BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 15 tháng 7 năm 2021

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Website Cục KCB;
- Lưu VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG 




Nguyễn Trường Sơn

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG
………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:................. )

Không □

Có □

2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không □

Có □

3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin:.......... )

Không □

Có □

4 Tiền sử bệnh mạn tính, đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh:...................... )

Không □

Có □

5. Đang bị suy giảm khả năng đáp ứng miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối, đã cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày)

Không □

Có □

6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh mắc:……………………………………. ................................................... )

Không □

Có □

7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ

Không □

Có □

8. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào

Không □

Có □

9. Tiền sử bệnh nền, bệnh mạn tính được điều trị ổn định (Nếu có, loại bệnh:……………………………………………………………………………...  ........................................................................................................... )

Không □

Có □

10. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

Không □

Có □

11. Độ tuổi: ≥65 tuổi

Không □

Có □

12. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)

• Nhiệt độ:      độ C

• Mạch:           lần/phút

• Huyết áp:     mmHg

• Nhịp thở:       lần/phút; SpO2:      % (nếu có)

Không □

Có □

13. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi

Không □

Có □

14. Rối loạn tri giác

Không □

Có □

15. Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

□ Chưa tiêm

□ Đã tiêm, loại vắc xin:........................................................................

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)

□

- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1)

□

- Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4, 5, 6, 7)

□

- Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)

□

Thời gian:... giờ ... phút, ngày ....tháng     năm 2021
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)