ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH HÒA BÌNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hòa Bình, ngày 25 tháng 12 năm 2014

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ KH&CN;
- TT Tỉnh ủy;
- TT HĐND tỉnh;
- Đoàn Đại biểu QH tỉnh;
- Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh;
- Cục Kiểm tra văn bản QPPL-Bộ Tư pháp;
- Chánh, Phó VP/UBND tỉnh;
- Trung tâm Tin học-Công báo;
- Lưu: VT, NNTN (BD60).

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH




Nguyễn Văn Quang

TÊN TỔ CHỨC
ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….........,ngày … tháng … năm 20…
THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC
ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ KH&CN
(Họ tên, chữ ký và đóng dấu)

1

Tên đề tài

1a

Mã số (được cấp khi Hồ sơ trúng tuyển)

2

Thời gian thực hiện:………… tháng
(Từ tháng   /20.. đến tháng      /20...)

3

Cấp quản lý

Bộ

□

Tỉnh

□

Cơ sở

□

4

Tổng kinh phí thực hiện:……………………………………… triệu đồng, trong đó:

Nguồn

Kinh phí (triệu đồng)

- Từ Ngân sách sự nghiệp KH

- Từ nguồn tự có của tổ chức

- Từ nguồn khác

5

Phương thức khoán chi:

□ Khoán đến sản phẩm cuối cùng

□ Khoán từng phần, trong đó:

- Kinh phí khoán:………triệu đồng

- Kinh phí không khoán:..triệu đồng

6

□ Thuộc Chương trình (Ghi rõ tên chương trình, nếu có), Mã số:

□ Thuộc dự án KH&CN

□ Độc lập

□ Khác*

7

Lĩnh vực khoa học

□ Tự nhiên;

□ Nông, lâm, ngư nghiệp;

□ Kỹ thuật và công nghệ;

□ Y dược.

8

Chủ nhiệm đề tài

Họ và tên:………………………………………………………………………...

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….Giới tính: Nam  / Nữ: 

Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn:………………………………………

Chức danh khoa học:……………………….Chức vụ………………………...

Điện thoại:

Tổ chức:……………………Nhà riêng:……………Mobile:

Fax:…………………………….. Email:…………………………………………

Tên tổ chức đang công tác:…………………………………………………….

Địa chỉ tổ chức:…………………………………………………………………..

Địa chỉ nhà riêng:…………………………………………………………………

9

Thư ký đề tài

Họ và tên:………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh:………………………..Giới tính: Nam  / Nữ: 

Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn:………………………………………..

Chức danh khoa học:……………………….Chức vụ………………………...

Điện thoại: Tổ chức:…………………… Nhà riêng:……………Mobile:………

Fax:……………………………………………. E-mail:………………………….

Tên tổ chức đang công tác:…………………………………………………….

Địa chỉ tổ chức:…………………………………………………………………..

Địa chỉ nhà riêng:…………………………………………………………………

10

Tổ chức chủ trì đề tài

Tên tổ chức chủ trì đề tài:……………………………………………………….

Điện thoại:…………………………………………………….Fax ……………..

Website:……………………………………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………

Họ và tên thủ trưởng tổ chức:………………………………………………………

Số tài khoản:…………………………………………………………………………

Kho bạc nhà nước/Ngân hàng: ……………………………………………………..

Tên cơ quan chủ quản đề tài: ……………………………………………………….

11

Các tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài (nếu có):

1. Tổ chức 1: ……………………………………………………………………………

Tên cơ quan chủ quản …………………………………………………………………

Điện thoại: …………………………………..Fax: …………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: …………………………………………………………

Số tài khoản: ……………………………………………………………………………

Ngân hàng:………………………………………………………………………………

2. Tổ chức 2: ……………………………………………………………………………

Tên cơ quan chủ quản …………………………………………………………………

Điện thoại: …………………………………..Fax: …………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: ……………………………………………………….

Số tài khoản: ………………………………………………………………………….

Ngân hàng:…………………………………………………………………………….

12

Các cán bộ thực hiện đề tài

(Ghi những người có đóng góp khoa học và chủ trì thực hiện những nội dung chính thuộc tổ chức và tổ chức phối hợp tham gia thực hiện đề tài, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm đề tài. Những thành viên tham gia khác lập danh sách theo mẫu này và gửi kèm theo hồ sơ đăng ký)

TT

Họ và tên, học hàm học vị

Tổ chức công tác

Nội dung, công việc chính tham gia

Thời gian làm việc cho đề tài (Số tháng quy đổi 2)

1

2

...

13

Mục tiêu của đề tài (Bám sát và cụ thể hóa định hướng mục tiêu theo đặt hàng

…………………………………………………………………………………………………….

14

Tình trạng đề tài

 Mới

 Kế tiếp hướng nghiên cứu của chính nhóm tác giả

 Kế tiếp nghiên cứu của người khác

15

Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải về mục tiêu và những nội dung nghiên cứu của đề tài

15.1. Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài

Ngoài nước (Phân tích đánh giá được những công trình nghiên cứu có liên quan và những kết quả nghiên cứu mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu của đề tài; nêu được những bước tiến và trình độ KH&CN của những kết quả nghiên cứu đó)

Trong nước (Phân tích, đánh giá tình hình nghiên cứu trong nước thuộc lĩnh vực nghiên cứu của đề tài, đặc biệt phải nêu cụ thể được những kết quả KH&CN liên quan đến đề tài mà các cán bộ tham gia đề tài đã thực hiện. Nếu có các đề tài cùng bản chất đã và đang được thực hiện ở cấp khác, nơi khác thì phải giải trình rõ các nội dung kỹ thuật liên quan đến đề tài này; Nếu phát hiện có đề tài đang tiến hành mà đề tài này có thể phối hợp nghiên cứu được thì cần ghi rõ Tên đề tài, Tên Chủ nhiệm đề tài và cơ quan chủ trì đề tài đo)

15.2. Luận giải về việc đặt ra mục tiêu và những nội dung cần nghiên cứu của đề tài

(Trên cơ sở đánh giá tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước, phân tích những công trình nghiên cứu có liên quan, những kết quả mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu đề tài, đánh giá những khác biệt về trình độ KH&CN trong nước và thế giới, những vấn đề đã được giải quyết, cần nêu rõ những vấn đề còn tồn tại, chỉ ra những hạn chế cụ thể, từ đó nêu được hướng giải quyết mới - luận giải và cụ thể hóa mục tiêu đặt ra của đề tài và những nội dung cần thực hiện trong đề tài để đạt được mục tiêu)

16

Liệt kê danh mục các công trình nghiên cứu, tài liệu có liên quan đến đề tài đã trích dẫn khi đánh giá tổng quan

Tên công trình, tác giả, nơi và năm công bố, chỉ nêu những danh mục đã được trích dẫn để luận giải cho sự cần thiết nghiên cứu đề tài).

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

17

Nội dung nghiên cứu khoa học và triển khai thực nghiệm của đề tài và phương án thực hiện

(Liệt kê và mô tả chi tiết những nội dung nghiên cứu và triển khai thực nghiệm phù hợp cần thực hiện để giải quyết vấn đề đặt ra kèm theo các nhu cầu về nhân lực, tài chính và nguyên vật liệu trong đó chỉ rõ những nội dung mới, những nội dung kế thừa kết quả nghiên cứu của các đề tài trước đó; dự kiến những nội dung có tính rủi ro và giải pháp khắc phục - nếu có).

Nội dung 1:

Nội dung 2:

Nội dung 3:

……

18

Cách tiếp cận, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng

Luận cứ rõ cách tiếp cận vấn đề nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sẽ sử dụng gắn với từng nội dung chính của đề tài; so sánh với các phương pháp giải quyết tương tự khác và phân tích để làm rõ được tính mới, tính độc đáo, tính sáng tạo của đề tài)

Cách tiếp cận:

Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng:

Tính mới, tính độc đáo, tính sáng tạo:

19

Phương án phối hợp với các tổ chức nghiên cứu và cơ sở sản xuất trong nước

Trình bày rõ phương án phối hợp: tên các tổ chức phối hợp chính tham gia thực hiện đề tài và nội dung công việc tham gia trong đề tài, kể cả các cơ sở sản xuất hoặc những người sử dụng kết quả nghiên cứu; khả năng đóng góp về nhân lực, tài chính, cơ sở hạ tầng-nếu có).

20

Phương án hợp tác quốc tế (nếu có)

Trình bày rõ phương án phối hợp: tên đối tác nước ngoài; nội dung đã hợp tác- đối với đối tác đã có hợp tác từ trước; nội dung cần hợp tác trong khuôn khổ đề tài; hình thức thực hiện. Phân tích rõ lý do cần hợp tác và dự kiến kết quả hợp tác, tác động của hợp tác, tác động của hợp tác đối với kết quả của đề tài)

21

Tiến độ thực hiện

Các nội dung, công việc chủ yếu cần được thực hiện; các mốc đánh giá chủ yếu

Kết quả phải đạt

Thời gian

(bắt đầu, kết thúc)

Cá nhân, tổ chức thực hiện*

Dự kiến kinh phí

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1

Nội dung 1

- Công việc 1

2

Nội dung 2

- Công việc 1

22

Sản phẩm KH&CN chính của đề tài và yêu cầu chất lượng cần đạt (Liệt kê theo dạng sản phẩm)

Dạng I: Mẫu (model, maket); Sản phẩm (là hàng hóa, có thể được tiêu thụ trên thị trường); Vật liệu; Thiết bị, máy móc; Dây chuyền công nghệ; Giống cây trồng; Giống vật nuôi và các loại khác;

Số TT

Tên sản phẩm cụ thể và chỉ tiêu chất lượng chủ yếu của sản phẩm

Đơn vị đo

Mức chất lượng

Dự kiến số lượng/quy mô sản phẩm tạo ra

Cần đạt

Mẫu tương tự

(theo các tiêu chuẩn mới nhất)

Trong nước

Thế giới

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

22.1 Mức chất lượng các sản phẩm (Dạng I) so với các sản phẩm tương tự trong nước và nước ngoài (Làm rõ cơ sở khoa học và thực tiễn để xác định các chỉ tiêu về chất lượng cần đạt của các sản phẩm của đề tài)

Dạng II: Nguyên lý ứng dụng; Phương pháp; Tiêu chuẩn; Quy phạm; Phần mềm máy tính; Bản vẽ thiết kế; Quy trình công nghệ; Sơ đồ, bản đồ; số liệu, Cơ sở dữ liệu; Báo cáo phân tích; Tài liệu dự báo (phương pháp, quy trình, mô hình,...);, Đề án, quy hoạch; Luận chứng kinh tế-kỹ thuật, Báo cáo nghiên cứu khả thi và các sản phẩm khác.

TT

Tên sản phẩm

Yêu cầu khoa học cần đạt

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

Dạng III: Bài báo; Sách chuyên khảo; và các sản phẩm khác

Số TT

Tên sản phẩm

Yêu cầu khoa học cần đạt

Dự kiến nơi công bố
(Tạp chí, Nhà xuất bản)

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

22.2 Trình độ khoa học của sản phẩm (Dạng II và III) so với các sản phẩm tương tự hiện có (Làm rõ cơ sở khoa học và thực tiễn để xác định các yêu cầu khoa học cần đạt của các sản phẩm của đề tài

22.3. Kết quả tham gia đào tạo sau đại học

TT

Cấp đào tạo

Số lượng

Chuyên ngành đào tạo

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Thạc sỹ

Tiến sỹ

22.4. Sản phẩm dự kiến đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp, quyền đối với giống cây trồng:

23

Khả năng ứng dụng và phương thức chuyển giao kết quả nghiên cứu

23.1. Khả năng về thị trường (Nhu cầu thị trường trong và ngoài nước, nêu tên và nhu cầu khách hàng cụ thể nếu có; điều kiện cần thiết để có thể đưa sản phẩm ra thị trường?)

23.2. Khả năng về ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào sản xuất kinh doanh (Khả năng cạnh tranh về giá thành và chất lượng sản phẩm)

23.3. Khả năng liên doanh liên kết các doanh nghiệp trong quá trình nghiên cứu

23.4. Mô tả phương thức chuyển giao

(Chuyển giao công nghệ trọn gói, chuyển giao công nghệ có đào tạo, chuyển giao theo hình thức trả dần theo tỷ lệ % của doanh thu; liên kết với doanh nghiệp để sản xuất hoặc góp góp vốn với đơn vị phối hợp nghiên cứu hoặc với cơ sở sẽ áp dụng kết quả nghiên cứu theo tỷ lệ đã thỏa thuận để cùng triển khai sản xuất; tự thành lập doanh nghiệp trên cơ sở kết quả nghiên cứu tạo ra ...)

24

Phạm vi và địa chỉ (dự kiến) ứng dụng các kết quả của đề tài

25

Tác động và lợi ích mang lại của kết quả nghiên cứu

25.1. Đối với lĩnh vực KH&CN có liên quan (Nêu những dự kiến đóng góp vào các lĩnh vực khoa học công nghệ ở tỉnh và quốc gia)

25.2. Đối với tổ chức chủ trì và các cơ sở ứng dụng kết quả nghiên cứu

25.3. Đối với kinh tế - xã hội và môi trường

(Nêu những tác động dự kiến của kết quả nghiên cứu đối với sự phát triển kinh tế - xã hội và môi trường)

26

Kinh phí thực hiện đề tài phân theo các khoản chi

Nguồn kinh phí

Tổng số

Trong đó

Trả công lao động

(khoa học, phổ thông)

Nguyên, vật liệu, năng lượng

Thiết bị, máy móc

Xây dựng, sửa chữa nhỏ

Chi khác

1

2

3

4

5

6

7

8

Tổng kinh phí

Trong đó:

Ngân sách SNKH:

- Năm thứ nhất*:

- Năm thứ hai*:

- Năm thứ ba*:

Nguồn tự có của cơ quan

Nguồn khác (vốn huy động,...)

Chủ nhiệm đề tài
(Họ tên và chữ ký)

.........,ngày … tháng … năm 20…
Tổ chức chủ trì đề tài
(Họ và tên, chữ ký, đóng dấu)

Sở Khoa học và Công nghệ 3
(Họ và tên, chữ ký, đóng dấu)

Thủ trưởng Cơ quan chủ quản đề tài⁴
(Họ và tên, chữ ký, đóng dấu)

STT

Nội dung

Đơn vị tính

Số lượng

Đơn giá

Thành tiền

Ghi chú

Tổng số

Năm 20..

Năm 20..

A

Nội dung chi giao khoán

Khoản I: Công lao động (Khoa học và phổ thông)

Khoản II: Nguyên vật liệu năng lượng

Khoản III: Chi khác

B

Nội dung chi không giao khoán

Tổng cộng (A+B)

1

Tên đề tài:

1a. Mã số của đề tài: (được cấp khi hồ sơ trúng tuyển)

2

Loại đề tài:

-  Thuộc Chương trình (Ghi rõ tên chương trình), Mã số:

-  Độc lập

-  Khác

3

Thời gian thực hiện: …………………………………….tháng

(từ tháng      /năm 20... đến tháng      /năm 20...)

4

Kinh phí thực hiện:

Tổng kinh phí:                      (triệu đồng), trong đó:

- Từ ngân sách sự nghiệp khoa học: ...

- Từ nguồn tự có của tổ chức

- Từ nguồn khác:...

5

Phương thức khoán chi:

-  Khoán đến sản phẩm cuối cùng

-  Khoán từng phần, trong đó:

- Kinh phí khoán:……………..triệu đồng

- Kinh phí không khoán:......... triệu đồng

6

Chủ nhiệm đề tài:

Họ và tên:………………………………………………………………………...

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….Giới tính: Nam / Nữ:

Học hàm, học vị:………………………………………………………………

Chức danh khoa học:………………………………………………….Chức vụ:

Điện thoại của tổ chức: ……………………Nhà riêng:…………………..Mobile:

Fax:……………………………………… Email:………………………………

Tên tổ chức đang công tác:…………………………………………………….

Địa chỉ tổ chức:…………………………………………………………………..

Địa chỉ nhà riêng:…………………………………………………………………

7

Thư ký đề tài:

Họ và tên:………………………………………………………………………...

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….Giới tính: Nam/ Nữ:…….

Học hàm, học vị:……………………………………………………………………

Chức danh khoa học:……………………….………………………... Chức vụ

Điện thoại của tổ chức:…………………… Nhà riêng: ……………Mobi:

Fax:……………………………………… Email:………………………………

Tên tổ chức đang công tác:…………………………………………………….

Địa chỉ tổ chức:…………………………………………………………………..

Địa chỉ nhà riêng:…………………………………………………………………

8

Tổ chức chủ trì đề tài 2:

Tên tổ chức chủ trì đề tài:……………………………………………………….

Điện thoại:…………………………………………………….Fax ……………..

E-mail: …………………………………………………………………………….

Website: ………………………………………………………………………….

Họ và tên thủ trưởng tổ chức:…………………………………………………….

Số tài khoản:………………………………………………………………………

Ngân hàng: …………………………………………………………………………..

Cơ quan chủ quản đề tài: ……………………………………………………………

9

Các tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài: (nếu có)

1. Tổ chức 1: ……………………………………………………………………………

Cơ quan chủ quản ……………………………………………………………………..

Điện thoại: …………………………………..Fax: …………………………………….

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: ……………………………………………………….

Số tài khoản: ………………………………………………………………………….

Ngân hàng:……………………………………………………………………………..

2. Tổ chức 2: ……………………………………………………………………………

Cơ quan chủ quản …………………………………………………………………….

Điện thoại: …………………………………..Fax: …………………………………….

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: ……………………………………………………….

Số tài khoản: ………………………………………………………………………….

Ngân hàng:…………………………………………………………………………….

10

Các cán bộ thực hiện đề tài:

(Ghi những người có đóng góp khoa học và chủ trì thực hiện những nội dung chính thuộc tổ chức chủ trì và tổ chức phối hợp tham gia thực hiện đề tài, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm đề tài. Những thành viên tham gia khác lập danh sách theo mẫu và gửi kèm theo hồ sơ đăng ký)

Họ và tên, học hàm học vị

Tổ chức công tác

Nội dung công việc tham gia

Thời gian làm việc cho đề tài
(Số tháng quy đổi³)

1

2

…

11

Mục tiêu của đề tài: (phát triển và cụ thể hóa định hướng mục tiêu theo đặt hàng)

……………………………………………………………………………………………………….

12

Tình trạng đề tài:

 Mới

 Kế tiếp hướng nghiên cứu của chính nhóm tác giả

 Kế tiếp nghiên cứu của người khác

13

Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải về mục tiêu và những nội dung nghiên cứu của đề tài:

13.1. Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài

(Mô tả, phân tích, đánh giá đầy đủ, rõ ràng mức độ thành công, hạn chế của các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan và những kết quả nghiên cứu mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu của đề tài)

14

Liệt kê danh mục các công trình nghiên cứu, tài liệu trong nước và ngoài nước có liên quan đến đề tài đã trích dẫn khi đánh giá tổng quan:

(tên công trình, tác giả, nơi và năm công bố, chỉ nêu những danh mục đã được trích dẫn)

15

Nội dung nghiên cứu của đề tài

(Xác định các nội dung nghiên cứu rõ ràng, có tính hệ thống, logíc, phù hợp cần thực hiện để đạt mục tiêu đề ra; ghi rõ các chuyên đề nghiên cứu cần thực hiện trong từng nội dung)

Nội dung 1:

Nội dung 2:

Nội dung 3:

……….

16

Các hoạt động phục vụ nội dung nghiên cứu của đề tài:

(giải trình các hoạt động cần thiết dưới đây phục vụ cho nội dung nghiên cứu của đề tài)

- Sưu tầm/dịch tài liệu phục vụ nghiên cứu (các tài liệu chính)

- Hội thảo/tọa đàm khoa học (số lượng, chủ đề, mục đích, yêu cầu)

- Khảo sát/điều tra thực tế trong nước (quy mô, địa bàn, mục đích/yêu cầu, nội dung, phương pháp)

- Khảo sát nước ngoài (quy mô, mục đích/yêu cầu, đối tác, nội dung)

- …………………

17

Cách tiếp cận, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng:

(Luận cứ rõ cách tiếp cận vấn đề nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật dự kiến sử dụng gắn với từng nội dung chính của đề tài; so sánh với các phương pháp giải quyết tương tự khác và phân tích để làm rõ được tính ưu việt của phương pháp sử dụng)

Cách tiếp cận:………………………………………………………………………………

Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng:…………………………………………

18

Phương án phối hợp với các tổ chức nghiên cứu trong nước:

[Trình bày rõ phương án phối hợp: tên các tổ chức phối hợp chính tham gia thực hiện đề tài (kể cả tổ chức sử dụng kết quả nghiên cứu) và nội dung công việc tham gia trong đề tài; khả năng đóng góp về nhân lực, tài chính - nếu có]

19

Phương án hợp tác quốc tế: (nếu có)

(Trình bày rõ phương án phối hợp: tên đối tác nước ngoài nội dung đã hợp tác-đối với đối tác đã có hợp tác từ trước; nội dung cần hợp tác trong khuôn khổ đề tài; hình thức thực hiện. Phân tích rõ lý do cần hợp tác và dự kiến kết quả hợp tác, tác động của hợp tác đối với kết quả của đề tài

20

Kế hoạch thực hiện:

Các nội dung, công việc chủ yếu cần được thực hiện; các mốc đánh giá chủ yếu

Kết quả phải đạt

Thời gian

(bắt đầu, kết thúc)

Cá nhân, tổ chức thực hiện*

Dự kiến kinh phí

1

Nội dung 1

- Công việc 1

- Công việc 2

…………

2

Nội dung 2

- Công việc 1

- Công việc 2

…………

21

Sản phẩm chính của Đề tài và yêu cầu chất lượng cần đạt: (liệt kê theo dạng sản phẩm

21.1. Dạng I: Báo cáo khoa học (báo cáo chuyên đề, báo cáo tổng hợp kết quả nghiên cứu, báo cáo kiến nghị); kết quả dự báo; mô hình; quy trình; phương pháp nghiên cứu mới; sơ đồ, bản đồ; số liệu, cơ sở dữ liệu và các sản phẩm khác.

TT

Tên sản phẩm
(ghi rõ tên từng sản phẩm )

Yêu cầu khoa học cần đạt

Ghi chú

21.2 Dạng II: Bài báo; Sách chuyên khảo; và các sản phẩm khác

TT

Tên sản phẩm
(ghi rõ tên từng sản phẩm)

Yêu cầu khoa học cần đạt

Dự kiến nơi công bố
(Tạp chí, Nhà xuất bản

Ghi chú

22

Lợi ích của đề tài và phương thức chuyển giao kết quả nghiên cứu:

22.1. Lợi ích của đề tài

a) Tác động đến xã hội (đóng góp cho việc xây dựng chủ trương, chính sách, pháp luật hoặc có các tác động làm chuyển biến nhận thức của xã hội) và tác động đối với ngành, lĩnh vực khoa học (đóng góp mới, mở ra hướng nghiên cứu mới thông qua các công trình công bố ở trong và ngoài nước)

………………………………………………………………………………………

b) Nâng cao năng lực nghiên cứu của tổ chức, cá nhân thông qua tham gia thực hiện đề tài, đào tạo trên đại học (số người được đào tạo thạc sỹ - tiến sỹ, chuyên ngành đào tạo)

………………………………………………………………………………………

22.2. Phương thức chuyển giao kết quả nghiên cứu:

(Nêu rõ tên kết quả nghiên cứu; cơ quan/tổ chức ứng dụng; luận giải nhu cầu của cơ quan/ tổ chức ứng dụng; tính khả thi của phương thức chuyển giao kết quả nghiên cứu)

………………………………………………………………………………………

23

Kinh phí thực hiện đề tài phân theo các khoản chi:

Nguồn kinh phí

Tổng số

Trong đó

Trả công lao động

(khoa học, phổ thông)

Nguyên, vật liệu, năng lượng

Thiết bị, máy móc

Xây dựng, sửa chữa nhỏ

Chi khác

1

Tổng kinh phí

Trong đó:

Ngân sách SNKH:

Năm thứ nhất*:

Năm thứ hai*:

……………

2

Nguồn khác
(vốn huy động,...)

Chủ nhiệm đề tài
(Họ tên và chữ ký)

Tổ chức chủ trì đề tài
(Họ tên, chữ ký và đóng dấu)

Sở Khoa học và Công nghệ 4
(Họ tên, chữ ký và đóng dấu)

Thủ trưởng
Cơ quan chủ quản đề tài⁵
(Họ tên, chữ ký và đóng dấu)

STT

Nội dung

Đơn vị tính

Số lượng

Đơn giá

Thành tiền

Ghi chú

Tổng số

Năm 20..

Năm 20..

A

Nội dung chi giao khoán

Khoản I: Công lao động (Khoa học và phổ thông)

Khoản II: Nguyên vật liệu năng lượng

Khoản III: Chi khác

B

Nội dung chi không giao khoán

Tổng cộng (A+B)

1

Tên Dự Án

1a

Mã số (được cấp khi Hồ sơ trúng tuyển):

2

Thời gian thực hiện: …………… tháng

3

Cấp quản lý

(Từ tháng ……/20.... đến tháng /20....)

Quốc gia 

Cơ sở 

Bộ 

Tỉnh 

4

 Thuộc Chương trình (ghi rõ tên chương trình, nếu có)

 Thuộc dự án KH&CN

 Dự án độc lập

5

Tổng vốn thực hiện dự án: ……………………….triệu đồng, trong đó:

Nguồn

Kinh phí (triệu đồng)

- Từ Ngân sách sự nghiệp khoa học

- Vốn tự có của tổ chức chủ trì

- Khác (liên doanh...)

6

Phương thức khoán chi:

 Khoán đến sản phẩm cuối cùng

 Khoán từng phần, trong đó:

- Kinh phí khoán: …………….triệu đồng

- Kinh phí không khoán: ........triệu đồng

7

Chủ nhiệm dự án

Họ và tên:………………………………………………………………………...

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….Giới tính: Nam  / Nữ: 

Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn:………………………………………

Chức danh khoa học:…………………………………Chức vụ: ………………

Điện thoại: Tổ chức: ……………Nhà riêng:…………………Mobile: …………

Tên tổ chức đang công tác:…………………………………………………….

Địa chỉ tổ chức:…………………………………………………………………..

Địa chỉ nhà riêng:…………………………………………………………………

8

Thư ký dự án

Họ và tên:………………………………………………………………………...

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….Giới tính: Nam  / Nữ: 

Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn:………………………………………

Chức danh khoa học:……………………………………………………………

Chức vụ………………………......................................................................

Điện thoại: Tổ chức:…………… Nhà riêng: ……………Mobile: ……………

Fax:………………………………….. Email:……………………………………

Tên tổ chức đang công tác:…………………………………………………….

Địa chỉ tổ chức:…………………………………………………………………..

Địa chỉ nhà riêng:…………………………………………………………………

9

Tổ chức chủ trì thực hiện dự án

Tên tổ chức chủ trì dự án:……………………………………………………….

Điện thoại:…………………………………………………….Fax ……………..

E-mail: ……………………………………………………………………………..

Website: …………………………………………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………

Họ và tên thủ trưởng tổ chức:……………………………………………………….

Số tài khoản:…………………………………………………………………………

Kho bạc Nhà nước/Ngân hàng:…………………………………………………….

Tên cơ quan chủ quản đề tài: ………………………………………………………

10

Tổ chức tham gia chính

10.1. Tổ chức chịu trách nhiệm về công nghệ

Tên cơ quan chịu trách nhiệm về công nghệ:……………………………………

Điện thoại: …………………………………..Fax: ………………………………….

Email:………………………………………… Website:…………………………….

Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: …………………………………………………….

Người chịu trách nhiệm chính về công nghệ của dự án: ……………………….

10.2 Tổ chức khác:

Tên tổ chức …………………………………………………………………………..

Điện thoại: …………………………………..Fax: ………………………………….

E-mail: ………………………………………… Website:

Địa chỉ: ……………………………………………………………………..……….

Họ và tên thủ trưởng tổ chức :…………………………………………………….

11

Cán bộ thực hiện dự án

(Ghi những người dự kiến đóng góp khoa học chính thuộc tổ chức chủ trì và tổ chức phối hợp tham gia thực hiện dự án, không quá 10 người kể cả Chủ nhiệm dự án - mỗi người có tên trong danh sách này cần khai báo lý lịch khoa học theo Biểu B1-4-LLCN. Những thành viên tham gia khác lập danh sách theo mẫu này và gửi kèm theo hồ sơ khi đăng ký

TT

Họ và tên

Tổ chức công tác

Nội dung công việc tham gia

Thời gian làm việc cho dự án
(Số tháng quy đổi 2)

1

…

12

Xuất xứ

[Ghi rõ xuất xứ của dự án từ một trong các nguồn sau:

- Từ kết quả của đề tài nghiên cứu khoa học và phát triển công nghệ (R&D) đã được Hội đồng khoa học và công nghệ các cấp đánh giá, nghiệm thu và kiến nghị (tên đề tài, thuộc Chương trình khoa học và công nghệ cấp tỉnh (nếu có), mã số, ngày tháng năm đánh giá nghiệm thu; kèm Biên bản đánh giá nghiệm thu/ Quyết định công nhận kết quả đánh giá nghiệm thu của cấp có thẩm quyền);

- Từ sáng chế, giải pháp hữu ích, sản phẩm khoa học được giải thưởng khoa học và công nghệ (tên văn bằng, chứng chỉ, ngày cấp);

- Kết quả khoa học công nghệ từ nước ngoài (hợp đồng chuyển giao công nghệ; tên văn bằng, chứng chỉ, ngày cấp nếu có; nguồn gốc, xuất xứ, hồ sơ liên quan);

- Sản phẩm khoa học và công nghệ khác.]

13

13 Luận cứ về sự cần thiết, tính khả thi và hiệu quả của dự án

13.1. Làm rõ về công nghệ lựa chọn của dự án (Tính mới, ưu việt, tiên tiến của công nghệ; trình độ công nghệ hiện có, khả năng triển khai công nghệ trong nước, tính phù hợp của công nghệ đối với phương án sản xuất và yêu cầu của thị trường,...).

…………………………………………………………………………………

13.2. Lợi ích kinh tế, khả năng thị trường và cạnh tranh của sản phẩm dự án (Hiệu quả kinh tế mang lại khi áp dụng kết quả của dự án: khả năng mở rộng thị trường: nêu rõ các yếu tố chủ yếu làm tăng khả năng cạnh tranh về chất lượng, giá thành của sản phẩm dự án so với các sản phẩm cùng loại, chẳng hạn: sử dụng nguồn nguyên liệu trong tỉnh, giá nhân công rẻ, phí vận chuyển thấp, tính ưu việt của công nghệ…).

………………………………………………………………………………………

13.3. Tác động của kết quả dự án đến kinh tế-xã hội, an ninh, quốc phòng (Tác động của sản phẩm dự án đến phát triển KT-XH, môi trường, khả năng tạo thêm việc làm, ngành nghề mới, ảnh hưởng đến sức khỏe con người, đảm bảo an ninh, quốc phòng...).

………………………………………………………………………………………

13.4 Năng lực thực hiện dự án (Mức độ cam kết và năng lực thực hiện của các tổ chức tham gia chính trong dự án: năng lực khoa học, công nghệ của người thực hiện và cơ sở vật chất-kỹ thuật, các cam kết bằng hợp đồng về mức đóng góp vốn, sử dụng cơ sở vật chất kỹ thuật, lao động, bao tiêu sản phẩm, phân chia lợi ích về khai thác quyền sở hữu trí tuệ, chia sẻ rủi ro).

……………………………………………………………………………………...

13.5. Khả năng ứng dụng, chuyển giao, nhân rộng kết quả của dự án (Nêu rõ phương án về tổ chức sản xuất; nhân rộng, chuyển giao công nghệ; thành lập doanh nghiệp mới để sản xuất - kinh doanh,...).

14

Mục tiêu

14.1. Mục tiêu của dự án sản xuất3 hoặc chuyển giao công nghệ đặt ra (Chất lượng sản phẩm; quy mô sản xuất);

………………………………………………………………………………………………..

14.2 Mục tiêu của dự án sản xuất thử nghiệm (Trình độ công nghệ, quy mô sản phẩm)

………………………………………………………………………………………………..

15

Nội dung

15.1. Mô tả công nghệ, sơ đồ hoặc quy trình công nghệ (là xuất xứ của dự án) để triển khai trong dự án

………………………………………………………………………………………………..

15.2 Phân tích những vấn đề mà dự án cần giải quyết về công nghệ (Hiện trạng của công nghệ và việc hoàn thiện, thử nghiệm tạo ra công nghệ mới; nắm vững, làm chủ quy trình công nghệ và các thông số kỹ thuật; ổn định chất lượng sản phẩm, chủng loại sản phẩm; nâng cao khối lượng sản phẩm cần sản xuất thử nghiệm để khẳng định công nghệ và quy mô của dự án sản xuất thử nghiệm);

………………………………………………………………………………………………..

15.3. Liệt kê và mô tả nội dung, các bước công việc cần thực hiện để giải quyết những vấn đề đặt ra, kể cả đào tạo bồi dưỡng đội ngũ cán bộ, công nhân kỹ thuật đáp ứng cho việc thực hiện dự án sản xuất thử nghiệm.

………………………………………………………………………………………………..

16

Phương án triển khai

16.1. Phương án tổ chức sản xuất thử nghiệm:

a) Phương thức tổ chức thực hiện:

(- Đối với đơn vị chủ trì là doanh nghiệp: cần làm rõ năng lực triển khai thực nghiệm và hoàn thiện công nghệ theo mục tiêu trong dự án; phương án liên doanh, phối hợp với các tổ chức KH&CN trong việc phát triển, hoàn thiện công nghệ;

- Đối với đơn vị chủ trì là tổ chức khoa học và công nghệ: cần làm rõ năng lực triển khai thực nghiệm và hoàn thiện công nghệ theo mục tiêu trong dự án; việc liên doanh với doanh nghiệp để tổ chức sản xuất thử nghiệm (kế hoạch/phương án của doanh nghiệp về bố trí địa điểm, điều kiện cơ sở vật chất, đóng góp về vốn, về nhân lực, về khả năng tiêu thụ sản phẩm của dự án phục vụ sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp, phương thức phân chia lợi nhuận;...)

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

b) Mô tả, phân tích và đánh giá các điều kiện triển khai dự án:

- Địa điểm thực hiện dự án (nêu địa chỉ cụ thể, nêu thuận lợi và hạn chế về cơ sở hạ tầng như giao thông, liên lạc, điện nước.... của địa bàn triển khai dự án); nhà xưởng, mặt bằng hiện có (m²), dự kiến cải tạo, mở rộng,……………….;

- Trang thiết bị chủ yếu đảm bảo cho triển khai dự án sản xuất thử nghiệm (làm rõ những trang thiết bị đã có, bao gồm cả liên doanh với các đơn vị tham gia, trang thiết bị cần thuê, mua hoặc tự thiết kế chế tạo; khả năng cung ứng trang thiết bị của thị trường cho dự án; ……….);

- Nguyên vật liệu (khả năng cung ứng nguyên vật liệu chủ yếu cho quá trình sản xuất thử nghiệm, làm rõ những nguyên vật liệu cần nhập của nước ngoài; ……………..);

- Nhân lực cần cho triển khai dự án: số cán bộ khoa học công nghệ và công nhân lành nghề tham gia thực hiện dự án; kế hoạch tổ chức nhân lực tham gia dự án; nhu cầu đào tạo phục vụ dự án (số lượng cán bộ, kỹ thuật viên, công nhân).

- Môi trường (đánh giá tác động môi trường do việc triển khai dự án và giải pháp khắc phục);

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

16.2. Phương án tài chính (Phân tích và tính toán tài chính của quá trình thực hiện dự án) trên cơ sở:

- Tổng vốn đầu tư để triển khai dự án, trong đó nêu rõ vốn cố định, vốn lưu động cho một khối lượng sản phẩm cần thiết trong một chu kỳ sản xuất thử nghiệm để có thể tiêu thụ và tái sản xuất cho đợt sản xuất thử nghiệm tiếp theo (trong trường hợp cần thiết);

- Phương án huy động và sử dụng các nguồn vốn ngoài ngân sách nhà nước tham gia dự án (kèm theo các văn bản pháp lý minh chứng cho việc huy động các nguồn vốn: báo cáo tài chính của doanh nghiệp trong 2-3 năm gần nhất; cam kết cho vay vốn hoặc bảo lãnh vay vốn của ngân hàng; cam kết pháp lý về việc đóng góp vốn của các tổ chức tham gia dự án,...);

- Phương án sử dụng nguồn vốn hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước (các nội dung chi bằng nguồn vốn này).

- Tính toán, phân tích giá thành sản phẩm của dự án (theo từng loại sản phẩm của dự án nếu có); thời gian thu hồi vốn.

Các số liệu cụ thể của phương án tài chính được trình bày tại các bảng 1 đến bảng 5)

………………………………………………………………………………………………..

16.3. Dự báo nhu cầu thị trường và phương án kinh doanh sản phẩm của dự án

(Giải trình và làm rõ thêm các bảng tính toán và phụ lục kèm theo bảng 3-5, phụ lục 9);

- Dự báo nhu cầu thị trường (dự báo nhu cầu chung và thống kê danh mục các đơn đặt hàng hoặc hợp đồng mua sản phẩm dự án);

- Phương án tiếp thị sản phẩm của dự án (tuyên truyền, quảng cáo, xây dựng trang web, tham gia hội chợ triển lãm, trình diễn công nghệ, tờ rơi,...);

- Phân tích giá thành, giá bán dự kiến của sản phẩm trong thời gian sản xuất thử nghiệm; giá bán khi ổn định sản xuất (so sánh với giá sản phẩm nhập khẩu, giá thị trường trong nước hiện tại; dự báo xu thế giá sản phẩm cho những năm tới); các phương thức hỗ trợ tiêu thụ sản phẩm dự án;

- Phương án tổ chức mạng lưới phân phối sản phẩm khi phát triển sản xuất quy mô công nghiệp.

………………………………………………………………………………………………..

17

Sản phẩm của Dự án

[Phân tích, làm rõ các thông số và so sánh với các sản phẩm cùng loại trong nước và của nước ngoài: (i)Dây chuyền công nghệ, các thiết bị, quy trình công nghệ đã được ổn định (quy mô, các thông số và tiêu chuẩn kỹ thuật); (ii)Sản phẩm đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp, quyền đối với giống cây trồng; (iii) Ấn phẩm; (iv) Đào tạo cán bộ; (v) Sản phẩm sản xuất thử nghiệm (chủng loại, khối lượng, tiêu chuẩn chất lượng)].

………………………………………………………………………………………………..

18

Phương án phát triển của dự án sau khi kết thúc

18.1.Phương thức triển khai [Mô tả rõ phương án triển khai lựa chọn trong các loại hình sau đây: (i)Đưa vào sản xuất công nghiệp của doanh nghiệp; (ii)Nhân rộng, chuyển giao kết quả của dự án; (iii)Liên doanh, liên kết; (iv)Thành lập doanh nghiệp khoa học và công nghệ mới để tiến hành sản xuất- kinh doanh; (v)Hình thức khác: Nêu rõ].

………………………………………………………………………………………………..

18.2. Quy mô sản xuất (Công nghệ, nhân lực, sản phẩm,...)

………………………………………………………………………………………………..

18.3. Tổng số vốn của dự án sản xuất

………………………………………………………………………………………………..

Nguồn vốn

Tổng cộng

Trong đó

Vốn cố định

Kinh phí hỗ trợ công nghệ

Vốn lưu động

Thiết bị, máy móc mua mới

Nhà xưởng xây dựng mới và cải tạo

Chi phí lao động

Nguyên vật liệu, năng lượng

Thuê thiết bị, nhà xưởng

Khác

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

Ngân sách SNKH:

- Năm thứ nhất:

- Năm thứ hai:

- Năm thứ ba:

2

Các nguồn vốn khác

2.1. Vốn tự có của cơ sở:

- Năm thứ nhất:

- …

2.2. Khác (vốn huy động,...)

- Năm thứ nhất:

- …

Cộng

Nội dung

Tổng số chi phí
(1.000 đ)

Trong đó theo sản phẩm

Ghi chú

1

2

3

4

5

6

7

A

Chi phí trực tiếp

1

Nguyên vật liệu, bao bì

2

Điện, nước, xăng dầu

3

Chi phí lao động

4

Sửa chữa, bảo trì thiết bị

5

Chi phí quản lý

B

Chi phí gián tiếp và khấu hao tài sản cố định

6

Khấu hao thiết bị cho dự án

- Khấu hao thiết bị cũ

- Khấu hao thiết bị mới

7

Khấu hao nhà xưởng cho dự án

- Khấu hao nhà xưởng cũ

- Khấu hao nhà xưởng mới

8

Thuê thiết bị

9

Thuê nhà xưởng

10

Phân bổ chi phí hỗ trợ công nghệ

11

Tiếp thị, quảng cáo

12

Khác (trả lãi vay, các loại phí,...)

- Tổng chi phí sản xuất thử nghiệm (A+B):

- Giá thành 1 đơn vị sản phẩm:

TT

Tên sản phẩm

Đơn vị

Số lượng

Giá bán dự kiến
(1.000 đ)

Thành tiền
(1.000 đ)

1

2

3

4

5

6

Cộng:

TT

Tên sản phẩm

Đơn vị

Số lượng

Đơn giá (1.000đ)

Thành tiền (1.000đ)

1

2

3

4

5

6

Cộng:

TT

Nội dung

Thành tiền (1.000đ)

1

2

3

1

Tổng vốn đầu tư cho Dự án

2

Tổng chi phí, trong một năm

3

Tổng doanh thu, trong một năm

4

Lãi gộp (3) - (2)

5

Lãi ròng: (4) - (thuế + lãi vay + các loại phí)

6

Khấu hao thiết bị, XDCB và chi phí hỗ trợ công nghệ trong 1 năm

7

Thời gian thu hồi vốn T (năm, ước tính)

8

Tỷ lệ lãi ròng so với vốn đầu tư, % (ước tính)

9

Tỷ lệ lãi ròng so với tổng doanh thu, % (ước tính)

Thời gian thu hồi vốn T =

Tổng vốn Đầu tư

= ------------ =

……… năm

Lãi ròng + Khấu hao

Tỷ lệ lãi ròng so với vốn đầu tư =

Lãi ròng

x 100 = --------- x 100 = ……%

Tổng vốn Đầu tư

Tỷ lệ lãi ròng so với tổng doanh =

Lãi ròng

x 100 = --------- x 100 = ……%

Tổng doanh thu

18

Hiệu quả kinh tế - xã hội

(Tiết kiệm nguyên nhiên vật liệu, năng lượng, giảm giá thành và tăng sức cạnh tranh của sản phẩm hàng hóa, giảm nhập khẩu, tạo công ăn việc làm, bảo vệ môi trường

………………………………………………………………………………………………..

Chủ nhiệm dự án
(Họ tên và chữ ký)

.........,ngày … tháng … năm 20…
Tổ chức chủ trì dự án
(Họ và tên, chữ ký, đóng dấu)

Sở Khoa học và Công nghệ4
Họ và tên, chữ ký, đóng dấu)

Thủ trưởng
Cơ quan chủ quản đề tài⁵

STT

Nội dung

Đơn vị tính

Số lượng

Đơn giá

Thành tiền

Ghi chú

Tổng số

Năm 20..

Năm 20..

A

Nội dung chi giao khoán

Khoản I: Công lao động (Khoa học và phổ thông)

Khoản II: Nguyên vật liệu năng lượng

Khoản III: Chi khác

B

Nội dung chi không giao khoán

Tổng cộng (A+B)

1. Tên tổ chức:

Năm thành lập:

Địa chỉ:

Website:

Điện thoại:                                            Fax:

E-mail:

2. Chức năng, nhiệm vụ và loại hình hoạt động KH&CN hoặc sản xuất kinh doanh liên quan đến nhiệm vụ KH&CN.

3. Tổng số cán bộ có trình độ đại học trở lên của tổ chức

TT

Cán bộ có trình độ đại học trở lên

Tổng số

1

Tiến sỹ

2

Thạc sỹ

3

Đại học

4. Số cán bộ nghiên cứu của tổ chức trực tiếp tham gia thực hiện nhiệm vụ

TT

Cán bộ có trình độ đại học trở lên

Số trực tiếp tham gia thực hiện nhiệm vụ

1

Tiến sỹ

2

Thạc sỹ

3

Đại học

5. Kinh nghiệm và thành tựu KH&CN trong 5 năm gần nhất liên quan đến nhiệm vụ KH&CN tuyển chọn/giao trực tiếp của các cán bộ trong tổ chức trực tiếp tham gia đã kê khai ở mục 4 trên đây (Nêu lĩnh vực chuyên môn có kinh nghiệm, số năm kinh nghiệm, tên các đề tài/dự án/đề án đã chủ trì hoặc tham gia, những công trình đã áp dụng vào sản xuất và đời sống, thành tựu hoạt động KH&CN và sản xuất kinh doanh khác,...)

6. Cơ sở vật chất kỹ thuật hiện có liên quan đến nhiệm vụ KH&CN:

- Nhà xưởng:

- Trang thiết bị chủ yếu:

7. Khả năng huy động các nguồn vốn khác (ngoài ngân sách SNKH) cho việc thực hiện nhiệm vụ KH&CN đăng ký.

 Vốn tự có:................................... triệu đồng (văn bản chứng minh kèm theo).

 Nguồn vốn khác:.......................... triệu đồng (văn bản chứng minh kèm theo)

……….........,ngày … tháng … năm 20…

THỦ TRƯỞNG
TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ KH&CN
(Họ, tên và chữ ký của người lãnh đạo tổ chức, đóng dấu)

1. Họ và tên:

2. Năm sinh:

3. Nam/Nữ:

4.

Học hàm

Học vị:

Năm được phong học hàm:

Năm đạt học vị:

5. Chức danh nghiên cứu:

Chức vụ:

6. Địa chỉ nhà riêng:

7. Điện thoại: CQ:

; NR:

; Mobile:

8. Fax:

E-mail:

9. Tổ chức - nơi làm việc của cá nhân đăng ký chủ nhiệm:

Tên tổ chức:

Tên người Lãnh đạo:

Điện thoại người Lãnh đạo:

Địa chỉ tổ chức:

10. Quá trình đào tạo

Bậc đào tạo

Nơi đào tạo

Chuyên môn

Năm tốt nghiệp

Đại học

Thạc sỹ…

11. Quá trình công tác

Thời gian (Từ năm... đến năm...)

Vị trí công tác

Tổ chức công tác

Địa chỉ Tổ chức

12. Các công trình công bố chủ yếu

(liệt kê tối đa 05 công trình tiêu biểu đã công bố liên quan đến nhiệm vụ KH&CN đăng ký trong 5 năm gần nhất)

TT

Tên công trình (bài báo, công trình...)

Là tác giả hoặc là đồng tác giả công trình

Nơi công bố (tên tạp chí đã đăng công trình

Năm công bố

13. Số lượng văn bằng bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp, thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn, giống cây trồng đã được cấp…

(liên quan đến đề tài, dự án đăng ký – nếu có)

TT

Tên và nội dung văn bằng

Năm cấp văn bằng

14. Số công trình được áp dụng trong thực tiễn

(liên quan đến nhiệm vụ KH&CN đăng ký – nếu có)

TT

Tên công trình

Hình thức, quy mô, địa chỉ áp dụng

Thời gian (bắt đầu - kết thúc)

15. Các đề tài/đề án, dự án, nhiệm vụ khác đã chủ trì hoặc tham gia

(trong 5 năm gần đây thuộc lĩnh vực nghiên cứu của đề tài/ dự án đăng ký - nếu có

Tên đề tài/ dự án, nhiệm vụ khác đã chủ trì

Thời gian
(bắt đầu – kết thúc)

Thuộc Chương trình (nếu có)

Tình trạng đề tài (đã nghiệm thu, chưa nghiệm thu)

Tên đề tài/ dự án, nhiệm vụ khác đã chủ trì

Thời gian (bắt đầu – kết thúc)

Thuộc Chương trình (nếu có)

Tình trạng đề tài (đã nghiệm thu, chưa nghiệm thu)

16. Giải thưởng

(về KH&CN, về chất lượng sản phẩm,... liên quan đến đề tài/ dự án đăng ký - nếu có)

TT

Hình thức và nội dung giải thưởng

Năm tặng thưởng

17. Thành tựu hoạt động KH&CN và sản xuất kinh doanh khác

(liên quan đến đề tài, dự án đăng ký - nếu có

.........,ngày … tháng … năm 20…

TỔ CHỨC - NƠI LÀM VIỆC CỦA CÁ NHÂN
ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM (HOẶC THAM GIA THỰC HIỆN CHÍNH) ĐỀ TÀI/DỰÁN3
(xác nhận và đóng dấu)

Đơn vị đồng ý và sẽ dành thời gian cần thiết để Ông, bà ..... chủ trì (tham gia) thực hiện đề tài/đề án, dự án

CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM
(HOẶC THAM GIA THỰC HIỆN CHÍNH)
ĐỀ TÀI/ DỰ ÁN
(Họ, tên và chữ ký)

.........,ngày … tháng … năm 20…

CÁ NHÂN
ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM
(Họ, tên và chữ ký)

THỦ TRƯỞNG
TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ
(Họ, tên, chữ ký và đóng dấu)

THỦ TRƯỞNG
TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ PHỐI HỢP THỰC HIỆN
(Họ, tên, chữ ký và đóng dấu)

UBND TỈNH HÒA BÌNH
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

HỘI ĐỒNG KH&CN TƯ VẤN
TUYỂN CHỌN, GIAO TRỰC TIẾP
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CHỦ TRÌ
NHIỆM VỤ KH&CN CẤP TỈNH

……, ngày   tháng   năm 20…

TT

Tên cơ quan, tổ chức

Họ và tên đại biểu

TT

Tên tổ chức, cá nhân đăng ký tuyển chọn hoặc giao trực tiếp

Tình trạng Hồ sơ

Nộp đúng hạn

Tính đầy đủ của Hồ sơ đăng ký²

Tư cách pháp nhân

Có nhiệm vụ cấp Quốc gia⁴

Đang chủ trì nhiệm vụ (chưa nghiệm thu)³

Nợ thu hồi DA SXTN, DA CGCN⁵

Bị đình chỉ do sai phạm hoặc không ứng dụng kết quả theo HĐ⁶

Hết thời hạn hợp đồng quá 30 ngày chưa nghiệm thu⁷

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

TT

Tên tổ chức, cá nhân đăng ký chủ trì đề tài/dự án SXTN

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

1

2

ĐẠI DIỆN
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ
(Họ, tên và chữ ký)

ĐẠI DIỆN
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
(Họ, tên và chữ ký)

Chuyên gia/ủy viên phản biện

Ủy viên hội đồng

1. Tên đề tài:

2. Tên tổ chức và cá nhân đăng ký chủ trì:

Tên tổ chức:

Họ và tên cá nhân:

Tiêu chí đánh giá

Nhận xét của chuyên gia

4

3

2

1

0

1. Đánh giá tổng quan [Mục 15, 16]

- Tính khoa học và thực tiễn trong việc luận giải cụ thể hóa mục tiêu và nội dung nghiên cứu của đề tài đáp ứng được yêu cầu đặt hàng và làm rõ được sự cần thiết phải nghiên cứu

*

*

*

*

*

- Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước (mức độ phân tích và cập nhật đầy đủ)

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 1:

2. Nội dung, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng [Mục 17,18]

- Các nội dung nghiên cứu phù hợp để đạt được mục tiêu và yêu cầu đặt hàng

*

*

*

*

*

- Phương pháp nghiên cứu phù hợp với các nội dung nghiên cứu đề ra

*

*

*

*

*

- Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 2:

3. Tính mới, tính đủ của sản phẩm khoa học và công nghệ [Mục 22]

- Đáp ứng được yêu cầu đặt hàng (định lượng và định tính.)

*

*

*

*

*

- Khả thi khi đăng ký bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ

*

*

*

*

*

- Khả năng được công bố trên các tạp chí KH&CN uy tín trong/ngoài nước

*

*

*

*

*

- Đào tạo sau đại học

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 3:

4. Phương án chuyển giao ứng dụng các sản phẩm và phương án tổ chức để triển khai ứng dụng sản phẩm [Mục 23, 24, 25]

- Khả năng thị trường của sản phẩm, công nghệ tạo ra.

*

*

*

*

*

- Phương án chuyển giao kết quả nghiên cứu cho cơ quan đề xuất đặt hàng, cơ quan/tổ chức ứng dụng.

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 4:

5. Tính khả thi về kế hoạch và kinh phí thực hiện [Mục 19, 20, 21, phần V và giải trình các khoản chi của dự toán]

- Tính hợp lý và khả thi của phương án phối hợp và tính hợp lý trong bố trí kế hoạch.

*

*

*

*

*

- Dự toán phù hợp với nội dung, sản phẩm dự kiến tạo ra của đề tài và định mức các khoản chi theo quy định hiện hành.

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 5:

6. Năng lực tổ chức và cá nhân tham gia [Hồ sơ năng lực của tổ chức và lý lịch khoa học của cá nhân tham gia]

- Cơ quan chủ trì đề tài và tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài (nhân lực và cơ sở trang thiết bị).

*

*

*

*

*

- Năng lực và thành tích nghiên cứu của chủ trì và của các thành viên tham gia nghiên cứu.

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 6:

Ý kiến đánh giá tổng hợp

*

*

*

*

*

1.1. Khoán đến sản phẩm cuối cùng *

1.2 Khoán từng phần *

Ngày…… tháng ...... năm 20...
(Chuyên gia đánh giá ký, ghi rõ họ tên)

Chuyên gia/Ủy viên phản biện

Ủy viên hội đồng

1. Tên đề tài:

2. Tên tổ chức và cá nhân đăng ký chủ trì:

Tên tổ chức:

Họ và tên cá nhân:

Tiêu chí đánh giá

Nhận xét của chuyên gia

4

3

2

1

0

1. Tổng quan tình hình nghiên cứu [Mục 11, 13 và 14]

- Tính đầy đủ và cập nhật tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.

*

*

*

*

*

- Tính khoa học và thực tiễn việc luận giải cụ thể hóa mục tiêu và nội dung nghiên cứu đáp ứng yêu cầu của đặt hàng và làm rõ được sự cần thiết phải nghiên cứu.

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 1:

2. Nội dung và hoạt động hỗ trợ nghiên cứu [Mục 15, 16]

- Tính hệ thống, logic, đầy đủ, rõ ràng của các nội dung nghiên cứu

*

*

*

*

*

- Tính hợp lý, khả thi của các hoạt động phục vụ nội dung nghiên cứu

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 2:

3. Cách tiếp cận và phương pháp nghiên cứu [Mục 17]

- Cách tiếp cận đề tài với đối tượng nghiên cứu

*

*

*

*

*

- Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật sử dụng phù hợp với đối tượng nghiên cứu

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 3:

4. Tính khả thi về kế hoạch và kinh phí thực hiện [Mục 18, 19, 20, phần IV và giải trình các khoản chi của dự toán]

- Phương án phối hợp các tổ chức, cá nhân trong/ngoài nước và kế hoạch thực hiện

*

*

*

*

*

- Tính hợp lý trong việc dự toán kinh phí cho các nội dung nghiên cứu và phù hợp với định mức các khoản chi theo quy định hiện hành

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 4:

5. Tính mới của sản phẩm, lợi ích kết quả của đề tài và phương án chuyển giao sản phẩm, kết quả nghiên cứu [Mục 21, 22]

- Sản phẩm của đề tài đáp ứng theo yêu cầu đặt hàng

*

*

*

*

*

- Hiệu quả khoa học, thực tiễn (Tác động tốt đến xã hội, ngành, lĩnh vực; nâng cao năng lực nghiên cứu của tổ chức, cá nhân, bài báo quốc tế, đào tạo sau đại học)

*

*

*

*

*

- Phương án ứng dụng và chuyển giao cho cơ quan đề xuất đặt hàng, cơ quan (tổ chức) ứng dụng

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 5:

6. Năng lực và kinh nghiệm của tổ chức và cá nhân tham gia [Mục 11 và Hồ sơ năng lực của tổ chức và lý lịch khoa học của cá nhân tham gia]

- Cơ quan chủ trì đề tài và tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài.

*

*

*

*

*

- Năng lực và thành tích nghiên cứu của chủ trì và của các thành viên tham gia nghiên cứu.

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 6:

Ý kiến đánh giá tổng hợp

*

*

*

*

*

1.1. Khoán đến sản phẩm cuối cùng *

1.2 Khoán từng phần *

Ngày…… tháng ...... năm 20...
(Chuyên gia đánh giá ký, ghi rõ họ tên)

Chuyên gia/Ủy viên phản biện

Ủy viên hội đồng

1. Tên đề tài:

2. Tên tổ chức và cá nhân đăng ký chủ trì:

Tên tổ chức:

Họ và tên cá nhân:

Tiêu chí đánh giá

Nhận xét của chuyên gia

4

3

2

1

0

1. Tổng quan về các vấn đề công nghệ và thị trường của dự án [Mục 12, 13]

- Mức độ làm rõ được xuất xứ của công nghệ và chứng minh sự cần thiết phải thực hiện dự án.

*

*

*

*

*

- Khả năng triển khai và hoàn thiện công nghệ, khả năng tạo ra cơ hội kinh doanh sản xuất của dự án.

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 1:

2. Nội dung và phương án triển khai [Mục 14, 15, 16 và phụ lục 8]

- Mức độ hợp lý của các vấn đề công nghệ mà dự án đề xuất cần giải quyết để đạt được mục tiêu và yêu cầu đặt hàng.

*

*

*

*

*

- Tính hợp lý các nội dung cần triển khai thực hiện.

*

*

*

*

*

- Tính khả thi của phương án thực hiện.

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 2:

3. Tính mới và tính khả thi của công nghệ [Mục 13,17]

- Trình độ công nghệ của dự án so với công nghệ trong và ngoài nước.

*

*

*

*

*

- Khả năng tạo ra sản phẩm mới từ công nghệ của dự án; Tính khả thi của công nghệ được bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ.

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 3:

4. Khả năng phát triển và hiệu quả kinh tế-xã hội dự kiến của dự án [Mục 13.3, 13.5, 18 và phụ lục 9]

- Làm rõ các thông số của sản phẩm và công nghệ

*

*

*

*

*

- Khả năng cạnh tranh của công nghệ, sản phẩm tạo ra bằng công nghệ của dự án.

*

*

*

*

*

- Khả năng ứng dụng, chuyển giao, nhân rộng, hiệu quả kinh tế - xã hội, an ninh, quốc phòng

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 4:

5. Phương án tài chính [Mục 13.4, 16.2, Phần III, các phụ lục từ số 1 đến 7 và văn bản pháp lý cam kết huy động vốn]

- Phương án huy động vốn ngoài ngân sách SNKH để thực hiện.

*

*

*

*

*

- Sự phù hợp của tổng dự toán và dự toán chi tiết.

*

*

*

*

*

Ý kiến nhận xét đối với tiêu chí 5:

6. Năng lực thực hiện [Mục 13.4, 16 và Hồ sơ năng lực của tổ chức và lý lịch khoa học của cá nhân tham gia]

- Năng lực tổ chức, quản lý của chủ trì dự án và các cá nhân tham gia.

*

*

*

*

*

- Điều kiện và năng lực của cơ quan chủ trì và tổ chức phối hợp chính.

*

*

*

*

*

Ý kiến đánh giá tổng hợp

*

*

*

*

*

1.1. Khoán đến sản phẩm cuối cùng *

1.2 Khoán từng phần *

Ngày…… tháng ...... năm 20...
(Chuyên gia đánh giá ký, ghi rõ họ tên)

UBND TỈNH HÒA BÌNH
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

HỘI ĐỒNG KH&CN TƯ VẤN
TUYỂN CHỌN, GIAO TRỰC TIẾP
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CHỦ TRÌ
NHIỆM VỤ KH&CN CẤP TỈNH

………….,ngày … tháng … năm 20…

1. Tên đề tài:

2. Tên tổ chức và cá nhân đăng ký chủ trì:

Tên tổ chức:

Họ và tên cá nhân:

Tiêu chí đánh giá

Chuyên gia đánh giá

Hệ số

Điểm

Tổng

Điểm tối đa

4

3

2

1

0

1. Đánh giá tổng quan [Mục 15, 16]

- Tính khoa học và thực tiễn trong việc luận giải cụ thể hóa mục tiêu và nội dung nghiên cứu của đề tài đáp ứng được yêu cầu đặt hàng và làm rõ được sự cần thiết phải nghiên cứu

*

*

*

*

*

1

8

- Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước (mức độ phân tích và cập nhật đầy đủ)

*

*

*

*

*

1

2. Nội dung, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng [Mục 17,18]

24

- Các nội dung nghiên cứu phù hợp để đạt được mục tiêu và yêu cầu đặt hàng

*

*

*

*

*

3

- Phương pháp nghiên cứu phù hợp với các nội dung nghiên cứu đề ra

*

*

*

*

*

2

- Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

*

*

*

*

*

1

3. Tính mới, tính đủ của sản phẩm khoa học và công nghệ [Mục 22]

16

- Đáp ứng được yêu cầu đặt hàng (định lượng và định tính)

*

*

*

*

*

1

- Khả thi khi đăng ký bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ

*

*

*

*

*

1

- Khả năng được công bố trên các tạp chí KH&CN uy tín trong/ngoài nước

*

*

*

*

*

1

- Đào đạo sau đại học

*

*

*

*

*

1

4. Phương án chuyển giao ứng dụng các sản phẩm và phương án tổ chức để triển khai ứng dụng sản phẩm [Mục 23, 24, 25]

16

- Khả năng thị trường của sản phẩm, công nghệ tạo ra.

*

*

*

*

*

1

- Phương án chuyển giao kết quả nghiên cứu cho cơ quan đề xuất đặt hàng (tên, địa chỉ).

*

*

*

*

*

3

5. Tính khả thi về kế hoạch và kinh phí thực hiện [Mục 19, 20, 21, phần V và giải trình các khoản chi của dự toán]

20

- Tính hợp lý và khả thi của phương án phối hợp và tính hợp lý trong bố trí kế hoạch.

*

*

*

*

*

2

- Dự toán phù hợp với nội dung, sản phẩm dự kiến tạo ra của đề tài và định mức các khoản chi theo quy định hiện hành.

*

*

*

*

*

3

6. Năng lực tổ chức và cá nhân tham gia [Hồ sơ năng lực của tổ chức và lý lịch khoa học của cá nhân tham gia]

16

- Cơ quan chủ trì đề tài và tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài (nhân lực và cơ sở trang thiết bị).

*

*

*

*

*

2

- Năng lực và thành tích nghiên cứu của chủ trì và của các thành viên tham gia nghiên cứu.

*

*

*

*

*

2

Ý kiến đánh giá tổng hợp

*

*

*

*

*

100

1.1. Khoán đến sản phẩm cuối cùng *

1.2 Khoán từng phần *

UBND TỈNH HÒA BÌNH
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

HỘI ĐỒNG KH&CN TƯ VẤN
TUYỂN CHỌN, GIAO TRỰC TIẾP
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ KH&CN CẤP TỈNH

.........,ngày … tháng … năm 20…

1. Tên đề tài:

2. Tên tổ chức và cá nhân đăng ký chủ trì:

Tên tổ chức:

Họ và tên cá nhân:

Tiêu chí đánh giá

Chuyên gia đánh giá

Hệ số

Điểm

Tổng

Điểm tối đa

4

3

2

1

0

1. Tổng quan tình hình nghiên cứu [Mục 11, 13 và 14]