UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 349/QĐ-UBND	Vĩnh Long, ngày 18 tháng 3 năm 2014

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG

CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Uỷ ban nhân dân, ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP, ngày 08/06/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP, ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 313/TTr-SYT, ngày 07/3/2014 và Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 170/TTr-STP, ngày 07/3/2014,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 (hai) thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long (có phụ lục I kèm theo).

Điều 2. Giao Giám đốc Sở Y tế.

- Niêm yết, công khai đầy đủ danh mục và nội dung các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết tại trụ sở.

- Tổ chức thực hiện đúng các thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này.

Điều 3. Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố và Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3 (để thực hiện); - Bộ Tư pháp (để báo cáo); - TT.TU, TT.HĐND tỉnh (để báo cáo); - CT, các PCT UBND tỉnh (để chỉ đạo); - LĐVP UBND tỉnh (để theo dõi); - Phòng TH, VHXH (để tổng hợp); - Lưu: VT, 1.22.05.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Trương Văn Sáu

 

PHỤ LỤC I

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 349/QĐ-UBND, ngày 18 tháng 3 năm 2014 của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG

STT	Tên thủ tục hành chính
I. Lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh
1	Thủ tục cho phép người hành nghề được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn.
2	Thủ tục cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật.

 

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG

I. Lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh:

1. Thủ tục cho phép người hành nghề được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định pháp luật

Bước 2: Nộp hồ sơ tại Tổ nhận và hoàn trả hồ sơ – Văn phòng Sở Y tế. Số 47, đường Lê Văn Tám, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh Long. Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ, ra phiếu tiếp nhận hồ sơ, hẹn ngày trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ, công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ trao cho người nộp, để bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ.

Bước 3: Nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại Tổ nhận và hoàn trả hồ sơ – Văn phòng Sở Y tế. Số 47, đường Lê Văn Tám, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh Long.

+ Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại phiếu tiếp nhận hồ sơ và ký vào sổ trả kết quả;

+ Công chức kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;

+ Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ 07 giờ đến 11 giờ và từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần, số lượng hồ sơ: (theo quy định tại Khoản 1, Điều 11, Thông tư số 35/2013/TT-BYT, ngày 30/10/2013 quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Đơn đề nghị được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (theo mẫu tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư  số 35/2013/TT-BYT, ngày 30/10/2013);

- Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề do Sở Y tế cấp;

- Báo cáo khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật của người hành nghề;

- Giấy chứng nhận cập nhập kiến thức y khoa liên tục về chuyên môn nghiệp vụ liên quan đến sai sót chuyên môn kỹ thuật của người hành nghề trong thời gian bị đình chỉ hoạt động chuyên môn;

- Bản sao có chứng thực giấy phép lao động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về lao động của Việt Nam cấp đối với người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Thời hạn giải quyết: (theo quy định tại điểm c, d, Khoản 2, Điều 11, Thông tư số 35/2013/TT-BYT, ngày 30/10/2013).

+ Trong thời gian 10 ngày kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan nhà nước có thẩm quyền phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho người hành nghề để hoàn chỉnh hồ sơ, trong đó phải nêu cụ thể tài liệu cần bổ sung, nội dung cần sửa đổi. Sau khi nhận được hồ sơ bổ sung, cơ quan nhà nước có thẩm quyền gửi cho người hành nghề Phiếu tiếp nhận hồ sơ bổ sung theo quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư này; trường hợp hồ sơ vẫn chưa hợp lệ, cơ quan nhà nước có thẩm quyền tiếp tục yêu cầu người hành nghề bổ sung cho đến khi hoàn thiện hồ sơ;

+ Trong thời gian 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan nhà nước có thẩm quyền phải ra quyết định cho phép người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn; nếu không cho phép người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long;

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không;

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long;

d) Cơ quan phối hợp: Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định cho phép người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn.

- Phí, lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu đơn đề nghị được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỷ thuật đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 5 Ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 của Bộ trưởng y tế).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Thông tư số 35/2013/TT-BYT, ngày 30/10/2013 quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

 

...........[1].......... --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /PTN-....[2].....	......[3]......., ngày     tháng     năm 20....

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

………………………………..…………...………….., đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị của:

Họ và tên: ...................................................................................................................... ;

Chỗ ở hiện nay: [4]........................................................................................................ ;

Điện thoại: .................................................................................................................... ;

Hồ sơ đề nghị tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

1.	Đơn xin đề nghị tiếp tục được hành nghề khám bệnh, chữa bệnh	□
2.	Bản sao Giấy chứng nhận đào tạo liên tục về chuyên môn	□
3.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
4.	Báo cáo khắc phục sai sót chuyên môn của người hành nghề	□
5.	Bản sao có chứng thực giấy phép lao động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về lao động của Việt Nam cấp (đối với người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài).	□

Ngày hẹn nhận kết quả: ..................................................................................................   

 

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

 

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:        ngày    tháng    năm                      Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:        ngày    tháng    năm                      Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:        ngày    tháng    năm                      Ký nhận

[1] 4 Tên cơ quan đã ra Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn

[2] Chữ viết tắt tên cơ quan đình chỉ hoạt động chuyên môn

[3] Địa danh

[4] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------

......[1]......., ngày… tháng… năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ................................[2].........................................

Họ và tên: ................................................................................................................... …

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................... …

Chỗ ở hiện nay: [3] ................................................................................................... …

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ……… Nơi cấp:………

………………………………………………………………………………… ……..…

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có):.................................... ...............

Chứng chỉ hành nghề số: …………………………………Nơi cấp:……………………

Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: ........... ................... …

Lý do bị đình chỉ:………………………………………………………… …………….

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao Giấy chứng nhận đào tạo liên tục về chuyên môn	□
2.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
3.	Báo cáo khắc phục sai sót chuyên môn của người hành nghề	□
4.	Bản sao có chứng thực giấy phép lao động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về lao động của Việt Nam cấp (đối với người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài).	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép tôi được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

 

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)

 [1] Địa danh

[2] Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

[3] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

 

2. Thủ tục cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định pháp luật

Bước 2: Nộp hồ sơ tại Tổ nhận và hoàn trả hồ sơ – Văn phòng Sở Y tế. Số 47, đường Lê Văn Tám, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh Long. Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

- Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ, ra phiếu tiếp nhận hồ sơ (Phụ lục 8 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT, ngày 30/10/2013), hẹn ngày trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính giao cho người nộp.

- Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ, công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ trao cho người nộp, để bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ.

Bước 3: Nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại Tổ nhận và hoàn trả hồ sơ – Văn phòng Sở Y tế. Số 47, đường Lê Văn Tám, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh Long.

- Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ và ký vào sổ trả kết quả;

- Công chức kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;

- Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ 07 giờ đến 11 giờ và từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần, số lượng hồ sơ: (theo quy định tại khoản 1, Điều 12, Thông tư số 35/2013/TT-BYT, ngày 30/10/2013).

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Đơn đề nghị được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.

- Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc các biện pháp đã thực hiện để bảo đảm các điều kiện quy định tại Điều 43 Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12, ngày 23/11/2009:

+ Đáp ứng các quy định của quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

+ Có đủ người hành nghề phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn;

+ Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có thời gian hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng;

+ Trường hợp đăng ký thành lập phóng khám chuyên khoa hoặc bác sỹ gia đình thì ngoài các điều kiện quy định nêu trên, người đứng đầu cơ sở phải là người hành nghề có bằng cấp chuyên môn phù hợp với loại hình hành nghề.

- Bản sao có chứng thực giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 20 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo quy định tại điểm d, khoản 2, Điều 12, Thông tư số 35/2013/TT-BYT, ngày 30/10/2013 quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề).

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long;

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không;

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long;

d) Cơ quan phối hợp: Không

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định.

- Phí, lệ phí: Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỷ thuật đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 7 Ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT–BYT, ngày 30/10/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12, ngày 23/11/2009.

+ Thông tư số 35/2013/TT-BYT, ngày 30/10/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế, quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề.

 

...........[1].......... --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:      /PTN-....[2].....	......[3]......., ngày     tháng     năm 20....

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

……………...…………………………………..…….., đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị của:

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:……………………………….………………………

Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………….……………………………………

Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ………………………………

Điện thoại: ............................................ Email ( nếu có):.................................................

Hồ sơ đề nghị tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

1.	Đơn đề nghị tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh	□
2.	Bản sao Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh	□
3.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
4.	Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	□

Ngày hẹn nhận kết quả: ……………………………………………………….………..

 

…………, ngày     tháng     năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

 

 

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:        ngày    tháng    năm                      Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:        ngày    tháng    năm                      Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:        ngày    tháng    năm                      Ký nhận

 

[1] Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

[2] Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

[3] Địa danh

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------

......[1]......., ngày     tháng     năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .............................[2]............................................

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:…………………………….…………………………

Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh:…………….…….……………………

Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………………….……………………………

Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: .………………….…………..

 + Chứng chỉ hành nghề số: ………[3]………Nơi cấp:………………….……………

+ Điện thoại: ............................................ Email ( nếu có):..............................................

Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: ………...…………….

Lý do bị đình chỉ:………………………………………………………………………..

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh	□
2.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
3.	Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép ……[4]…… được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.

 

GIÁM ĐỐC / NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP (ký và ghi rõ họ, tên)

 [1] Tên địa danh

[2] Tên cơ quan ban hành quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật

[3] Số chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật

[4] Tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật