UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2427/QĐ-UBND	Vĩnh Long, ngày 17 tháng 11 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG

CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Uỷ ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP, ngày 08/06/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP, ngày 14/5/2013 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP, ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 2252/TTr-SYT, ngày 11/11/2015 và Công văn số 1192/STP-KSTTHC, ngày 10/11/2015 của Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 (ba) thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế ( có phụ lục kèm theo).

Điều 2. Giao Giám đốc Sở Y tế

- Niêm yết công khai tại trụ sở các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết.

- Tổ chức thực hiện đúng, đầy đủ nội dung của các thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này.

Điều 3. Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố và các cá nhân, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp; - TT.TU, TT.HĐND tỉnh; - CT, các PCT UBND tỉnh; - LĐVP UBND tỉnh; - Phòng TH, VHXH; - Lưu: VT, 1.22.05.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lê Quang Trung

 

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2427/QĐ-UBND, ngày 17/11/2015 của Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long )

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG

STT	Tên thủ tục hành chính	Lĩnh vực
1	Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế	Y tế dự phòng
2	Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh điều trị đặc biệt tại cơ sở khám, chữa bệnh	Y tế dự phòng
3	Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh điều trị đặc biệt tại nhà	Y tế dự phòng

 

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ

I. Lĩnh vực Y tế dự phòng:

1. Thủ tục duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Trước ngày 05 của các tháng 01, 4, 7 và tháng 10 hằng năm hoặc trong trường hợp đột xuất, cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị Methadone) lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone theo mẫu số 2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT bao gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều trị Methadone và gửi về Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Vĩnh Long , Số 30 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh Long;

Bước 2: Trước ngày 10 của tháng lập dự trù, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh phải hoàn thành việc tổng hợp và gửi Sở Y tế bảng tổng hợp nhu cầu sử dụng thuốc Methadone quy định tại Khoản 1 Điều này theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT;

Bước 3: Trước ngày 15 của tháng lập dự trù, Sở Y tế phải hoàn thành:

Duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của các cơ sở điều trị Methadone đối với nguồn thuốc thuộc thẩm quyền quản lý quản lý của Sở Y tế theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT.Duyệt dự trù được lập thành 03 bản và được gửi như sau: 01 bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh.

- Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Sở Y tế

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

A) Thành phần hồ sơ, gồm:

1. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT.

2. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối theo mẫu số 3, phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT.

B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Thời hạn giải quyết: 15 ngày được quy định tại Thông tư số 14/2015/TTBYT ngày 25/6/2015 của Bộ Y tế

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của Sở Y tế gửi đơn vị phân phối để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ sở điều trị Methadone trên địa bàn tỉnh

- Lệ phí: Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 2 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị

Mẫu số 3 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối

- Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005;

+ Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

+ Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone

 

Mẫu 2

PHỤ LỤC 1

BIỂU MẪU BÁO CÁO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE DÀNH CHO CƠ SỞ CẤP ĐIỀU TRỊ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE

(từ ngày ... tháng ….. đến ngày .... tháng …..)

Cơ sở Điều trị Methadone …..……………………………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………...………………………………………………

Quận/huyện/thị xã/thành phố……………………. Tỉnh/thành phố ………………………

Tên đơn vị	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng	Đơn vị tính	Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang	Số lượng nhập trong kỳ	Tổng số	Số lượng xuất trong kỳ	Số lượng hao hụt	Số lượng dư thừa	Tồn kho cuối kỳ	Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị	Số lượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới	Số lượng dự trù cho kỳ tới
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)
………
………
Tổng số

 

Nơi nhận: - ………. - ……….

 

Mẫu số 3

PHỤ LỤC 1

BIỂU MẪU BÁO CÁO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE DÀNH CHO TUYẾN TỈNH, THÀNH PHỐ/CƠ QUAN ĐẦU MỐI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

TÊN ĐƠN VỊ ……………………………………………..

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE

(từ ngày ... tháng ….. đến ngày .... tháng …..)

Ngày hoàn thành báo cáo (ngày cuối cùng của tháng báo cáo)…………………………….

Tên đơn vị	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng	Đơn vị tính	Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang	Số lượng nhập trong kỳ	Tổng số	Số lượng xuất trong kỳ	Số lượng hao hụt	Số lượng dư thừa	Tồn kho cuối kỳ	Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị	Số lượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới	Số lượng dự trù cho kỳ tới	Số lượng duyệt dự trù
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)
……….
……….
Tổng số

 

Nơi nhận: - ………. - ……….

Số………… ngày……………………………………… - Duyệt bản dự trù này gồm ... trang ... khoản....) - Bản dự trù này có giá trị kể từ ngày ký ban hành đến hết ngày………………..

 

Người lập báo cáo (ký và ghi rõ họ tên)

Lãnh đạo TTPC HIV/AIDS tỉnh* (ký và ghi rõ họ tên)

Cơ quan duyệt dự trù (ký và ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú: (*) Chỉ áp dụng đối với quy trình duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế và Sở Y tế

 

2. Thủ tục : Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh điều trị đặc biệt tại cơ sở khám, chữa bệnh

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người bệnh làm đơn đề nghị được uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 1 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 gửi cơ sở điều trị Methadone. (Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Vĩnh Long, )

Bước 2: Bác sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xác nhận vào đơn đề nghị được uống thuốc Methadone của người bệnh, trong đó xác nhận thông tin bệnh nhân không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone. Đối với các trường hợp bệnh lý đặc biệt cần hội chẩn thì tổ chức hội chẩn theo quy định tại Điều 56 Luật khám bệnh, chữa bệnh

Bước 3: Căn cứ đơn đề nghị được uống thuốc Methadone và xác nhận không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone của bác sĩ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bác sỹ của cơ sở điều trị Methadone kê đơn thuốc Methadone cho người bệnh theo quy định tại Điểm đ Khoản 2 Điều 13 Thông tư số14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015

Bước 4: Căn cứ đơn thuốc của bác sỹ điều trị, nhân viên cấp phát thuốc của

cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm:

- Giao đủ số lượng thuốc Methadone sử dụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh cho nhân viên y tế được người đứng đầu cơ sở điều trị Methadone giao nhiệm vụ chuyển thuốc (sau đây gọi tắt là người giao thuốc Methadone) để chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh;

- Ghi chép việc sử dụng thuốc của người bệnh vào Sổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày.

Bước 5: Người giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc Methadone cho người bệnh:

- Giấy giới thiệu của cơ sở điều trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc methadone:

- Đơn thuốc Methadone;

- Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh.

Người giao thuốc trực tiếp theo dõi việc uống thuốc Methadone của người bệnh và ký vào Phiếu theo dõi điều trị Methadone cùng người bệnh.

- Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Vĩnh Long. Số 30 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh Long;

- Thành phần, số lượng hồ sơ

A. Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 01 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT.

B. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Ngay sau khi tiếp nhận đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Người bệnh được tiếp tục uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Lệ phí: Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 1 Phụ lục 7: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

+ Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005;

+ Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

+ Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

 

Mẫu số 1

PHỤ LỤC 7

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ UỐNG THUỐC METHADONE TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

……1……, ngày ….tháng …. năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: …………2……………

Tên tôi là: ……………………………………… Giới tính: ..................................................

Sinh ngày: ………….………… tại ....................................................................................

Nơi đăng ký thường trú: ………………………3................................................................

Nơi ở hiện tại: ……………………4...................................................................................

Số CMND: ……………...., cấp ngày: ……/……/…… tại: ................................................

Tôi đang tham gia điều trị Methadone tại .…………………………5.................................

Hiện nay tôi đang phải điều trị tại ………6…..…. nên không thể đến uống thuốc hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Đơn này đề nghị cho phép được phép nhận thuốc và uống thuốc tại ………………7………………………….

Tôi xin cam kết:

1. Sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ.

2. Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong đơn này.

 

Người bệnh (Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Xác nhận bệnh nhân có tên trên hiện đang nằm điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Xác nhận bệnh nhân không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone để điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện.

 

3. Thủ tục cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh đặc biệt điều trị tại nhà

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người bệnh làm Đơn đề nghị được cấp thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYTngày 25 tháng 6 năm 2015 gửi cơ sở điều trị Methadone.

Bước 2: Trường hợp cơ sở điều trị Methadone có đủ người thực hiện việc chuyển thuốc Methadone cho người bệnh thì tiến hành xác minh tình trạng sức khỏe của người bệnh để quyết định việc cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh tại nhà.

Trường hợp người bệnh không có chống chỉ định, bác sỹ điều trị kê đơn thuốc Methadone cho người bệnh theo quy định tại Điểm đ Khoản 2 Điều 13Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015.

Bước 3: Căn cứ đơn thuốc của bác sỹ điều trị, nhân viên cấp phát thuốc của cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm:

- Giao đủ số lượng thuốc Methadone sử dụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh cho nhân viên y tế được người đứng đầu cơ sở điều trị Methadone giao nhiệm vụ chuyển thuốc (sau đây gọi tắt là người giao thuốc Methadone) để chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh;

- Ghi chép việc sử dụng thuốc của người bệnh vào Sổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày.

Bước 4: Người giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc Methadone cho người bệnh:

- Giấy giới thiệu của cơ sở điều trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc methadone:

- Đơn thuốc Methadone;

- Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh.

Người giao thuốc trực tiếp chuyển thuốc Methadone và theo dõi việc uống thuốc Methadone của người bệnh, ký vào Phiếu theo dõi điều trị Methadone cùng người bệnh.

- Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị (Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Vĩnh Long ) Số 30 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh Long

- Thành phần, số lượng hồ sơ

A) Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT.

B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết

Ngay sau khi tiếp nhận đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại nhà của người bệnh

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Trung tâm PC HIV/AIDS tỉnh

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Người bệnh được tiếp tục uống thuốc Methadone tại nhà

- Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 2 Phụ lục 7: Đơn đề nghị được cấp thuốc Methadone tại nhà

- Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005;

2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone

 

Mẫu số 2

PHỤ LỤC 7

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE TẠI NHÀ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

……8……, ngày …….tháng ……. năm 20……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Được cấp thuốc methadone tại nhà

Kính gửi: ………………9…………………

Tên tôi là: ………………………………………Giới tính: .................................................

Sinh ngày: …………………………………………………, tại ..........................................

Nơi đăng ký thường trú:

……………………………………10.................................................................................

.......................................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ………………………………………11.....................................................

Số CMND: ……………...., cấp ngày: ……/……/…… tại: .............................................

Tôi đang tham gia điều trị Methadone tại .………………12...........................................

Hiện nay tôi đang phải điều trị bệnh tại nhà nên không thể đến uống thuốc hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Đơn này đề nghị cho phép được phép nhận thuốc và uống thuốc tại …………………13……………………………

Tôi xin cam kết:

1. Sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ.

2. Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong đơn này.

 

Người bệnh (Ký và ghi rõ họ tên)

Cơ sở điều trị Methadone xác nhận

 

------------------------------- 

1 Địa danh

2 Tên cơ sở điều trị Methadone

3 Nơi đăng ký thường trú của người bệnh theo hộ khẩu

4 Nơi cư trú hiện tại của người bệnh

5 Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở điều trị Methadone

6 Ghi rõ tên và địa chỉ của bệnh viện nơi đang điều trị bệnh

7 Ghi rõ tên và địa chỉ của bệnh viện nơi đang điều trị bệnh

8 Địa danh

9 Tên cơ sở điều trị Methadone

10 Nơi đăng ký thường trú của người bệnh theo hộ khẩu

11 Nơi cư trú hiện tại của người bệnh

12 Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở điều trị Methadone

13 Ghi rõ tên và địa chỉ nơi người bệnh đang cư trú