ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------------
Số: 2388/QĐ-UBND	Bến Tre, ngày 25 tháng 9 năm 2020

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 04 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 2224/QĐ-UBND ngày 11 tháng 9 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thông qua phương án đơn giản hóa thủ tục hành chính lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của tỉnh Bến Tre;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 2845/TTr-SYT ngày 22 tháng 9 năm 2020.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục 04 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bến Tre (có danh mục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Sửa đổi, bổ sung 04 thủ tục hành chính tại Quyết định số 78/QĐ-UBND ngày 12 tháng 01 năm 2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố Danh mục 21 thủ tục hành chính ban hành mới trong lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bến Tre.

Điều 3. Sở Y tế xây dựng dự thảo Quyết định sửa đổi, bổ sung 04 quy trình nội bộ (số 63, 64, 65 và 66) trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ Y tế; - Cục Kiểm soát TTHC - VPCP; - Chủ tịch, các PCT.UBND tỉnh; - Các PCVP.UBND tỉnh; - Sở Y tế; - Phòng KSTT, TTPVHCC; - Cổng TTĐT tỉnh; - Lưu: VT.

CHỦ TỊCH Cao Văn Trọng

 

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 2388/QĐ-UBND ngày 25 tháng 9 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

PHẦN I:

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bến Tre

STT	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Tên văn bản quy phạm pháp luật quy định nội dung sửa đổi, bổ sung
Lĩnh vực: Khám bệnh, chữa bệnh
1	1.001824	Cho phép cá nhân trong nước, nước ngoài tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế;	Quyết định số 2224/QĐ-UBND ngày 11 tháng 9 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thông qua phương án đơn giản hóa thủ tục hành chính lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của tỉnh Bến Tre
2	1.001846	Cho phép Đoàn khám bệnh, chữa bệnh trong nước tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế;
3	1.001866	Cho phép Đoàn khám bệnh, chữa bệnh nước ngoài tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế;
4	1.001884	Cho phép đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế.

 

PHẦN II

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE

Lĩnh vực: Khám bệnh, chữa bệnh

01. Cho phép cá nhân trong nước, nước ngoài tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Cá nhân đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo nộp hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre.

Bước 2: Sở Y tế gửi cho cá nhân đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 04 ban hành kèm Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

Trường hợp hồ sơ đề nghị cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo chưa hoàn chỉnh thì trong thời gian 07 ngày làm việc phải có văn bản thông báo cho cá nhân đề nghị tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo hoàn chỉnh hồ sơ, trong đó phải nêu cụ thể tài liệu cần được bổ sung, sửa đổi.

Bước 3: Trong thời gian 07 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ ghi trên Phiếu tiếp nhận, Sở Y tế phải ban hành công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

Nếu không cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

- Cách thức thực hiện: Gửi hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp đến:

+ Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (số 126 A, Nguyễn Thị Định, Phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre).

+ Đối với hồ sơ nộp qua “dịch vụ hành chính công - một cửa điện tử tỉnh Bến Tre” địa chỉ: http://dichvucong.bentre.gov.vn

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

+ Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề chỉ người hành nghề;

+ Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

+ Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi cá nhân dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

+ Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định bảo đảm cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.

- Đối tượng thực hiện: Cá nhân

- Cơ quan thực hiện: Sở Y tế

- Kết quả thực hiện TTHC: Công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

- Lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

+ Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:

+ Điều kiện về cơ sở vật chất:

a) Thực hiện theo quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 5 Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

b) Trường hợp cá nhân trong nước, nước ngoài thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại địa điểm khác ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì địa điểm nơi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh phải đáp ứng các điều kiện sau đây:

- Có nơi đón tiếp người bệnh, buồng khám bệnh chuyên khoa hoặc phòng tiêm chích, thay băng đối với dịch vụ tiêm chích, thay băng;

- Đáp ứng các điều kiện về kiểm soát nhiễm khuẩn, an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật;

- Bảo đảm đủ điện, nước và các điều kiện khác phục vụ việc khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

+ Điều kiện về nhân sự:

Cá nhân là người trong nước, nước ngoài thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do Bộ Y tế hoặc Sở Y tế cấp hoặc có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được Chính phủ Việt Nam thừa nhận theo quy định tại Điều 22 của Luật khám bệnh, chữa bệnh; biết tiếng Việt thành thạo hoặc đăng ký ngôn ngữ sử dụng khi khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện theo quy định tại Điều 23 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

+ Điều kiện về trang thiết bị y tế và thuốc:

a) Có đủ dụng cụ y tế, hộp thuốc chống choáng, thuốc cấp cứu và thuốc chữa bệnh phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cá nhân trong nước, nước ngoài đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

b) Trang thiết bị phải có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng và thuốc sử dụng để khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo phải thuộc danh mục được phép lưu hành tại Việt Nam và còn thời hạn sử dụng.

+ Phạm vi hoạt động chuyên môn:

Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề được cấp và phù hợp với danh mục chuyên môn kỹ thuật mà cá nhân trong nước, nước ngoài được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

+ Nếu cá nhân trong nước, nước ngoài thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó đồng ý bằng văn bản.

+ Nếu cá nhân trong nước, nước ngoài thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại địa điểm khác ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải được Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đồng ý bằng văn bản.

- Căn cứ pháp lý:

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009.

+ Luật Hoạt động chữ thập đỏ số 11/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

+ Nghị định số 03/2011/NĐ-CP ngày 07/11/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Luật hoạt động chữ thập đỏ.

+ Thông tư số 30/2014/TT-BYT ngày 28/8/2014 Quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

+ Quyết định số 2224/QĐ-UBND ngày 11 tháng 9 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thông qua phương án đơn giản hóa thủ tục hành chính lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của tỉnh Bến Tre.

 

Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

.......¹......, ngày    tháng    năm 20…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cho phép tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Kính gửi: .............................................................................

………………………………………………..

Họ và tên: ………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay: ² …………………………………………………………………..

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ……..Nơi cấp:………

Điện thoại: ................................... Email ( nếu có):......................................................

Chứng chỉ hành nghề số: ……………………………Nơi cấp:………………………

Xin gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có CCHN theo quy định của pháp luật KBCB	□
2.	Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo	□
3.	Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (nếu tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo).	□
4.	Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia đoàn khám bệnh, chữa bệnh	□
5	Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;	□
6	Quyết định thành lập đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động của Hội Chữ thập đỏ Việt Nam (nếu do Hội chữ thập đỏ tổ chức);	□
7	Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép ……3..........được thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

 

Đại diện (ký và đóng dấu nếu là tổ chức)

 

¹ Địa danh

² Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

³ Tên cá nhân, tổ chức đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

............., ngày    tháng    năm 20.....

KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG:

- Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ...................⁴.....................

- Thời gian: từ (ngày/tháng/năm) đến(ngày/tháng/năm)

- Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo : ...............

- Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt KBCB nhân đạo:………………………

- Nguồn kinh phí:…………………⁵……………………………………………

PHẦN II. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, DANH MỤC KỸ THUẬT

1. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

2. Danh mục kỹ thuật:

TT	Thứ tự kỹ thuật theo danh mục của Sở Y tế	Tên kỹ thuật	Ghi chú
1
2
….

PHẦN III. DANH MỤC THUỐC VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

1. Danh mục thuốc:

Stt	Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)	Tên thương mại	Đơn vị tính	Số lượng	Nơi sản xuất	Số đăng ký	Hạn sử dụng
1
2
…

2. Danh mục trang thiết bị:

Stt	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (Model)	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Tình trạng hoạt động của thiết bị	Số lượng
1
2
…

 

………, ngày…… tháng ….. năm….. Người chịu trách nhiệm chuyên môn (ký và ghi rõ họ, tên)

 

⁴ Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

⁵ Ghi rõ nguồn kinh phí là của cá nhân hoặc tổ chức nào, ở đâu,

 

2. Cho phép Đoàn khám bệnh, chữa bệnh trong nước tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo nộp hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre.

Bước 2: Sở Y tế gửi cho tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 04 ban hành kèm Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

Trường hợp hồ sơ đề nghị cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo chưa hoàn chỉnh thì trong thời gian 07 ngày làm việc phải có văn bản thông báo cho cá nhân đề nghị tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo hoàn chỉnh hồ sơ, trong đó phải nêu cụ thể tài liệu cần được bổ sung, sửa đổi.

Bước 3: Trong thời gian 07 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ ghi trên Phiếu tiếp nhận, Sở Y tế phải ban hành công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

Nếu không cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

- Cách thức thực hiện: Gửi hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp đến:

+ Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (số 126 A, Nguyễn Thị Định, Phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre).

+ Đối với hồ sơ nộp qua “dịch vụ hành chính công - một cửa điện tử tỉnh Bến Tre” địa chỉ: http://dichvucong.bentre.gov.vn

- Thành phần hồ sơ:

- Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

- Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật đối với đoàn trong nước, nước ngoài khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo, đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động;

- Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

- Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

- Bản sao có chứng thực văn bằng, chứng chỉ chuyên môn của người trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhưng không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

- Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

- Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định bảo đảm cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.

- Đối tượng thực hiện: Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

- Cơ quan thực hiện: Sở Y tế.

- Kết quả thực hiện TTHC: Công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

- Lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này):

+ Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

+ Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

+ Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:

Điều 5 Thông tư số 30/2014/TT-BYT: “Điều kiện cho phép hoạt động đối với đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo trong nước, đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động”

+ Điều kiện về cơ sở vật chất:

a) Trường hợp đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cơ sở này phải có giấy phép hoạt động theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại địa điểm khác thì địa điểm này phải đáp ứng các điều kiện sau đây:

- Có nơi tiếp đón, buồng khám bệnh các chuyên khoa, buồng tiểu phẫu (nếu thực hiện tiểu phẫu), buồng cấp cứu - lưu bệnh;

- Đáp ứng các điều kiện về kiểm soát nhiễm khuẩn, an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật;

- Bảo đảm đủ điện, nước và các điều kiện khác phục vụ việc khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

+ Điều kiện về nhân sự:

a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo phải đáp ứng một trong các điều kiện sau đây:

- Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do Bộ Y tế hoặc Sở Y tế cấp theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là chứng chỉ hành nghề) với phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề phù hợp với danh mục kỹ thuật chuyên môn mà đoàn đã đăng ký và đã có thời gian hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng;

- Là lương y hoặc người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền có chứng chỉ hành nghề do Bộ Y tế hoặc Sở Y tế cấp theo quy định nếu thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo bằng y học cổ truyền.

b) Các thành viên khác của đoàn trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh phải có chứng chỉ hành nghề. Trường hợp thành viên trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhưng không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh thì phải có văn bằng, chứng chỉ phù hợp với phạm vi chuyên môn được phân công;

c) Trường hợp có thực hiện cấp phát thuốc thì người cấp phát thuốc phải có bằng cấp chuyên môn tối thiểu là dược tá hoặc bác sỹ có chứng chỉ hành nghề.

+ Điều kiện về trang thiết bị y tế và thuốc:

a) Có đủ trang thiết bị y tế, hộp thuốc chống choáng, thuốc cấp cứu và thuốc chữa bệnh phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

b) Trang thiết bị phải có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng và thuốc sử dụng để khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo phải thuộc danh mục được phép lưu hành tại Việt Nam và còn thời hạn sử dụng.

+ Phạm vi hoạt động chuyên môn:

a) Thực hiện đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn được Bộ Y tế hoặc Sở Y tế hoặc các Bộ, ngành cho phép;

b) Nếu thực hiện phẫu thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lưu động như tàu bay, tàu thủy, tàu hỏa, ô tô hoặc các phương tiện chuyên dụng di động khác phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương để bảo đảm an toàn sức khỏe, tính mạng cho người bệnh.

+ Nếu đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó đồng ý bằng văn bản.

+ Nếu đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại địa điểm khác ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải được Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đồng ý bằng văn bản.

- Căn cứ pháp lý:

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009.

+ Luật Hoạt động chữ thập đỏ số 11/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

+ Nghị định số 03/2011/NĐ-CP ngày 07/11/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Luật hoạt động chữ thập đỏ.

+ Thông tư số 30/2014/TT-BYT ngày 28/8/2014 Quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

+ Quyết định số 2224/QĐ-UBND ngày 11 tháng 9 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thông qua phương án đơn giản hóa thủ tục hành chính lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của tỉnh Bến Tre.

 

Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

.......⁶......, ngày    tháng    năm 20…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cho phép tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Kính gửi: .............................................................................

..............................................................................

Họ và tên: ……………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: ⁷ ………………………………………………………..

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: …….. Nơi cấp:…..

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có):.......................................

Chứng chỉ hành nghề số: …………………………Nơi cấp:…………………

Xin gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có CCHN theo quy định của pháp luật KBCB	□
2.	Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo	□
3.	Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (nếu tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo).	□
4.	Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia đoàn khám bệnh, chữa bệnh	□
5	Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;	□
6	Quyết định thành lập đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động của Hội Chữ thập đỏ Việt Nam (nếu do Hội chữ thập đỏ tổ chức);	□
7	Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép ……8.......được thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

 

Đại diện (ký và đóng dấu nếu là tổ chức)

 

⁶ Địa danh

⁷Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

⁸ Tên cá nhân, tổ chức đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

STT	Họ và tên người hành nghề	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Thời gian đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo	Vị trí chuyên môn
1
2
…

 

……, ngày…… tháng ….. năm….. Người chịu trách nhiệm chuyên môn (ký và ghi rõ họ, tên)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

............., ngày    tháng    năm 20.....

KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG:

- Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ...................⁹....................

- Thời gian: từ (ngày/tháng/năm) đến(ngày/tháng/năm)

- Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo : ..............

- Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt KBCB nhân đạo:………………………

- Nguồn kinh phí:…………………¹⁰……………………………………………

PHẦN II. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, DANH MỤC KỸ THUẬT

1. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

2. Danh mục kỹ thuật:

TT	Thứ tự kỹ thuật theo danh mục của Sở Y tế	Tên kỹ thuật	Ghi chú
1
2
….

PHẦN III. DANH MỤC THUỐC VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

1. Danh mục thuốc:

Stt	Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)	Tên thương mại	Đơn vị tính	Số lượng	Nơi sản xuất	Số đăng ký	Hạn sử dụng
1
2
…

2. Danh mục trang thiết bị:

Stt	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (Model)	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Tình trạng hoạt động của thiết bị	Số lượng
1
2
…

 

………, ngày…… tháng ….. năm….. Người chịu trách nhiệm chuyên môn (ký và ghi rõ họ, tên)

 

⁹ Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

¹⁰ Ghi rõ nguồn kinh phí là của cá nhân hoặc tổ chức nào, ở đâu,

 

03. Cho phép Đoàn khám bệnh, chữa bệnh nước ngoài tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo nộp hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre.

Bước 2: Sở Y tế gửi cho tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 04 ban hành kèm Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

Trường hợp hồ sơ đề nghị cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo chưa hoàn chỉnh thì trong thời gian 07 ngày làm việc phải có văn bản thông báo cho cá nhân đề nghị tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo hoàn chỉnh hồ sơ, trong đó phải nêu cụ thể tài liệu cần được bổ sung, sửa đổi.

Bước 3: Trong thời gian 07 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ ghi trên Phiếu tiếp nhận, Sở Y tế phải ban hành công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

Nếu không cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

- Cách thức thực hiện: Gửi hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp đến:

+ Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (số 126 A, Nguyễn Thị Định, Phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre).

+ Đối với hồ sơ nộp qua “dịch vụ hành chính công - một cửa điện tử tỉnh Bến Tre” địa chỉ: http://dichvucong.bentre.gov.vn

- Thành phần hồ sơ:

- Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

- Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật đối với đoàn trong nước, nước ngoài khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo, đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động;

- Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

- Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

- Bản sao có chứng thực văn bằng, chứng chỉ chuyên môn của người trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhưng không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

- Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

- Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định bảo đảm cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.

- Đối tượng thực hiện: Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

- Cơ quan thực hiện: Sở Y tế

- Kết quả thực hiện TTHC: Công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

- Lệ phí: Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này):

+ Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

+ Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

+ Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:

+ Điều kiện cho phép hoạt động đối với đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo trong nước, đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động:

. Điều kiện về cơ sở vật chất:

* Trường hợp đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cơ sở này phải có giấy phép hoạt động theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

* Trường hợp đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại địa điểm khác thì địa điểm này phải đáp ứng các điều kiện sau đây:

Có nơi tiếp đón, buồng khám bệnh các chuyên khoa, buồng tiểu phẫu (nếu thực hiện tiểu phẫu), buồng cấp cứu - lưu bệnh;

Đáp ứng các điều kiện về kiểm soát nhiễm khuẩn, an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật;

Bảo đảm đủ điện, nước và các điều kiện khác phục vụ việc khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

. Điều kiện về nhân sự:

Trường hợp có thực hiện cấp phát thuốc thì người cấp phát thuốc phải có bằng cấp chuyên môn tối thiểu là dược tá hoặc bác sỹ có chứng chỉ hành nghề.

. Điều kiện về trang thiết bị y tế và thuốc:

* Có đủ trang thiết bị y tế, hộp thuốc chống choáng, thuốc cấp cứu và thuốc chữa bệnh phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

* Trang thiết bị phải có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng và thuốc sử dụng để khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo phải thuộc danh mục được phép lưu hành tại Việt Nam và còn thời hạn sử dụng.

. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

* Thực hiện đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn được Bộ Y tế hoặc Sở Y tế hoặc các Bộ, ngành cho phép;

* Nếu thực hiện phẫu thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lưu động như tàu bay, tàu thủy, tàu hỏa, ô tô hoặc các phương tiện chuyên dụng di động khác phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương để bảo đảm an toàn sức khỏe, tính mạng cho người bệnh.

. Nếu đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó đồng ý bằng văn bản.

. Nếu đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại địa điểm khác ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải được Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đồng ý bằng văn bản.”

+ Điều kiện cho phép hoạt động đối với đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo nước ngoài:

. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật phải đáp ứng một trong các điều kiện sau đây:

* Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề do Bộ Y tế hoặc Sở Y tế cấp theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh hoặc có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được Chính phủ Việt Nam thừa nhận theo quy định tại Điều 22 Luật khám bệnh, chữa bệnh; biết tiếng Việt thành thạo hoặc đăng ký ngôn ngữ sử dụng khi khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện quy định tại Điều 23 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

* Là lương y hoặc người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền có chứng chỉ hành nghề do Bộ Y tế hoặc Sở Y tế cấp theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh hoặc có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được Chính phủ Việt Nam thừa nhận theo quy định tại Điều 22 Luật khám bệnh, chữa bệnh nếu thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo bằng y học cổ truyền; biết tiếng Việt thành thạo hoặc đăng ký ngôn ngữ sử dụng khi khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện quy định tại Điều 23 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

. Các thành viên khác của đoàn trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh phải có chứng chỉ hành nghề. Thành viên của đoàn nếu là người nước ngoài hoặc người Việt Nam định cư ở nước ngoài thì phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do Bộ Y tế cấp hoặc có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được Chính phủ Việt Nam thừa nhận quy định tại Điều 22 của Luật khám bệnh, chữa bệnh; biết tiếng Việt thành thạo hoặc đăng ký ngôn ngữ sử dụng khi khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện quy định tại Điều 23 của Luật khám bệnh, chữa bệnh.

- Căn cứ pháp lý:

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009.

+ Luật Hoạt động chữ thập đỏ số 11/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

+ Nghị định số 03/2011/NĐ-CP ngày 07/11/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Luật hoạt động chữ thập đỏ.

+ Thông tư số 30/2014/TT-BYT ngày 28/8/2014 Quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

+ Quyết định số 2224/QĐ-UBND ngày 11 tháng 9 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thông qua phương án đơn giản hóa thủ tục hành chính lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của tỉnh Bến Tre.

 

Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

.......¹¹......, ngày    tháng    năm 20…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cho phép tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Kính gửi: .............................................................................

..............................................................................

Họ và tên: …………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ……..… Nơi cấp:…… Điện thoại: ..................................... Email ( nếu có):.....................................................

Chứng chỉ hành nghề số: ………………………Nơi cấp:…………………………….

Xin gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có CCHN theo quy định của pháp luật KBCB	□
2.	Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo	□
3.	Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (nếu tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo).	□
4.	Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia đoàn khám bệnh, chữa bệnh	□
5	Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;	□
6	Quyết định thành lập đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động của Hội Chữ thập đỏ Việt Nam (nếu do Hội chữ thập đỏ tổ chức);	□
7	Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép ……12.......được thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

 

Đại diện (ký và đóng dấu nếu là tổ chức)

 

¹¹ Địa danh

¹² Tên cá nhân, tổ chức đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

STT	Họ và tên người hành nghề	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Thời gian đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo	Vị trí chuyên môn
1
2
…

 

……, ngày…… tháng ….. năm….. Người chịu trách nhiệm chuyên môn (ký và ghi rõ họ, tên)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

............., ngày    tháng    năm 20.....

KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG:

- Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ...................¹³....................

- Thời gian: từ (ngày/tháng/năm) đến(ngày/tháng/năm)

- Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo : ...............

- Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt KBCB nhân đạo:………………………

- Nguồn kinh phí:…………………¹⁴……………………………………………

PHẦN II. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, DANH MỤC KỸ THUẬT

1. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

2. Danh mục kỹ thuật:

TT	Thứ tự kỹ thuật theo danh mục của Sở Y tế	Tên kỹ thuật	Ghi chú
1
2
….

PHẦN III. DANH MỤC THUỐC VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

1. Danh mục thuốc:

Stt	Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)	Tên thương mại	Đơn vị tính	Số lượng	Nơi sản xuất	Số đăng ký	Hạn sử dụng
1
2
…

2. Danh mục trang thiết bị:

Stt	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (Model)	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Tình trạng hoạt động của thiết bị	Số lượng
1
2
…

 

………, ngày…… tháng ….. năm….. Người chịu trách nhiệm chuyên môn (ký và ghi rõ họ, tên)

 

¹³ Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

¹⁴ Ghi rõ nguồn kinh phí là của cá nhân hoặc tổ chức nào, ở đâu,

 

04. Cho phép Đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo nộp hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre.

Bước 2: Sở Y tế gửi cho tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 04 ban hành kèm Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

Trường hợp hồ sơ đề nghị cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo chưa hoàn chỉnh thì trong thời gian 07 ngày làm việc phải có văn bản thông báo cho cá nhân đề nghị tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo hoàn chỉnh hồ sơ, trong đó phải nêu cụ thể tài liệu cần được bổ sung, sửa đổi.

Bước 3: Trong thời gian 07 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ ghi trên Phiếu tiếp nhận, Sở Y tế phải ban hành công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

Nếu không cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

- Cách thức thực hiện: Gửi hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp đến:

+ Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (số 126 A, Nguyễn Thị Định, Phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre).

+ Đối với hồ sơ nộp qua “dịch vụ hành chính công - một cửa điện tử tỉnh Bến Tre” địa chỉ: http://dichvucong.bentre.gov.vn

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

+ Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật đối với đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động;

+ Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

+ Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

+ Bản sao có chứng thực văn bằng, chứng chỉ chuyên môn của người trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhưng không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

+ Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT;

+ Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

+ Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định bảo đảm cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

+ Quyết định thành lập đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động của Hội Chữ thập đỏ Việt Nam

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.

- Đối tượng thực hiện: Tổ chức

- Cơ quan thực hiện: Sở Y tế

- Kết quả thực hiện TTHC: Công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

- Lệ phí: Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này):

- Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

- Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

- Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:

+ Điều kiện cho phép hoạt động đối với đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo trong nước, đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động:

. Điều kiện về cơ sở vật chất:

* Trường hợp đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cơ sở này phải có giấy phép hoạt động theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

* Trường hợp đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại địa điểm khác thì địa điểm này phải đáp ứng các điều kiện sau đây:

Có nơi tiếp đón, buồng khám bệnh các chuyên khoa, buồng tiểu phẫu (nếu thực hiện tiểu phẫu), buồng cấp cứu - lưu bệnh;

Đáp ứng các điều kiện về kiểm soát nhiễm khuẩn, an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật;

Bảo đảm đủ điện, nước và các điều kiện khác phục vụ việc khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

. Điều kiện về nhân sự:

* Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo phải đáp ứng một trong các điều kiện sau đây:

Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do Bộ Y tế hoặc Sở Y tế cấp theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là chứng chỉ hành nghề) với phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề phù hợp với danh mục kỹ thuật chuyên môn mà đoàn đã đăng ký và đã có thời gian hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng;

Là lương y hoặc người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền có chứng chỉ hành nghề do Bộ Y tế hoặc Sở Y tế cấp theo quy định nếu thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo bằng y học cổ truyền.

* Các thành viên khác của đoàn trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh phải có chứng chỉ hành nghề. Trường hợp thành viên trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhưng không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh thì phải có văn bằng, chứng chỉ phù hợp với phạm vi chuyên môn được phân công;

* Trường hợp có thực hiện cấp phát thuốc thì người cấp phát thuốc phải có bằng cấp chuyên môn tối thiểu là dược tá hoặc bác sỹ có chứng chỉ hành nghề.

3. Điều kiện về trang thiết bị y tế và thuốc:

. Có đủ trang thiết bị y tế, hộp thuốc chống choáng, thuốc cấp cứu và thuốc chữa bệnh phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

* Trang thiết bị phải có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng và thuốc sử dụng để khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo phải thuộc danh mục được phép lưu hành tại Việt Nam và còn thời hạn sử dụng.

. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

* Thực hiện đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn được Bộ Y tế hoặc Sở Y tế hoặc các Bộ, ngành cho phép;

* Nếu thực hiện phẫu thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lưu động như tàu bay, tàu thủy, tàu hỏa, ô tô hoặc các phương tiện chuyên dụng di động khác phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương để bảo đảm an toàn sức khỏe, tính mạng cho người bệnh.

. Nếu đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó đồng ý bằng văn bản.

. Nếu đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại địa điểm khác ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải được Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đồng ý bằng văn bản.

- Căn cứ pháp lý:

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009.

+ Luật Hoạt động chữ thập đỏ số 11/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

+ Nghị định số 03/2011/NĐ-CP ngày 07/11/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Luật hoạt động chữ thập đỏ.

+ Thông tư số 30/2014/TT-BYT ngày 28/8/2014 Quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

+ Quyết định số 2224/QĐ-UBND ngày 11 tháng 9 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thông qua phương án đơn giản hóa thủ tục hành chính lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của tỉnh Bến Tre.

 

Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

.......¹⁵......, ngày    tháng    năm 20…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cho phép tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Kính gửi: .............................................................................

..............................................................................

Họ và tên: ……………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………….

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ………. Nơi cấp:……

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có):.................................................

Chứng chỉ hành nghề số: ………………………Nơi cấp:…………………………

Xin gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có CCHN theo quy định của pháp luật KBCB	□
2.	Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo	□
3.	Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (nếu tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo).	□
4.	Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia đoàn khám bệnh, chữa bệnh	□
5	Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;	□
6	Quyết định thành lập đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động của Hội Chữ thập đỏ Việt Nam (nếu do Hội chữ thập đỏ tổ chức);	□
7	Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép ……16.......được thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

 

Đại diện (ký và đóng dấu nếu là tổ chức)

 

¹⁵ Địa danh

¹⁶ Tên cá nhân, tổ chức đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

STT	Họ và tên người hành nghề	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Thời gian đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo	Vị trí chuyên môn
1
2
…

 

……, ngày…… tháng ….. năm….. Người chịu trách nhiệm chuyên môn (ký và ghi rõ họ, tên)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

............., ngày   tháng   năm 20.....

KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG:

- Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ...................¹⁷....................

- Thời gian: từ (ngày/tháng/năm) đến(ngày/tháng/năm)

- Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo : ...............

- Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt KBCB nhân đạo:………………………

- Nguồn kinh phí:…………………¹⁸……………………………………………

PHẦN II. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, DANH MỤC KỸ THUẬT

1. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

2. Danh mục kỹ thuật:

TT	Thứ tự kỹ thuật theo danh mục của Sở Y tế	Tên kỹ thuật	Ghi chú
1
2
….

PHẦN III. DANH MỤC THUỐC VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

1. Danh mục thuốc:

Stt	Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)	Tên thương mại	Đơn vị tính	Số lượng	Nơi sản xuất	Số đăng ký	Hạn sử dụng
1
2
…

2. Danh mục trang thiết bị:

Stt	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (Model)	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Tình trạng hoạt động của thiết bị	Số lượng
1
2
…

 

………, ngày…… tháng ….. năm….  Người chịu trách nhiệm chuyên môn (ký và ghi rõ họ, tên)

 

¹⁷ Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

¹⁸ Ghi rõ nguồn kinh phí là của cá nhân hoặc tổ chức nào, ở đâu,