Hệ thống pháp luật
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...

ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH PHÚ YÊN
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 361/QĐ-UBND

Phú Yên, ngày 05 tháng 02 năm 2016

 

QUYẾT ĐỊNH

V/V CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC CHUẨN HÓA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BAN DÂN TỘC TỈNH PHÚ YÊN

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/06/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/05/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ quyết định số 660/QĐ-UBDT ngày 27/11/2015 về việc Công bố thủ tục hành chính được chuẩn hóa thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Ủy ban Dân tộc;

Xét đề nghị của Trưởng Ban Dân tộc tại Tờ trình số 29/TTr-BDT ngày 20/01/2016 và ý kiến của Sở Tư pháp tại Công văn số 60/STP-KSTT ngày 15/01/2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính được chuẩn hóa thuộc thẩm quyền giải quyết của Ban Dân tộc tỉnh Phú Yên.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Trưởng Ban Dân tộc, Thủ trưởng các Sở, Ban, Ngành tỉnh, UBND cấp huyện, UBND cấp xã và các cá nhân, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục kiểm soát TTHC- Bộ Tư pháp;
- TT Tỉnh ủy, TT HĐND tỉnh;
- Chủ tịch, các Phó CT UBND tỉnh;
- Chánh, các Phó CVP UBND tỉnh;
- Lưu: VT, NC, KSTT.

CHỦ TỊCH




Hoàng Văn Trà

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BAN DÂN TỘC TỈNH PHÚ YÊN

(Kèm theo Quyết định số 362/QĐ-UBND ngày 05/02/2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Yên)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BAN DÂN TỘC TỈNH PHÚ YÊN

STT

Tên thủ tục hành chính

Lĩnh vực Dân tộc

1

Bình chọn, xét công nhận người có uy tín

 

Phần II

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Thủ tục: Bình chọn, xét công nhận người có uy tín

1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Bình chọn người có uy tín

+ Hằng năm, ngay sau khi có văn bản hướng dẫn của Ban Dân tộc Tỉnh, UBND cấp xã chỉ đạo các thôn tổ chức Hội nghị liên ngành (thành phần gồm: Chi ủy, Trưởng thôn, Trưởng ban Công tác Mặt trận, đại diện các đoàn thể và hộ gia đình trong thôn) do Trưởng ban Công tác Mặt trận thôn chủ trì để bình chọn người có uy tín bằng một trong hai hình thức biểu quyết giơ tay hoặc bỏ phiếu kín (do hội nghị quyết định). Người được bình chọn phải đạt trên 50% tổng số đại biểu dự họp tán thành (trường hợp lần 1 chưa bình chọn được thì tiến hành bình chọn lần 2 theo trình tự nêu trên, nếu không bình chọn được thì thôn đó không có người có uy tín);

+ Trưởng thôn lập 01 bộ tài liệu gồm văn bản đề nghị gửi UBND cấp xã kèm theo biên bản hội nghị liên ngành thôn (theo Biểu mẫu 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014 của Ủy ban Dân tộc và Bộ Tài chính quy định chi tiết và hướng dẫn thực hiện chính sách đối với người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số).

Thời gian thực hiện bình chọn người có uy tín không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ các tài liệu hợp lệ của thôn và hoàn thành trước ngày 20 tháng 01 hằng năm.

- Bước 2: Rà soát kết quả bình chọn người có uy tín

+ UBND cấp xã kiểm tra, rà soát kết quả bình chọn người có uy tín của các thôn trong xã; lập 01 bộ tài liệu gồm văn bản gửi UBND cấp huyện kèm theo biên bản họp rà soát kết quả bình chọn người có uy tín của các thôn (theo Biểu mẫu 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014 của Ủy ban Dân tộc và Bộ Tài chính).

Thời gian thực hiện không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ các tài liệu hợp lệ của các thôn và hoàn thành trước ngày 10 tháng 02 hằng năm.

- Bước 3: Tổng hợp đề nghị xét công nhận người có uy tín

+ UBND cấp huyện kiểm tra, tổng hợp đề nghị của các xã; lập 01 bộ tài liệu gồm văn bản đề nghị gửi Ban dân tộc Tỉnh kèm theo biểu tổng hợp danh sách đề nghị xét công nhận người có uy tín của huyện theo mẫu 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014), và tổng hợp người không đủ điều kiện đưa ra khỏi danh sách.

Thời gian thực hiện không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ các tài liệu hợp lệ của xã và hoàn thành trước ngày 25 tháng 02 hằng năm.

- Bước 4: Hoàn thiện hồ sơ, trình và phê duyệt danh sách người có uy tín

+ Ban Dân tộc Tỉnh kiểm tra, tổng hợp đề nghị xét công nhận người có uy tín của các huyện; lập 01 bộ hồ sơ gồm Tờ trình kèm theo Biểu tổng hợp danh sách (theo Biểu mẫu 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014), văn bản đề nghị của các huyện trình Chủ tịch UBND Tỉnh. Thời gian hoàn thiện hồ sơ thực hiện không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ các tài liệu hợp lệ của các huyện và trình Chủ tịch UBND Tỉnh trước ngày 20 tháng 3 hằng năm.

+ Chủ tịch UBND Tỉnh xem xét, phê duyệt danh sách người có uy tín của tỉnh trong thời hạn 05 ngày làm việc và thời gian hoàn thành trước ngày 31 tháng 3 hằng năm gửi Ủy ban Dân tộc và Bộ Tài chính (gồm: Quyết định phê duyệt và danh sách người có uy tín theo Biểu mẫu 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014 của Ủy ban Dân tộc và Bộ Tài chính, đồng thời gửi qua thư điện tử theo địa chỉ: vudantocthieuso@cema.gov.vn) để tổng hợp báo cáo Thủ tướng Chính phủ.

2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính hoặc qua bưu điện.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ:

- Tờ trình Chủ tịch UBND Tỉnh phê duyệt danh sách người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số;

- Biểu tổng hợp danh sách người có uy tín đề nghị phê duyệt (theo Biểu mẫu 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014) do Ban Dân tộc Tỉnh lập, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt;

- Văn bản và các tài liệu liên quan của các huyện đề nghị Chủ tịch UBND tỉnh công nhận người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết

Trong thời hạn 25 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ và hoàn thành trước ngày 31 tháng 3 hằng năm.

5 Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Tổ chức, cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp tỉnh;

- Người có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch UBND Tỉnh;

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ban Dân tộc Tỉnh;

- Cơ quan phối hợp: UBND cấp huyện, UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Quyết định của Chủ tịch UBND Tỉnh phê duyệt danh sách người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Biên bản hội nghị liên ngành thôn (Biểu mẫu 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014 của Ủy ban Dân tộc và Bộ Tài chính);

- Biên bản kiểm tra, rà soát kết quả bình chọn, đề nghị xét công nhận người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số (Biểu mẫu 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014 của Ủy ban Dân tộc và Bộ Tài chính);

- Tổng hợp danh sách người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số (Biểu mẫu 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014 của Ủy ban Dân tộc và Bộ Tài chính);

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

Yêu cầu:

- Là công dân Việt Nam, cư trú hợp pháp, ổn định ở vùng dân tộc thiểu số;

- Bản thân và gia đình gương mẫu chấp hành chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước và các quy định của địa phương nơi cư trú; có nhiều công lao, đóng góp xây dựng và bảo vệ thôn, bản, buôn, làng, phum, sóc, ấp, tổ dân phố và tương đương, giữ gìn khối đại đoàn kết dân tộc;

- Là người tiêu biểu, có ảnh hưởng trong dòng họ, dân tộc, thôn và cộng đồng dân cư nơi cư trú; có mối liên hệ chặt chẽ, gắn bó với đồng bào dân tộc, hiểu biết về văn hóa truyền thống, phong tục, tập quán dân tộc; có khả năng quy tụ, tập hợp đồng bào dân tộc thiểu số trong phạm vi nhất định, được người dân trong cộng đồng tín nhiệm, tin tưởng, nghe và làm theo;

Điều kiện:

- Thôn có từ 1/3 số hộ gia đình hoặc số nhân khẩu trở lên là người dân tộc thiểu số (thôn đủ điều kiện) được bình chọn, xét công nhận 01 (một) người có uy tín;

- Trường hợp thôn không đủ điều kiện nhưng cần bình chọn một người có uy tín hoặc thôn đủ điều kiện cần bình chọn hơn một người có uy tín do có nhiều dân tộc cùng sinh sống, ở địa bàn đặc biệt khó khăn, biên giới, xung yếu, phức tạp về an ninh, trật tự: căn cứ đề nghị của UBND cấp huyện, Ban Dân tộc Tỉnh chủ trì, phối hợp với cơ quan Công an, Ủy ban mặt trận Tổ quốc tỉnh và các ban, ngành liên quan tham mưu trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, quyết định số lượng và việc bình chọn, xét công nhận người có uy tín đối với các thôn quy định tại điểm b khoản 2 Điều 3 của Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014, nhưng tổng số người có uy tín được bình chọn, xét công nhận toàn tỉnh không vượt quá tổng số thôn vùng dân tộc thiểu số của tỉnh.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Quyết định số 18/2011/QĐ-TTg ngày 18 tháng 3 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách đối với người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số;

- Quyết định số 56/2013/QĐ-TTg ngày 07 tháng 10 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 18/2011/QĐ-TTg ;

- Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10 tháng 01 năm 2014 của liên Bộ: Ủy ban Dân tộc - Bộ Tài chính quy định chi tiết và hướng dẫn thực hiện chính sách đối với người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số.

 

Biểu mẫu 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

(Tên thôn), ngày …….. tháng …… năm …..

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ LIÊN NGÀNH THÔN

Hôm nay, ngày ……. tháng …… năm …., tại (ghi rõ địa điểm tổ chức) thôn……. xã ……. tổ chức Hội nghị liên ngành thôn.

1. Thành phần

- Chủ trì: Ông (bà): ...............................................  Trưởng ban Công tác Mặt trận thôn

- Thư ký (ghi rõ họ, tên, chức danh): .............................................................................

- Đại diện Chi ủy thôn (ghi rõ họ, tên, chức danh): ........................................................

- Đại diện các tổ chức đoàn thể (ghi rõ họ, tên, chức danh): Mỗi đoàn thể cử 01 người tham gia.

- Đại diện các hộ gia đình DTTS trong thôn (ghi rõ họ, tên): tối thiểu 03 hộ gia đình;

2. Nội dung

Bình chọn, đề nghị xét công nhận người có uy tín của thôn năm ………………………….

3. Kết quả

Căn cứ Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10/01/2014 của liên bộ Ủy ban Dân tộc và Bộ Tài chính quy định chi tiết và hướng dẫn thực hiện chính sách đối với người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số;

Sau khi thảo luận, xem xét, cuộc họp thống nhất:

- Ông (bà): ......................................  năm sinh ............  dân tộc ......  đạt số phiếu (hoặc số người biểu quyết)...../tổng số phiếu (hoặc tổng số người) ……* = ….% bình chọn, đề nghị là người có uy tín của thôn ..................... năm ..............;

- Ông (bà): ...................................... năm sinh.............. dân tộc ....... đạt số phiếu (hoặc số người biểu quyết)....../tổng số phiếu (hoặc tổng số người) ……* =....% bình chọn, đề nghị là người có uy tín của thôn ………. năm ………**

Biên bản được các thành viên tham dự họp thống nhất với .% đại biểu dự họp tán thành và lập biên bản thành 02 bản có giá trị như nhau, 01 bản lưu tại thôn, 01 bản gửi Ủy ban nhân dân xã. Cuộc họp kết thúc hồi ........ giờ ............ phút cùng ngày./.

 

Thư ký
(ký, ghi rõ họ tên)

 

Chủ trì
(ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện hộ dân
(ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện các Đoàn thể
(ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện Chi ủy
(ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

(*) Bỏ phiếu kín hoặc biểu quyết giơ tay do Hội nghị quyết định. Đại biểu đại diện hộ gia đình trong thôn không tham gia bỏ phiếu hoặc biểu quyết bình chọn người có uy tín (tham dự với vai trò đại diện, giám sát); trường hợp bình chọn bằng bỏ phiếu kín, tổ kiểm phiếu phải có sự tham gia của đại biểu đại diện hộ gia đình trong thôn. Người được bình chọn, đề nghị là người có uy tín phải đạt trên 50% tổng số đại biểu dự họp tán thành và có tỷ lệ bình chọn cao nhất.

** Trường hợp có nhiều hơn số lượng người được bình chọn/thôn mà có kết quả bình chọn bằng nhau (ở lần bình chọn thứ 2) thì đưa cả vào danh sách bình chọn gửi UBND Xã xem xét, quyết định.

 

Biểu mẫu 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BIÊN BẢN KIỂM TRA, RÀ SOÁT KẾT QUẢ BÌNH CHỌN, ĐỀ NGHỊ XÉT CÔNG NHẬN NGƯỜI CÓ UY TÍN TRONG ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ NĂM ……

Hôm nay, vào hồi ……. giờ …… ngày ….. tháng …….. năm …… tại UBND xã ………huyện ………… tỉnh (thành phố)…………………………………….

1. Thành phần:

- Chủ trì: Ông (bà) ................................................  Chủ tịch (hoặc Phó CT) UBND xã

- Thư ký: Ông (bà) ................................................... (ghi rõ họ, tên, chức danh);

- Đại diện Đảng ủy xã ..............................................  (ghi rõ họ, tên, chức danh);

- Đại diện Ủy ban MTTQ xã …………………. (ghi rõ họ, tên, chức danh): ……………

- Đại diện các tổ chức đoàn thể của xã (ghi rõ họ, tên, chức danh): Mỗi đoàn thể cử 01 người tham gia.

2. Nội dung: Kiểm tra, rà soát kết quả bình chọn, đề nghị xét công nhận người có uy tín của các thôn trong xã năm …….

3. Kết quả:

Căn cứ tiêu chí, điều kiện bình chọn người có uy tín quy định tại Thông tư liên tịch số 01/2014/TTLT-UBDT-BTC ngày 10/01/2014 của liên bộ Ủy ban Dân tộc - Bộ Tài chính quy định chi tiết và hướng dẫn thực hiện chính sách đối với người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số;

Căn cứ Biên bản Hội nghị liên ngành của các thôn gửi Ủy ban nhân dân xã về việc bình chọn, đề nghị xét công nhận người có uy tín;

Sau khi kiểm tra, rà soát kết quả bình chọn, đề nghị xét công nhận người có uy tín của các thôn, các đại biểu dự họp đã thảo luận và thống nhất các trường hợp đủ điều kiện và không đủ điều kiện đề nghị công nhận là người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số năm ……. (theo biểu kèm theo biên bản này).

Các thành viên tham dự họp thống nhất lập biên bản thành 02 bản có giá trị như nhau, 01 bản lưu tại UBND xã, 01 bản gửi UBND huyện.

Biên bản thông qua và được ………% đại biểu dự họp tán thành. Cuộc họp kết thúc hồi …… giờ ……… phút cùng ngày./.

 

Thư ký
(ký, ghi rõ họ tên)

 

Chủ trì
(ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

 

Đại diện các Đoàn thể xã
(ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện UBMTTQ xã
(ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện Đảng ủy xã
(ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

TỔNG HỌP KIỂM TRA, RÀ SOÁT KẾT QUẢ BÌNH CHỌN, ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN NGƯỜI CÓ UY TÍN CỦA THÔN TRONG XÃ NĂM………

(Kèm theo biên bản họp UBND xã ………ngày …..tháng…….năm…….)

STT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Dân tộc

Nơi cư trú

Kết quả kiểm tra, rà soát

Nam

Nữ

Đủ điều kiện

Không đủ điều kiện

Lý do không đủ điều kiện

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

T. số

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thư ký
(ký ghi rõ họ tên)

Chủ trì
(ký ghi rõ họ tên)

 

Biểu mẫu 03

TỔNG HỢP DANH SÁCH NGƯỜI CÓ UY TÍN TRONG ĐỒNG BÀO
DÂN TỘC THIỂU SỐ NĂM ......

(Kèm theo công văn số /CV-UBND.... ngày …. tháng ….. năm…… của UBND)

Số TT

Huyện/Xã/ Họ tên NCUT

Năm sinh

Giới tính

Dân tộc

Nơi cư trú thôn, tổ dân phố và tương đương

Thành phần NCUT

Ghi chú

 

Nam

Nữ

Già làng

Trưởng dòng họ, tộc trưởng

Trưởng thôn, bản và tương đương

Cán bộ nghỉ hưu

Sư sãi, chức sắc tôn giáo

Thầy mo, thầy cúng thầy lang, bà bóng

Nhà giáo, thầy thuốc, nhân sĩ

Người sản xuất, kinh doanh giỏi

Thành phần khác

(1)

(2)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

12

13

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

I

Huyện A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Xã X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Triệu Hứa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Ma A Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Xã B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Lâm Văn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Vàng Văn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Huyện B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Xã Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Hoàng Văn H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Bàn Hữu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ghi rõ họ, tên, chữ ký)

TM. UBND …….
(Họ tên, ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(8). Đề nghị ghi rõ: thôn, bản, làng, phum, sóc... và tương đương;

Đối với tổ dân phố, khu phố, tiểu khu và tương đương: Ghi cụ thể số nhà, ngõ/ngách, đường, phố...

(9), (10), (11), (12), (13), (14), (15), (16), (17): Ghi cụ thể đúng thành phần của người có uy tín