ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÌNH PHƯỚC -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 448/QĐ-UBND	Bình Phước, ngày 21 tháng 3 năm 2023

 

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ VÀ GIẢI QUYẾT CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG, THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÌNH PHƯỚC

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06/12/2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ về hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 292/QĐ-LĐTBXH ngày 16/3/2023 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố các thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Bảo trợ xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Quyết định số 14/2018/QĐ-UBND ngày 06/3/2018 của UBND tỉnh ban hành quy chế phối hợp giữa Văn phòng UBND tỉnh với các sở, ban, ngành tỉnh, UBND cấp huyện, UBND cấp xã trong việc công bố, cập nhật, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Bình Phước;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 54/TTr-SLĐTBXH ngày 21/3/2023.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Bảo trợ xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội (Phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và sửa đổi, bổ sung thủ tục hành chính thứ tự số 1 tại điểm I lĩnh vực Bảo trợ xã hội của mục G.5 thủ tục hành chính liên thông cấp huyện, cấp xã thuộc Phần I Danh mục thủ tục hành chính và toàn bộ nội dung thủ tục hành chính thứ tự số 1 (từ trang 725 đến hết trang 744) tại điểm I Lĩnh vực Bảo trợ xã hội của mục G.5 Thủ tục hành chính liên thông cấp huyện, cấp xã thuộc Phần II nội dung cụ thể của từng thủ tục được ban hành kèm theo Quyết định số 1031/QĐ-UBND ngày 31/5/2022 của Chủ tịch UBND tỉnh Công bố thủ tục hành chính chuẩn hóa thuộc thẩm quyền quản lý và giải quyết của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội được tiếp nhận và trả kết quả tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh, các đơn vị trực thuộc Sở, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Bình Phước.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Thủ trưởng các Sở, ban, ngành tỉnh, Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố, Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Cục Kiểm soát TTHC (VPCP); - CT; các PCT UBND tỉnh; - Như Điều 3; - LĐVP; các phòng, trung tâm; - Lưu: VT, KSTTHC.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Trần Tuyết Minh

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ VÀ GIẢI QUYẾT CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

(ban hành kèm theo Quyết định số 448/QĐ-UBND ngày 21/3/2023 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LIÊN THÔNG CẤP HUYỆN, CẤP XÃ

STT	Mã số TTHC	Tên thủ tục hành chính	Trang	Mức DVC
I	Lĩnh vực Bảo trợ xã hội
1	1.001776.000.00.00.H10	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng	4	4

 

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LIÊN THÔNG CẤP HUYỆN, CẤP XÃ

1. Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng. Mã số TTHC: 1.001776.000.00.00.H10

a) Trình tự thực hiện

- Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan thực hiện nộp hồ sơ trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công hoặc gửi hồ sơ qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa Ủy ban nhân dân cấp xã (gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã) nơi cư trú.

Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai:

+ Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (Cơ quan có thẩm quyền, cán bộ, công chức, viên chức, cá nhân được giao trách nhiệm tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công phải khai thác, sử dụng thông tin về cư trú của công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để giải quyết thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công; trường hợp không thể khai thác được thông tin cư trú của công dân thì cơ quan có thẩm quyền, cán bộ, công chức, viên chức, cá nhân được giao trách nhiệm tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công có thể yêu cầu công dân nộp bản sao hoặc xuất trình một trong các giấy tờ có giá trị chứng minh thông tin về cư trú).

+ Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con;

+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai;

+ Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.

- Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.

- Bước 3: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện.

- Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

b) Cách thức thực hiện:

- Thực hiện trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công;

- Hoặc gửi hồ sơ qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Hoặc nộp hồ sơ trực tiếp cho Bộ phận một cửa Ủy ban nhân dân cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

- Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:

+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

+ Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

* Số lượng: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 19 ngày làm việc, trong đó:

- Cấp xã: 11 ngày làm việc;

- Cấp huyện: 8 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Ủy ban nhân dân cấp xã; Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu tờ khai:

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.

 

Mẫu đơn, tờ khai đính kèm

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ………………………… Dân tộc: ………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………………… Cấp ngày …/…/……

Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………..

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………..

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ………………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ………………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ………………………………………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………… đồng. Hưởng từ tháng ……………/……………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng ……………/……………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……./………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………/..…………

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp ……………………

- Dạng tật: …………………………………………………………………………………………….

- Mức độ khuyết tật: …………………………………………………………………………………

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ………………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………… đồng. Hưởng từ tháng ……………/……………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng ……………/……………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……./………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………/..…………

9. Thông tin về cha của đối tượng …………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………… Mối quan hệ với đối tượng: ……………….. Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày …… tháng …… năm ……… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………………… là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng …… năm ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số……)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: …………… Dân tộc: ……………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………………… Cấp ngày …/…/……

Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………..

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ………………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ………………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ………………………………………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………… đồng. Hưởng từ tháng ……………/……………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng ……………/……………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……./………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………/..…………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………………………………………

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp ……………………

- Dạng tật: …………………………………………………………………………………………….

- Mức độ khuyết tật: …………………………………………………………………………………

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………… Mối quan hệ với đối tượng: ……………….. Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày …… tháng …… năm ……… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………………… là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng …… năm ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số……)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ……………… Dân tộc: …………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………………..… Cấp ngày …/…/……

Nơi cấp: …………………………………………………………………………………………….

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………………………………………

6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học … người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)…

…………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………… Mối quan hệ với đối tượng: ……………….. Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày …… tháng …… năm ……… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………………… là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng …… năm ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số……)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). ……………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ……………… Dân tộc: …………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………………….. Cấp ngày …/…/……

Nơi cấp: …………………………………………………………………………………………….

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………

3 . Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………/……..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………/………..

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ………/………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………../………

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: …………..…… Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ………………………………………………………………………………………….

- Mức độ khuyết tật: ………………………………………………………………………………

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………………………………………

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ………………………………………………………………………………..

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………… Mối quan hệ với đối tượng: ……………….. Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày …… tháng …… năm ……… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………………… là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng …… năm ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số ……)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ………………. Dân tộc: …………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………………….… cấp ngày …/…/……

Nơi cấp: ………………………………………………………………………………………………

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………..

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ………………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ………………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ………………………………………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………/……..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………/………..

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ………/………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………../………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp ……………….

- Dạng tật: ………………………………………………………………………………………….

- Mức độ khuyết tật: ………………………………………………………………………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………………………, thu nhập hàng tháng ……………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ……………………………………………………………………….

9. Tình trạng hôn nhân: …………………………………………………………………………..

10. Số con (Nếu có): … người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ……… người.

11. Khả năng tự phục vụ? ……………………………………………………………………….

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: …………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………… Mối quan hệ với đối tượng: ……………….. Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày …… tháng …… năm ……… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………………… là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng …… năm ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ………………. Dân tộc: …………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………………. cấp ngày …/…/……

Nơi cấp: ………………………………………………………………………………………………

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………………………………………………………….

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………………

3. Số người trong hộ: …………… người (Trong đó người khuyết tật …………… người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ …………… người)

- Khuyết tật nặng …………… người (Đang sống tại hộ …………… người)

- Khuyết tật nhẹ …………… người (Đang sống tại hộ …………… người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ………………………………

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng): …………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………… Mối quan hệ với đối tượng: ……………….. Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày …… tháng …… năm ……… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………………… là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng …… năm ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ………………. Dân tộc: …………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………………… Cấp ngày …/…/……

Noi cấp: ………………………………………………………………………………………………

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ………………………………………………………………..

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………………

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ………………………………………………………………………………………………….

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: …………………………………………………………

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ……………..… Dân tộc: …………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………… Cấp ngày …/…/…… Nơi cấp: ………

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………………….

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………………….

- Dạng tật: …………………………………………………………………………………………….

- Mức độ khuyết tật: …………………………………………………………………………………

d) Tình trạng hôn nhân: …………………………………………………………………………….

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ……………………………………)

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): …………………………………………………………………………………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ……………..… Dân tộc: …………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… cấp ngày …/…/…… Nơi cấp: ………….

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ………………………

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ……………………

- Dạng tật: ……………………………………………………………………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………………………………………………………………

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh ……………………………………………………………………………………………..)

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……………

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………… xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ………………………… (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………………… là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng …… năm ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ……………… Dân tộc: …………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………………..… Cấp ngày …/…/……

Nơi cấp: …………………………………………………………………………………………….

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ………………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ………………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ………………………………………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………/……..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………/………..

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ………/………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………../………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: …………… Nơi cấp

- Dạng tật: ……………………………………………………………………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………………………………………………………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………………………………………………

9. Tình trạng hôn nhân: ……………………………………………………………………………

10. Khả năng tự phục vụ? …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: …… Ngày cấp: ……………………………………… Nơi cấp: ……………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………….. Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày …… tháng …… năm ……… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………………… là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng …… năm ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)