ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH KON TUM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Kon Tum, ngày 30 tháng 5 năm 2018

Nơi nhận:
- Như Điều 3 (t/h);
- Đ/c CT, các PCT UBND tỉnh;
- Cục Kiểm soát TTHC (VPCP);
- Bộ Y tế (b/c);
- Lưu VT, KSTTHC.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Lại Xuân Lâm

STT

Tên thủ tục hành chính

I

Lĩnh vực Giám định y khoa (Trung tâm Giám định Y khoa)

01

Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động

02

Hồ sơ khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp

03

Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động

04

Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất

05

Hồ sơ khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai

06

Hồ sơ khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần

07

Hồ sơ khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động

08

Hồ sơ khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát

09

Hồ sơ khám giám định tổng hợp

STT

Số hồ sơ TTHC

Tên thủ tục hành chính

Tên văn bản quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ TTHC

I

Lĩnh vực Giám định y khoa (Trung tâm Giám định Y khoa)

01

Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã bội bắt buộc

Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

02

Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham bảo hiểm y tế bắt buộc

03

Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

04

Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

05

Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

06

Giám định nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.

- Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum.

- Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

- Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu), đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu) đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động (theo mẫu);

- Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Ghi chú: Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính

b. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum;

Kết quả thực hiện

Biên bản khám giám định

Lệ phí

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo

Tên mẫu đơn, tờ khai

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục 1 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

- Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

- Biên bản Điều tra tai nạn lao động (Phụ lục 7 Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21/5/2012)

Yêu cầu, điều kiện

Không

Căn cứ pháp lý

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế;

- Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

- Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21/5/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế.

- Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ y tế.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GGT

……¹……, ngày …… tháng …… năm ……

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ... 1....
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/

……, ngày … tháng … năm …

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

STT

Nội dung

Mức thu
(đồng/trường hợp)

1

Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa

Trường hợp khám giám định thông thường

1.150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.368.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.513.000

2

Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa

2.1

Ghi điện não đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

155.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

238.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

253.000

2.2

Siêu âm 2D

Trường hợp khám giám định thông thường

150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

173.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

188.000

2.3

Siêu âm 3D, 4D

Trường hợp khám giám định thông thường

250.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

288.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

313.000

2.4

Ghi điện tâm đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.5

Chụp phim X-quang

Trường hợp khám giám định thông thường

165.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

188.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

203.000

2.6

Chụp CT Scanner

Trường hợp khám giám định thông thường

1.102.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.147.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.177.000

2.7

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trường hợp khám giám định thông thường

1.702.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.747.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.777.000

2.8

Chụp cắt lớp 3D (MSCT)

Trường hợp khám giám định thông thường

2.772.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

2.838.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

2.882.000

2.9

Đo thông khí phổi

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.10

Đo điện cơ

Trường hợp khám giám định thông thường

185.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

208.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

314.000

2.11

Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.12

Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

153.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

176.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

282.000

2.13

Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

200.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

250.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

300.000

2.14

Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

500.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

550.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

600.000

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.

- Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum.

- Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ.

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

- Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu), đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu), đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị, trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Ghi chú: Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum;

Kết quả thực hiện

Biên bản khám giám định

Lệ phí

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo

Tên mẫu đơn, tờ khai

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục 1 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

- Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Yêu cầu, điều kiện

Không

Căn cứ pháp lý

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế;

- Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …………/GGT

……¹……, ngày …… tháng …… năm ……

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Nội dung

Mức thu
(đồng/trường hợp)

1

Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa

Trường hợp khám giám định thông thường

1.150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.368.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.513.000

2

Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa

2.1

Ghi điện não đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

155.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

238.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

253.000

2.2

Siêu âm 2D

Trường hợp khám giám định thông thường

150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

173.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

188.000

2.3

Siêu âm 3D, 4D

Trường hợp khám giám định thông thường

250.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

288.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

313.000

2.4

Ghi điện tâm đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.5

Chụp phim X-quang

Trường hợp khám giám định thông thường

165.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

188.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

203.000

2.6

Chụp CT Scanner

Trường hợp khám giám định thông thường

1.102.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.147.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.177.000

2.7

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trường hợp khám giám định thông thường

1.702.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.747.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.777.000

2.8

Chụp cắt lớp 3D (MSCT)

Trường hợp khám giám định thông thường

2.772.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

2.838.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

2.882.000

2.9

Đo thông khí phổi

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.10

Đo điện cơ

Trường hợp khám giám định thông thường

185.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

208.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

314.000

2.11

Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.12

Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

153.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

176.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

282.000

2.13

Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

200.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

250.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

300.000

2.14

Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

500.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

550.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

600.000

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.

- Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum

- Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ.

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

- Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu) đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu) đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Ghi chú: Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum

Kết quả thực hiện

Biên bản khám giám định

Lệ phí

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo

Tên mẫu đơn, tờ khai

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục 1 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

- Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Yêu cầu, điều kiện

Không

Căn cứ pháp lý

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế;

- Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …………/GGT

………¹……, ngày …… tháng …… năm ……

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Nội dung

Mức thu
(đồng/trường hợp)

1

Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa

Trường hợp khám giám định thông thường

1.150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.368.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.513.000

2

Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa

2.1

Ghi điện não đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

155.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

238.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

253.000

2.2

Siêu âm 2D

Trường hợp khám giám định thông thường

150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

173.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

188.000

2.3

Siêu âm 3D, 4D

Trường hợp khám giám định thông thường

250.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

288.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

313.000

2.4

Ghi điện tâm đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.5

Chụp phim X-quang

Trường hợp khám giám định thông thường

165.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

188.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

203.000

2.6

Chụp CT Scanner

Trường hợp khám giám định thông thường

1.102.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.147.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.177.000

2.7

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trường hợp khám giám định thông thường

1.702.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.747.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.777.000

2.8

Chụp cắt lớp 3D (MSCT)

Trường hợp khám giám định thông thường

2.772.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

2.838.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

2.882.000

2.9

Đo thông khí phổi

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.10

Đo điện cơ

Trường hợp khám giám định thông thường

185.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

208.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

314.000

2.11

Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.12

Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

153.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

176.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

282.000

2.13

Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

200.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

250.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

300.000

2.14

Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

500.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

550.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

600.000

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh

- Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum.

- Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

- Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu), trong đó phải có xác nhận về tình trạng nhân thân của Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã nơi người đó cư trú.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động.

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Ghi chú: Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum

Kết quả thực hiện

Biên bản khám giám định

Lệ phí

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo

Tên mẫu đơn, tờ khai

- Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Yêu cầu, điều kiện

Không

Căn cứ pháp lý

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế;

- Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Nội dung

Mức thu
(đồng/trường hợp)

1

Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa

Trường hợp khám giám định thông thường

1.150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.368.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.513.000

2

Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa

2.1

Ghi điện não đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

155.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

238.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

253.000

2.2

Siêu âm 2D

Trường hợp khám giám định thông thường

150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

173.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

188.000

2.3

Siêu âm 3D, 4D

Trường hợp khám giám định thông thường

250.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

288.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

313.000

2.4

Ghi điện tâm đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.5

Chụp phim X-quang

Trường hợp khám giám định thông thường

165.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

188.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

203.000

2.6

Chụp CT Scanner

Trường hợp khám giám định thông thường

1.102.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.147.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.177.000

2.7

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trường hợp khám giám định thông thường

1.702.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.747.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.777.000

2.8

Chụp cắt lớp 3D (MSCT)

Trường hợp khám giám định thông thường

2.772.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

2.838.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

2.882.000

2.9

Đo thông khí phổi

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.10

Đo điện cơ

Trường hợp khám giám định thông thường

185.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

208.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

314.000

2.11

Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.12

Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

153.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

176.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

282.000

2.13

Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

200.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

250.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

300.000

2.14

Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

500.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

550.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

600.000

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh

- Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum

- Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

- Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị giám định (theo mẫu);

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Bệnh án sản khoa hoặc bệnh khác), Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Ghi chú: Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum

Kết quả thực hiện

Biên bản khám giám định

Lệ phí

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo

Tên mẫu đơn, tờ khai

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Yêu cầu, điều kiện

Không

Căn cứ pháp lý

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế;

- Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Nội dung

Mức thu
(đồng/trường hợp)

1

Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa

Trường hợp khám giám định thông thường

1.150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.368.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.513.000

2

Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa

2.1

Ghi điện não đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

155.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

238.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

253.000

2.2

Siêu âm 2D

Trường hợp khám giám định thông thường

150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

173.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

188.000

2.3

Siêu âm 3D, 4D

Trường hợp khám giám định thông thường

250.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

288.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

313.000

2.4

Ghi điện tâm đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.5

Chụp phim X-quang

Trường hợp khám giám định thông thường

165.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

188.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

203.000

2.6

Chụp CT Scanner

Trường hợp khám giám định thông thường

1.102.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.147.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.177.000

2.7

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trường hợp khám giám định thông thường

1.702.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.747.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.777.000

2.8

Chụp cắt lớp 3D (MSCT)

Trường hợp khám giám định thông thường

2.772.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

2.838.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

2.882.000

2.9

Đo thông khí phổi

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.10

Đo điện cơ

Trường hợp khám giám định thông thường

185.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

208.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

314.000

2.11

Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.12

Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

153.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

176.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

282.000

2.13

Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

200.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

250.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

300.000

2.14

Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

500.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

550.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

600.000

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.

- Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum.

- Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ.

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

- Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu);

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Ghi chú: Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính.

b. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum;

Kết quả thực hiện

Biên bản khám giám định

Lệ phí

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo.

Tên mẫu đơn, tờ khai

- Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Yêu cầu, điều kiện

Không

Căn cứ pháp lý

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế;

- Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Nội dung

Mức thu
(đồng/trường hợp)

1

Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa

Trường hợp khám giám định thông thường

1.150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.368.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.513.000

2

Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa

2.1

Ghi điện não đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

155.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

238.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

253.000

2.2

Siêu âm 2D

Trường hợp khám giám định thông thường

150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

173.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

188.000

2.3

Siêu âm 3D, 4D

Trường hợp khám giám định thông thường

250.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

288.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

313.000

2.4

Ghi điện tâm đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.5

Chụp phim X-quang

Trường hợp khám giám định thông thường

165.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

188.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

203.000

2.6

Chụp CT Scanner

Trường hợp khám giám định thông thường

1.102.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.147.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.177.000

2.7

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trường hợp khám giám định thông thường

1.702.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.747.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.777.000

2.8

Chụp cắt lớp 3D (MSCT)

Trường hợp khám giám định thông thường

2.772.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

2.838.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

2.882.000

2.9

Đo thông khí phổi

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.10

Đo điện cơ

Trường hợp khám giám định thông thường

185.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

208.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

314.000

2.11

Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.12

Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

153.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

176.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

282.000

2.13

Cái chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

200.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

250.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

300.000

2.14

Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

500.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

550.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

600.000

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh

- Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum

- Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

- Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu);

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện ghi rõ tổn thương tái phát.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị: trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ: Biên bản Giám định y khoa lần gần nhất kèm theo các Giấy chứng nhận thương tích ghi nhận các tổn thương được giám định trong Biên bản đó.

Trường hợp xác định tổn thương do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp tiếp tục tiến triển dần đến thay đổi mức độ tổn thương thì Hội đồng Giám định y khoa được kết luận thời hạn lần khám giám định tiếp theo ngắn hơn thời hạn quy định; Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

- Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Ghi chú: Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính.

b. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum;

Kết quả thực hiện

Biên bản khám giám định

Lệ phí

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo.

Tên mẫu đơn, tờ khai

- Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Yêu cầu, điều kiện

Không

Căn cứ pháp lý

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế;

- Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Nội dung

Mức thu
(đồng/trường hợp)

1

Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa

Trường hợp khám giám định thông thường

1.150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.368.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.513.000

2

Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa

2.1

Ghi điện não đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

155.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

238.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

253.000

2.2

Siêu âm 2D

Trường hợp khám giám định thông thường

150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

173.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

188.000

2.3

Siêu âm 3D, 4D

Trường hợp khám giám định thông thường

250.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

288.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

313.000

2.4

Ghi điện tâm đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.5

Chụp phim X-quang

Trường hợp khám giám định thông thường

165.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

188.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

203.000

2.6

Chụp CT Scanner

Trường hợp khám giám định thông thường

1.102.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.147.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.177.000

2.7

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trường hợp khám giám định thông thường

1.702.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.747.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.777.000

2.8

Chụp cắt lớp 3D (MSCT)

Trường hợp khám giám định thông thường

2.772.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

2.838.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

2.882.000

2.9

Đo thông khí phổi

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.10

Đo điện cơ

Trường hợp khám giám định thông thường

185.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

208.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

314.000

2.11

Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.12

Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, aFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

153.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

176.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

282.000

2.13

Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

200.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

250.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

300.000

2.14

Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

500.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

550.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

600.000

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh

- Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu -TP Kon Tum

- Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

- Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu);

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện ghi rõ tổn thương tái phát.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

- Bản chính hoặc Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần gần nhất Trường hợp xác định tổn thương do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp tiếp tục tiến triển dần đến thay đổi mức độ tổn thương thì Hội đồng Giám định y khoa được kết luận thời hạn lần khám giám định tiếp theo ngắn hơn thời hạn quy định: Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

- Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Ghi chú: Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính

b. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum;

Kết quả thực hiện

Biên bản khám giám định

Lệ phí

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo.

Tên mẫu đơn, tờ khai

- Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Yêu cầu, điều kiện

Không

Căn cứ pháp lý

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế;

- Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Nội dung

Mức thu
(đồng/trường hợp)

1

Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa

Trường hợp khám giám định thông thường

1.150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.368.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.513.000

2

Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa

2.1

Ghi điện não đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

155.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

238.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

253.000

2.2

Siêu âm 2D

Trường hợp khám giám định thông thường

150.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

173.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

188.000

2.3

Siêu âm 3D, 4D

Trường hợp khám giám định thông thường

250.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

288.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

313.000

2.4

Ghi điện tâm đồ

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.5

Chụp phim X-quang

Trường hợp khám giám định thông thường

165.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

188.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

203.000

2.6

Chụp CT Scanner

Trường hợp khám giám định thông thường

1.102.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.147.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.177.000

2.7

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trường hợp khám giám định thông thường

1.702.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

1.747.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

1.777.000

2.8

Chụp cắt lớp 3D (MSCT)

Trường hợp khám giám định thông thường

2.772.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

2.838.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

2.882.000

2.9

Đo thông khí phổi

Trường hợp khám giám định thông thường

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.10

Đo điện cơ

Trường hợp khám giám định thông thường

185.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

208.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

314.000

2.11

Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

135.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

158.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

173.000

2.12

Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, aFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

153.000

Trường hợp khám giám định phúc quyết

176.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

282.000

2.13

Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

200.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

250.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

300.000

2.14

Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):

Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)

500.000

Trường hợp khám giám định phúc khuyết

550.000

Trường hợp khám giám định đặc biệt

600.000

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh

- Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum

- Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

- Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu) hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động (theo mẫu) có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản giám định y khoa lần gần nhất nếu đã được giám định.

Trường hợp xác định tổn thương do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp tiếp tục tiến triển dần đến thay đổi mức độ tổn thương thì Hội đồng Giám định y khoa được kết luận thời hạn lần khám giám định tiếp theo ngắn hơn thời hạn quy định; phù hợp với đối tượng và loại hình giám định.

- Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định)

Ghi chú: Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính

b. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum.

Kết quả thực hiện

Biên bản khám giám định

Lệ phí

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo.

Tên mẫu đơn, tờ khai

- Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

- Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Yêu cầu, điều kiện

Không

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế

- Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …………/GGT