ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÀO CAI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 4402/QĐ-UBND	Lào Cai, ngày 04 tháng 12 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LIÊN THÔNG CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH VỀ ĐĂNG KÝ KHAI SINH, ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÀO CAI

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về Kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi;

Căn cứ Quyết định số 1500/QĐ-BTP ngày 13/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung, ban hành mới trong lĩnh vực hộ tịch thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tư pháp;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính liên thông về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc (Có phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp tỉnh Lào Cai, Giám đốc Công an tỉnh Lào Cai, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh, UBND các huyện, thành phố; UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3 QĐ, - Cục Kiểm soát TTHC - Bộ Tư pháp; - Cổng thông tin điện tử của tỉnh; - Lưu: VT, NC.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Đặng Xuân Thanh

 

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LIÊN THÔNG CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH VỀ ĐĂNG KÝ KHAI SINH, ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4402/QĐ-UBND ngày 04 tháng 12 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Lào Cai)

Phần 1

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính	Cơ quan thực hiện
1	Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi	UBND cấp xã; công an xã, thị trấn thuộc huyện, Công an thành phố thuộc tỉnh, Bảo hiểm xã hội cấp huyện.
2	Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi	UBND cấp xã; Bảo hiểm xã hội cấp huyện.

Phần 2

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Liên thông thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

Trình tự thực hiện:

- Người có yêu cầu nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã

- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn công dân kê khai mẫu Tờ khai đăng ký khai sinh, Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế; hướng dẫn công dân lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu do cơ quan Bảo hiểm xã hội cung cấp được niêm yết tại UBND cấp xã

- Cán bộ, công chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ trong hồ sơ

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận và tạm thu lệ phí đăng ký thường trú cho trẻ em theo quy định, đồng thời viết giấy nhận hồ sơ, hẹn trả kết quả từng loại việc cho người đi đăng ký.

+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người có yêu cầu bổ sung hoàn thiện hồ sơ; văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.

Trường hợp hồ sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết thì giải thích, hướng dẫn người đi đăng ký đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định.

- Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ tới cán bộ Tư pháp - hộ tịch, cán bộ tư pháp - hộ tịch chịu trách nhiệm giải quyết hồ sơ, cụ thể:

+ Công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã đăng ký khai sinh cho trẻ em ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.

+ Sau khi công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã thực hiện việc đăng ký khai sinh và cấp Giấy khai sinh cho trẻ em, cán bộ, công chức được giao nhiệm vụ lập hồ sơ đăng ký thường trú kèm theo lệ phí chuyển cho cơ quan Công an có thẩm quyền, cụ thể: Địa bàn huyện thì chuyển cho Công an xã, thị trấn thuộc huyện; địa bàn thành phố thuộc tỉnh thì chuyển cho Công an cấp huyện (Công an thành phố) để đăng ký thường trú cho trẻ em; đồng thời lập hồ sơ cấp Thẻ bảo hiểm y tế chuyển cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

- Cơ quan Công an, cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ, nếu thấy đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện đăng ký thường trú (trong thời hạn 15 ngày), cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em (trong thời hạn 10 ngày).

Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết, hoàn thiện.

- Cơ quan Công an, Bảo hiểm xã hội chuyển trả kết quả đăng ký thường trú, Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em về Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” tại Ủy ban nhân dân cấp xã trả kết quả cho người có yêu cầu.

Khi trả Giấy khai sinh cho người có yêu cầu, công chức Tư pháp - hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu người có yêu cầu ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.

Cách thức thực hiện:

Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã.

Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo mẫu quy định); Sổ hộ khẩu của cha, mẹ (bản chính) hoặc Sổ hộ khẩu của mẹ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo mẹ hoặc Sổ hộ khẩu của cha (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo cha hoặc Sổ hộ khẩu của người nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú theo cha, mẹ, bản sao Giấy khai sinh của trẻ.

+ Trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú cùng hộ khẩu với cha, mẹ mà đăng ký thường trú theo hộ khẩu của người khác thì ngoài bản sao Giấy khai sinh, phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã, ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ (bản chính).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế, Danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của Ủy ban nhân dân cấp xã (theo mẫu quy định).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết hồ sơ:

- Thời hạn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tối đa không quá 20 ngày làm việc, kể từ ngày nộp đủ hồ sơ theo quy định.

- Trường hợp hồ sơ, thông tin chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định mà Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã phải hoàn thiện hồ sơ, bổ sung thông tin theo yêu cầu của cơ quan Công an, cơ quan Bảo hiểm xã hội thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm không quá 02 ngày làm việc.

- Đối với các xã cách xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện hoặc cơ quan Công an cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn, chưa được kết nối Internet thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.

Cơ quan có thẩm quyền quyết định:

Ủy ban nhân dân cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Tên mẫu đơn, mẫu từ khai:

- Tờ khai đăng ký đăng ký khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1).

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02 ban hành theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu số: TK1-TS).

- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D03-TS).

Lệ phí:

- Lệ phí Đăng ký khai sinh: không

- Lệ phí Cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi: không

- Lệ phí Đăng ký thường trú:

+ Tại các phường thuộc thành phố Lào Cai mức thu là 15.000 đồng/lần đăng ký

+ Tại các khu vực khác thuộc tỉnh mức thu bằng 50% mức thu trên.

Không thu lệ phí đăng ký cư trú đối với các trường hợp: bố, mẹ, vợ (hoặc chồng), con dưới 18 tuổi của liệt sĩ; thương binh, con dưới 18 tuổi của thương binh; bà mẹ Việt Nam anh hùng; hộ gia đình nghèo; công dân thuộc xã, thị trấn vùng cao theo quy định của Ủy ban Dân tộc.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Giấy khai sinh (bản chính), Sổ hộ khẩu đã đăng ký thường trú cho trẻ em và Thẻ bảo hiểm y tế.

Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Việc đăng ký khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã

- Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh của tỉnh hoặc cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã của thành phố trực thuộc trung ương.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Cư trú năm 2006 (được sửa đổi, bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Cư trú năm 2013);

- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);

- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

- Thông tư số 80/2011/TT-BCA ngày 15/12/2011 của Bộ Công an quy định về quy trình đăng ký cư trú;

- Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú;

- Thông tư số 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

- Quyết định số 47/2014/QĐ-UBND ngày 29/9/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thu lệ phí đăng ký cư trú trên địa bàn tỉnh Lào Cai.

 

Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1 (Thông tư số 05/2012/TT-BTP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾ ………………………………………………………..

Họ và tên người khai: ………………………………………………………………………….

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾…………………………………………………………………………

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế:⁽³⁾……………………………………………………………

Quan hệ với người được khai sinh: ……………………………………………………………

Đề nghị⁽¹⁾ ……………………………… đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ………………………………………………………..Giới tính: ……………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………… (Bằng chữ: ………………………

………………………………………………………………………………………………………)

Nơi sinh:⁽⁴⁾ …………………………………………………………………………………………

Dân tộc: ………………………………………… Quốc tịch: ……………………………………

Họ và tên cha: ……………………………………………………………………………………

Dân tộc: …………………………… Quốc tịch……………………….. Năm sinh……………..

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾…………………………………………………………………………

Họ và tên mẹ: …………………………………………………………………………………….

Dân tộc: …………………………… Quốc tịch……………………….. Năm sinh……………..

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾…………………………………………………………………………

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 

	Làm tại:…………. Ngày….. tháng …..năm….. Người đi khai sinh(5) (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………
Người cha (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………	Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

 

Mẫu HK02 ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: …………………………….

I. Thông tin về người viết phiếu báo

1. Họ và tên (1): …………………………………..................................... 2. Giới tính:.........

3. CMND số:……….............…………………….4. Hộ chiếu số:.........................................

5. Nơi thường trú:...............................................................................................................

6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ..................................................................................................

Số điện thoại liên hệ:..........................................................................................................

II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

1. Họ và tên (1):……………..................................……………………. 2. Giới tính:............

3. Ngày, tháng, năm sinh:……/….../…................ 4. Dân tộc:……..5. Quốc tịch:...............

6. CMND số:……………………………. 7. Hộ chiếu số:.....................................................

8. Nơi sinh:.........................................................................................................................

9. Nguyên quán:.................................................................................................................

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:..........................................................................................

11. Nơi thường trú:............................................................................................................

12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ...............................................................................................

Số điện thoại liên hệ:.........................................................................................................

13. Họ và tên chủ hộ:……………....................………….14. Quan hệ với chủ hộ:............

15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu ⁽²⁾:...................................................................

16. Những người cùng thay đổi:

TT	Họ và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi sinh	Nghề nghiệp	Dân tộc	Quốc tịch	CMND số (hoặc Hộ chiếu số)	Quan hệ với người có thay đổi

 

……, ngày….tháng….năm… Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3) (Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)

……, ngày….tháng….năm… NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO (Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4):.......................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

 

……, ngày…tháng…năm… TRƯỞNG CÔNG AN:……….. (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

____________

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ...

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.

Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II

 

Mẫu số: TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

TỜ KHAI THAM GIA

BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Số định danh:

A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ......................................................................................

[02]. Ngày tháng năm sinh:

[03]. Giới tính: Nam □   Nữ □ [04]. Dân tộc: ………….., [05]. Quốc tịch: ............................

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): ………………..[06.1]. Xã, phường ......................

[06.2]. Quận, huyện …………………………………………. [06.3]. Tỉnh, TP........................

[07]. Thân nhân

[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ........................................................................

[07.2]. Thân nhân khác: ....................................................................................................

[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):

 

[08.1]. Ngày cấp:

-

-

[08.2]. Nơi cấp: …………………………

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ................................

[09.2]. Xã, phường ……………… [09.3]. Quận, huyện …………. [09.4]. Tỉnh, TP..............

[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .......................

[10.2]. Xã, phường ……………… [10.3]. Quận, huyện ……………. [10.4].Tỉnh, TP...........

[11]. Số điện thoại liên hệ: …………………………. [12]. Email ..........................................

[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:......................................................................

B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:

I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ

[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số .....................  
ngày …../ ……/ ……….. có hiệu lực từ ngày …/ …./ …….. loại hợp đồng ......................

[15]. Tên cơ quan, đơn vị: ................................................................................................

[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: .....................................................................

[17]. Lương chính: ……………………….. [18]. Phụ cấp: ………… [18.1]. Chức vụ...........

[18.2]. TN vượt khung …………….., [18.3]. TN nghề ……………, [18.4]. Khác.................

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: .............................................

[20]. Phương thức đóng: .................................................................................................

III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ...................................................................

[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: .................................................................

[23]. Phương thức đóng: .................................................................................................

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. …….., ngày … tháng … năm … Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT Số: ……. tháng ….. năm ……..

Mẫu số: D03-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)

Tỷ lệ NSNN hỗ trợ:

Đối tượng tham gia:

STT	Họ và tên	Số định danh	Mức tiền làm căn cứ đóng	Giảm mức đóng (%)	Thời hạn sử dụng thẻ BHYT, từ ngày	Số tiền đóng	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6
I	Tăng   Cộng tăng
II	Giảm   Cộng giảm
III	Điều chỉnh   Cộng

 

NGƯỜI LẬP BIỂU

Ngày ….. tháng …. năm 20…. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

Tên đơn vị: ………………………………………

Số định danh: ……………………………………

Địa chỉ: …………………………………………..

 

2. Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

Trình tự thực hiện:

- Người có yêu cầu nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn công dân kê khai mẫu Tờ khai đăng ký khai sinh, Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế; hướng dẫn công dân lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trong danh sách cơ sở khám chữa bệnh được niêm yết; kiểm tra hồ sơ, đảm bảo đầy đủ thành phần hồ sơ.

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận, viết giấy nhận hồ sơ, hẹn trả kết quả từng loại việc cho người đi đăng ký

+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người có yêu cầu bổ sung hoàn thiện hồ sơ; văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.

Trường hợp hồ sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết thì giải thích, hướng dẫn người đi đăng ký đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định.

- Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ tới cán bộ Tư pháp - hộ tịch, cán bộ tư pháp - hộ tịch chịu trách nhiệm giải quyết hồ sơ, cụ thể:

+ Công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã đăng ký khai sinh cho trẻ em ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.

+ Sau khi công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã thực hiện việc đăng ký khai sinh và cấp Giấy khai sinh cho trẻ em, cán bộ, công chức được giao nhiệm vụ lập lập hồ sơ cấp Thẻ bảo hiểm y tế chuyển cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ, nếu thấy đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em (trong thời hạn 10 ngày).

Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết, hoàn thiện.

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội chuyển trả Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em về Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” tại Ủy ban nhân dân cấp xã trả kết quả cho người có yêu cầu.

Khi trả Giấy khai sinh cho người có yêu cầu, công chức Tư pháp - hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu người có yêu cầu ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.

Cách thức thực hiện:

Người có yêu cầu trực tiếp hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tại Ủy ban nhân dân cấp xã

Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế, Danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của Ủy ban nhân dân cấp xã (theo mẫu quy định).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết hồ sơ:

- Thời hạn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tối đa không quá 15 ngày làm việc, kể từ ngày nộp đủ hồ sơ theo quy định.

- Trường hợp hồ sơ, thông tin chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định mà Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã phải hoàn thiện hồ sơ, bổ sung thông tin theo yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm không quá 02 ngày làm việc.

- Đối với các xã cách xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn, chưa được kết nối Internet thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.

Cơ quan có thẩm quyền quyết định:

Ủy ban nhân dân cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Bảo hiểm xã hội có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký đăng ký khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu số: TK1-TS).

- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D03-TS)

Lệ phí: Không.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy khai sinh (bản chính) và Thẻ bảo hiểm y tế.

Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Việc đăng ký khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh hoặc cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã thuộc thành phố trực thuộc trung ương.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);

- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

- Thông tư số 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

 

Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1 (Thông tư số 05/2012/TT-BTP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾ ………………………………………………………..

Họ và tên người khai: ………………………………………………………………………….

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾…………………………………………………………………………

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế:⁽³⁾……………………………………………………………

Quan hệ với người được khai sinh: ……………………………………………………………

Đề nghị⁽¹⁾ ……………………………… đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ………………………………………………………..Giới tính: ……………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………… (Bằng chữ: ………………………

……………………………………………………………………………………………………..)

Nơi sinh:⁽⁴⁾ …………………………………………………………………………………………

Dân tộc: ………………………………………… Quốc tịch: ……………………………………

Họ và tên cha: ……………………………………………………………………………………

Dân tộc: …………………………… Quốc tịch……………………….. Năm sinh…………….

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾…………………………………………………………………………

Họ và tên mẹ: ……………………………………………………………………………………

Dân tộc: …………………………… Quốc tịch……………………….. Năm sinh…………….

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾…………………………………………………………………………

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 

	Làm tại:…………. ngày….. tháng …..năm….. Người đi khai sinh(5) (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………
Người cha (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………	Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

 

Mẫu số: TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

TỜ KHAI THAM GIA

BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Số định danh:

A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ......................................................................................

[02]. Ngày tháng năm sinh:

[03]. Giới tính: Nam □   Nữ □ [04]. Dân tộc: ………….., [05]. Quốc tịch: ............................

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán):……………… [06.1]. Xã, phường ........................

[06.2]. Quận, huyện …………………………………………. [06.3]. Tỉnh, TP........................

[07]. Thân nhân

[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ........................................................................

[07.2]. Thân nhân khác: ....................................................................................................

[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):

 

[08.1]. Ngày cấp:

-

-

[08.2]. Nơi cấp: …………………………

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ..............................

[09.2]. Xã, phường ……………… [09.3]. Quận, huyện …………. [09.4]. Tỉnh, TP............

[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .....................

[10.2]. Xã, phường ……………… [10.3]. Quận, huyện ……………. [10.4].Tỉnh, TP..........

[11]. Số điện thoại liên hệ: …………………………. [12]. Email .........................................

[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:.....................................................................

B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:

I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ

[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số ...................  
ngày …../ ……/ ……….. có hiệu lực từ ngày …/ …./ …….. loại hợp đồng .....................

[15]. Tên cơ quan, đơn vị: ................................................................................................

[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: .....................................................................

[17]. Lương chính: ……………………….. [18]. Phụ cấp: ………… [18.1]. Chức vụ.........

[18.2]. TN vượt khung …………….., [18.3]. TN nghề ……………, [18.4]. Khác...............

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ...........................................

[20]. Phương thức đóng: .................................................................................................

III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ...................................................................

[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: .................................................................

[23]. Phương thức đóng: .................................................................................................

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. …….., ngày … tháng … năm … Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT Số: ……. tháng ….. năm ……..

Mẫu số: D03-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)

Tỷ lệ NSNN hỗ trợ:

Đối tượng tham gia:

STT	Họ và tên	Số định danh	Mức tiền làm căn cứ đóng	Giảm mức đóng (%)	Thời hạn sử dụng thẻ BHYT, từ ngày	Số tiền đóng	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6
I	Tăng   Cộng tăng
II	Giảm   Cộng giảm
III	Điều chỉnh   Cộng

 

NGƯỜI LẬP BIỂU

Ngày ….. tháng …. năm 20…. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

Tên đơn vị: ………………………………………

Số định danh: ……………………………………

Địa chỉ: …………………………………………..