ký, đóng dấu, kèm theo bản photocoppy hồ sơ của đối tượng hoặc danh sách đăng ký, quản lý đối tượng mà cơ quan, đơn vị đang lưu trữ để làm căn cứ xác nhận; đối với các đối tượng còn giấy tờ, hồ sơ gốc tại đơn vị cũ thì đơn vị cũ thực hiện việc cấp lại cho đối tượng theo quy định của pháp luật về công chứng, chứng thực hiện hành. Trường hợp cơ quan, đơn vị cũ đã sáp nhập hoặc giải thể thì do cơ quan, đơn vị mới được thành lập sau sáp nhập hoặc cấp trên trực tiếp của cơ quan, đơn vị đã giải thể xác nhận, cấp lại.

* Thành phần hồ sơ 3: Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử (bản chính hoặc bản sao, 01 bản).

* Thành phần hồ sơ 4: Giấy ủy quyền (nếu có; bản chính).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết:

- Cấp xã: Không quá 07 ngày làm việc;

- Ban CHQS cấp huyện: Không quá 07 ngày làm việc;

- Bộ CHQS cấp tỉnh: Không quá 07 ngày làm việc;

- Bộ Tư lệnh quân khu, BTL Thủ đô Hà Nội: Không quá 10 ngày làm việc;

- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng: Không quá 30 ngày làm việc.

Tổng thời gian giải quyết ở các cấp là 61 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: BHXH Bộ Quốc phòng.

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã

- Cơ quan phối hợp (nếu có): Cơ quan Chỉ huy quân sự các cấp (huyện; tỉnh; Quân khu và BTL Thủ đô Hà Nội).

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hưởng chế độ trợ cấp một lần.

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần (Mẫu số 02); Giấy ủy quyền (Mẫu số 03).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Quân nhân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, công an nhân dân nhập ngũ, tuyển dụng sau ngày 30/4/1975, trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, có từ đủ 20 năm trở lên phục vụ trong quân đội, cơ yếu đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc (đối tượng đã từ trần),

- Không thuộc diện hưởng chế độ hưu trí, mất sức lao động, bệnh binh hàng tháng.

- Không thuộc các trường hợp sau: Đào ngũ, đầu hàng, phản bội, chiêu hồi; bị tước danh hiệu quân nhân, bị buộc thôi việc; từ trần khi thi hành án tù hoặc từ trần khi ở tại nước ngoài do đi bất hợp pháp hoặc bị tòa án tuyên là mất tích.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 23/2012/QĐ-TTg ngày 03 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định một số chế độ đối với quân nhân, công an nhân dân trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 có từ đủ 20 năm trở lên phục vụ trong quân đội, công an đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

- Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19 tháng 10 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số chế độ đối với quân nhân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, công an nhân dân, tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 có từ đủ 20 năm trở lên phục vụ trong quân đội, cơ yếu đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc.

(Mẫu số 01)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)………………………………………………………………..

Tên tôi là: ........................................................ Bí danh: ................ Nam, nữ: ......................

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu): ..................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ………/ ……../ ………….Số CMND ....................................................

Quê quán: ...........................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .........................................................................................

...........................................................................................................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày …. tháng ….. năm …… Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày …… tháng ……. năm ………;

Tái ngũ: ngày … tháng …. năm …., đơn vị (c,d,e,f) ...............................................................

Phục viên, xuất ngũ: ngày …… tháng ……. năm ……….

Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……/ ……/ ……

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f…) ................................................................

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng ………./ ……….. đến ……..…/ ..............

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh): ............................................................................................

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH: ……… năm ……… tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội ………. năm ………. tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam: ..................................................................................................

...........................................................................................................................................

Đã được hưởng chính sách: (2) ...........................................................................................

...........................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT: .......................

Giấy tờ kèm theo gồm: ........................................................................................................

...........................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

(Mẫu số 02)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)………………………………………………………………..

Tên tôi là: ........................................................  Năm sinh: ..................................................

Quê quán: ...........................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .........................................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ..............................................................................

Thân nhân của đối tượng gồm: ............................................................................................

...........................................................................................................................................

Họ và tên đối tượng: ……….………….; sinh năm: ……………….; Nam, nữ: ……………………..

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu): ..................................................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày …. tháng …. năm ……….. Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)         

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày …. tháng ….. năm …….. Tái ngũ: ngày ……..tháng …….. năm ………., đơn vị (c,d,e,f) ....................................................................................................................

Phục viên, xuất ngũ: ngày …… tháng ……… năm ………..

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (c,d,e,f) .........................................................................

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng …………/ …………. đến ………/ ………..

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh): ............................................................................................

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH: ………. năm ………… tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội ……… năm ………. tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2) .................................................................................................

...........................................................................................................................................

Từ trần ………. ngày …….. tháng ……… năm ………. tại .......................................................

...........................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) ………………………..theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm: ........................................................................................................

...........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai nêu trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

(Mẫu số 03)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ

Tên tôi là: ........................................................  Năm sinh: ..................................................

Quê quán: ...........................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .........................................................................................

Nghề nghiệp: ......................................................................................................................

Là …………………………. của ông (bà) ……………………………. thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Nay ủy quyền cho ông (bà): ……………………………quan hệ với đối tượng là .......................

Hộ khẩu thường trú xã (phường): .........................................................................................

huyện (quận) ………………………………….. tỉnh (thành phố) ..................................................

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.