ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 274/QĐ-UBND	Trà Vinh, ngày 29 tháng 01 năm 2016

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ MỚI TTHC THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TRÀ VINH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố mới kèm theo Quyết định này 02 (hai) thủ tục hành chính (TTHC) thực hiện liên thông thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan đăng ký cư trú và Bảo hiểm xã hội cấp huyện (kèm theo phụ lục danh mục, nội dung thủ tục hành chính công bố mới)

Điều 2. Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở Tư pháp, Giám đốc Công an tỉnh, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh và Thủ trưởng các Sở, ngành tỉnh liên quan, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Kim Ngọc Thái

 

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TRÀ VINH
(Kèm theo Quyết định số: 274/QĐ-UBND ngày 29 tháng 01 năm 2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Trà Vinh)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC HỘ TỊCH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, CƠ QUAN ĐĂNG KÝ CƯ TRÚ VÀ BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN.

Stt	Tên thủ tục hành chính
1	Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
2	Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, CƠ QUAN ĐĂNG KÝ CƯ TRÚ VÀ BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN

1. Tên TTHC: Liên thông về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

A. Nội dung thực hiện thủ tục hành chính:

a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính:

- Người có yêu cầu nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Cán bộ, công chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ trong hồ sơ, nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận và tạm thu lệ phí đăng ký thường trú cho trẻ em theo quy định, đồng thời viết giấy nhận hồ sơ, hẹn trả kết quả từng loại việc cho người đi đăng ký; nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người có yêu cầu bổ sung hoàn thiện hồ sơ; văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.

Trường hợp hồ sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết thì giải thích, hướng dẫn người đi đăng ký đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định.

- Công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã đăng ký khai sinh cho trẻ em ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ.

- Sau khi công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã thực hiện việc đăng ký khai sinh và cấp Giấy khai sinh cho trẻ em, cán bộ, công chức được giao nhiệm vụ lập hồ sơ đăng ký thường trú kèm theo lệ phí chuyển cho cơ quan Công an có thẩm quyền, cụ thể: Địa bàn huyện thì chuyển cho Công an xã, thị trấn thuộc huyện; địa bàn thị xã, thành phố thuộc tỉnh thì chuyển cho Công an cấp huyện để đăng ký thường trú cho trẻ em; đồng thời lập hồ sơ cấp Thẻ bảo hiểm y tế chuyển cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

- Cơ quan Công an, cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ, nếu thấy đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết, hoàn thiện.

- Cơ quan Công an, Bảo hiểm xã hội chuyển trả kết quả đăng ký thường trú, Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em về Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” tại Ủy ban nhân dân cấp xã trả kết quả cho người có yêu cầu.

Khi trả Giấy khai sinh cho người có yêu cầu, công chức Tư pháp – hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh.

b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính:

Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã.

c. Thành phần hồ sơ thủ tục hành chính:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo mẫu quy định); Sổ hộ khẩu của cha, mẹ (bản chính) hoặc Sổ hộ khẩu của mẹ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo mẹ hoặc Sổ hộ khẩu của cha (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo cha hoặc Sổ hộ khẩu của người nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú theo cha, mẹ, bản sao Giấy khai sinh của trẻ.

Trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú cùng hộ khẩu với cha, mẹ mà đăng ký thường trú theo hộ khẩu của người khác thì ngoài bản sao Giấy khai sinh, phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã, ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ (bản chính).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính:

Thời hạn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tối đa là mười ba (13) ngày làm việc (không kể thời hạn được kéo dài thêm do cần phải bổ sung, hoàn thiện hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng theo quy định), kể từ ngày nộp hồ sơ theo quy định.

Trường hợp hồ sơ nộp chưa đầy đủ hoặc chưa đúng theo quy định cần phải bổ sung, hoàn thiện thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm không quá 02 (hai) ngày làm việc. Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thông báo cho người dân biết và hẹn lại ngày trả kết quả.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e. Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em..

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy khai sinh (bản chính), Sổ hộ khẩu đã đăng ký thường trú cho trẻ em và Thẻ bảo hiểm y tế.

h. Mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký đăng ký khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1).

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02 ban hành theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014).

- Danh sách hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu DK01).

- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D03-TS).

i. Lệ phí:

Đối với việc đăng ký thường trú 5.000 đồng/lần đăng ký.

j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã,thành phố thuộc tỉnh.

k. Căn cứ pháp lý:

- Luật Cư trú năm 2006 (được sửa đổi, bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Cư trú năm 2013);

- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);

- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế;

- Công văn số 3170/BHXH-BT ngày 24/8/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT.

- Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

- Thông tư số 61/2014/TT-BCA ngày 20/11/2014 của Bộ Công an quy định về quy trình đăng ký cư trú;

- Thông tư số 35/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Cư trú và Nghị định số 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú.

- Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú;

- Thông tư số 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Thông tư 02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

- Quyết định số 12/2008/QĐ-UBND ngày 12/8/2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Trà Vinh về ban hành hành chế độ thu, nộp, quản lý, sử dụng lệ phí đăng ký cư trú và lệ phí cấp chứng minh nhân dân trong tỉnh Trà Vinh.

- Quyết định số 02/2016/QĐ-UBND ngày 15/01/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Trà Vinh về việc ban hành Quy chế phối hợp thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi trên địa bàn tỉnh Trà Vinh.

B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:

Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi: ⁽¹⁾......................................................................

Họ và tên người khai: .....................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾..................................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾..............................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: .................................................................................

Đề nghị⁽¹⁾.............................................đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên ................................................. ..........Giới tính:....................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................(Bằng chữ:......................................

.......................................................................................................................................)

Nơi sinh: ⁽⁴⁾.…………………………………………………………………………………………

Dân tộc: ......................................................... Quốc tịch: ……………………………………..

Họ và tên cha:…………………………………………………………………………………

Dân tộc: …………………Quốc tịch: ........................Năm sinh .......................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾…………………………………………………………………………

Họ và tên mẹ:………………………………………………………………………………………

Dân tộc: ..............................Quốc tịch: ........................Năm sinh …………………………

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾…………………………………………………………………………

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 Làm tại: ……………………., ngày........... tháng......... năm ..............

	Người đi khai sinh(5) (Ký, ghi rõ họ tên) ..........................................
Người cha (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………….	Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………..

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

 

Mẫu HK02 ban hành  theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: …………………………….

I. Thông tin về người viết phiếu báo

1. Họ và tên ⁽¹⁾: ……………………...........................2. Giới tính:........................

3. CMND số:……….............…………4. Hộ chiếu số:..........................................

5.Nơithườngtrú:....................................................................................................

6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ...........................................................................................................................

…………...................…………………………..…………………………………

Số điện thoại liên hệ:................................

II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

1. Họ và tên ⁽¹⁾:…………………… 2.Giớitính…………………………………..

3. Ngày, tháng, năm sinh:……/….../……………………………………………..

 4. Dân tộc:…………………….5. Quốc tịch:.......................................................

6. CMND số:………………… 7. Hộ chiếu số:.....................................................

8. Nơi sinh:.............................................................................................................

9. Nguyên quán:......................................................................................................

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:...............................................................................

11. Nơi thường trú:..................................................................................................

12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ....................................................................................

…………………................……………………………………………………… 

Số điện thoại liên hệ:............................................................................................

13. Họ và tên chủ hộ:……………...........…………………………………………

14. Quan hệ với chủ hộ:.........................................................................................

15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu⁽²⁾:.........................................................

16. Những người cùng thay đổi:

TT	Họ và tên	Ngày,tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi sinh	Nghề nghiệp	Dân tộc	Quốc tịch	CMND số (hoặc Hộ chiếu số)	Quan hệ với người có thay đổi

 

……, ngày….tháng….năm… Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3) (Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)

……, ngày….tháng….năm… NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO (Ký, ghi rõ họ tên)

 

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4):.............................................................................

................................................................................................................................

.................................................................................................................................

 

……, ngày…tháng…năm… TRƯỞNG CÔNG AN:……….. (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

____________

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú;thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ...

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.

Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II

 

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ:………………………………………….

Số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú).……………………..

Số điện thoại liên hệ (nếu có)………………..

Địa chỉ: Thôn (Bản, Tổ dân phố): …………………Xã (Phường, Thị trấn) ………………

Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố trực thuộc tỉnh)…………………………………………...

Tỉnh (Thành phố) ……………………………………………………………

STT	Họ và tên	Số định danh	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu	Mối quan hệ với chủ hộ	Loại đối tượng đang tham gia BHYT	Chưa tham gia BHYT	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3
4
5
6
7
…

Ghi chú: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau

 

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật Ngày …….tháng ………năm…… Chủ hộ (hoặc người đại diện) (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01)

a. Mục đích: kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú kể cả thành viên đang tham gia, đã tham gia nay không tham gia và chưa tham gia BHYT, làm cơ sở để quản lý, theo dõi người tham gia BHYT.

b. Trách nhiệm lập: chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình

c. Thời gian lập: khi tham gia BHYT, khi kê khai hoặc khi có biến động tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.

d. Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú

đ. Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); Số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm cả chủ hộ và các thành viên trong hộ).

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) và ghi từ “nguyên quán” trong Cột 8.

- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).

- Cột 6: ghi rõ loại đối tượng đang tham gia BHYT (Ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...) theo Danh mục tham gia BHYT (đính kèm).

- Cột 7: đánh dấu “x” tương ứng đối tượng hiện tại chưa tham gia BHYT.

- Cột 8: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT.

* Chỉ tiêu theo hàng: từ năm 2016, hàng tháng khi có biến động tăng thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...) hoặc giảm thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: chết, cắt khẩu...) thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau.

e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, chủ hộ (hoặc người đại diện) ký, ghi rõ họ tên.

 

DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

STT	Họ và tên	Số định danh	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5
Thôn (bản, tổ dân phố)……
1
2
3
4
Thôn (bản, tổ dân phố)……
5
6
7
8

Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).

 

Người lập biểu  (ký, ghi rõ họ tên)

………….,ngày….. tháng ……năm ... TM. UBND xã (phường, thị trấn) ……. (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách kê khai người đang tham gia BHYT (Mẫu DK02)

a. Mục đích: thống kê số người đang tham gia BHYT theo từng loại đối tượng trên địa bàn xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).

b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị trấn.

c. Thời gian lập: chậm nhất tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.

d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).

đ. Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi từng loại đối tượng tham gia BHYT (ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...).

* Chỉ tiêu theo cột

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết người đang tham gia BHYT theo từng thôn (bản, tổ dân phố).

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người đang tham gia BHYT.

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

- Cột 5: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Thôn (bản, tổ dân phố...): ghi cụ thể tên thôn (bản, tổ dân phố...).

- Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).

e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

 

2. Tên TTHC: Liên thông về đăng ký khai sinh, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

A. Nội dung thực hiện thủ tục hành chính:

a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính:

- Người có yêu cầu nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Cán bộ, công chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ trong hồ sơ, nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận,viết giấy nhận hồ sơ, hẹn trả kết quả từng loại việc cho người đi đăng ký; nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người có yêu cầu bổ sung hoàn thiện hồ sơ; văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.

- Công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã đăng ký khai sinh cho trẻ em ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ;

- Sau khi công chức Tư pháp – hộ tịch cấp xã thực hiện việc đăng ký khai sinh và cấp Giấy khai sinh cho trẻ em, cán bộ, công chức được giao nhiệm vụ lập hồ sơ cấp Thẻ bảo hiểm y tế chuyển cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ, nếu thấy đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết, hoàn thiện.

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội chuyển trả Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em về Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” tại Ủy ban nhân dân cấp xã trả kết quả cho người có yêu cầu.

Khi trả Giấy khai sinh cho người có yêu cầu, công chức Tư pháp – hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu người có yêu cầu ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh.

b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính:

Người có yêu cầu trực tiếp hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

c. Thành phần hồ sơ thủ tục hành chính:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính:

Thời hạn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tối đa là mười (10) ngày làm việc (không kể thời hạn được kéo dài thêm do cần phải bổ sung, hoàn thiện hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng theo quy định), kể từ ngày nộp hồ sơ theo quy định.

Trường hợp hồ sơ nộp chưa đầy đủ hoặc chưa đúng theo quy định cần phải bổ sung, hoàn thiện thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm không quá 02 (hai) ngày làm việc. Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thông báo cho người dân biết và hẹn lại ngày trả kết quả.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e. Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Bảo hiểm xã hội có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy khai sinh (bản chính) và Thẻ bảo hiểm y tế.

h. Mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký đăng ký khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1).

- Danh sách hộ tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu DK01)

- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D03-TS)

i. Lệ phí: Không quy định.

j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.

k. Căn cứ pháp lý:

- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);

- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

- Thông tư số 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Thông tư số 02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

- Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế;

- Quyết định số 02/2016/QĐ-UBND ngày 15/01/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Trà Vinh về việc ban hành Quy chế phối hợp thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi trên địa bàn tỉnh Trà Vinh.

- Công văn số 3170/BHXH-BT ngày 24/8/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT.

B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:

Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi: ⁽¹⁾......................................................................

Họ và tên người khai: ..................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...............................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾............................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: ...............................................................................

Đề  nghị⁽¹⁾............................................đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên:........................................................................................ Giới tính:.....................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................(Bằng chữ:.....................................

.......................................................................................................................................)

Nơi sinh: ⁽⁴⁾.…………………………………………………………………………………………

Dân tộc: .................................................................  Quốc tịch: ………………………………

Họ và tên cha:………………………………………………………………………………………

Dân tộc: ………………………. Quốc tịch: ........................Năm sinh ................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾…………………………………………………………………………

Họ và tên mẹ:………………………………………………………………………………………

Dân tộc: ..............................Quốc tịch: ........................Năm sinh ………………………….

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾…………………………………………………………………………

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 Làm tại: ……………………., ngày........... tháng......... năm ..............

		Người đi khai sinh(5) (Ký, ghi rõ họ tên) ..........................................
Người cha (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………….	Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………..

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

 

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ:………………………………………….

Số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú).……………………..

Số điện thoại liên hệ (nếu có)………………..

Địa chỉ: Thôn (Bản, Tổ dân phố): ……Xã (Phường, Thị trấn) ……………………………

Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố trực thuộc tỉnh)…………………………………………...

Tỉnh (Thành phố) ……………………

STT	Họ và tên	Số định danh	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu	Mối quan hệ với chủ hộ	Loại đối tượng đang tham gia BHYT	Chưa tham gia BHYT	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

Ghi chú: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau 

 

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật Ngày …….tháng ………năm…… Chủ hộ (hoặc người đại diện) (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01)

a. Mục đích: kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú kể cả thành viên đang tham gia, đã tham gia nay không tham gia và chưa tham gia BHYT, làm cơ sở để quản lý, theo dõi người tham gia BHYT.

b. Trách nhiệm lập: chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình

c. Thời gian lập: khi tham gia BHYT, khi kê khai hoặc khi có biến động tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.

d. Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú

đ. Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); Số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm cả chủ hộ và các thành viên trong hộ).

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) và ghi từ “nguyên quán” trong Cột 8.

- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).

- Cột 6: ghi rõ loại đối tượng đang tham gia BHYT (Ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...) theo Danh mục tham gia BHYT (đính kèm).

- Cột 7: đánh dấu “x” tương ứng đối tượng hiện tại chưa tham gia BHYT.

- Cột 8: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT.

* Chỉ tiêu theo hàng: từ năm 2016, hàng tháng khi có biến động tăng thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...) hoặc giảm thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: chết, cắt khẩu...) thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau.

e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, chủ hộ (hoặc người đại diện) ký, ghi rõ họ tên.

 

 DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

STT	Họ và tên	Số định danh	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5
Thôn (bản, tổ dân phố)……
1
2
3
4
Thôn (bản, tổ dân phố)……
5
6
7
8

Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).

 

Người lập biểu  (ký, ghi rõ họ tên)

………….,ngày….. tháng ……năm ... TM. UBND xã (phường, thị trấn) ……. (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách kê khai người đang tham gia BHYT (Mẫu DK02)

a. Mục đích: thống kê số người đang tham gia BHYT theo từng loại đối tượng trên địa bàn xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).

b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị trấn.

c. Thời gian lập: chậm nhất tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.

d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).

đ. Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi từng loại đối tượng tham gia BHYT (ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...).

* Chỉ tiêu theo cột

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết người đang tham gia BHYT theo từng thôn (bản, tổ dân phố).

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người đang tham gia BHYT.

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

- Cột 5: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Thôn (bản, tổ dân phố...): ghi cụ thể tên thôn (bản, tổ dân phố...).

- Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).

e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.