ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TIỀN GIANG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2192/QĐ-UBND	Tiền Giang, ngày 24 tháng 08 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH TIỀN GIANG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TIỀN GIANG

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính, và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính được sửa đổi và bổ sung (04 thủ tục) và bãi bỏ (02 thủ tục) thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang (Lĩnh vực Y tế dự phòng và Môi trường).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ Tư pháp (Cục KS TTHC); - CT, các PCT; - Sở Tư pháp (Phòng KS.TTHC); - Cổng TTĐT tỉnh; - Lưu: VT, NC.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Trần Kim Mai

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH TIỀN GIANG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2192/QĐ-UBND ngày 24 tháng 8 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Tiền Giang)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH:

A. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang

Số TT	Số hồ sơ	Tên thủ tục hành chính	Tên VBQPPL quy định nội dung bổ sung vào TTHC
Lĩnh vực Y tế dự phòng và Môi trường
1	135875	Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt	Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ; Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014
2	135876	Cấp Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy	nt
3	138827	Cấp Giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thủy	nt
4	138592	Cấp Phiếu tiêm chủng quốc tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng	nt

B. Danh mục thủ tục hành chính bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang

Số TT	Số hồ sơ	Tên thủ tục hành chính	Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ TTHC
LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG VÀ MÔI TRƯỜNG
1	138518	Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu	Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ;
2	138534	Cấp Giấy chứng nhận xử lý y tế đối với hàng hóa	nt

PHẦN II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH:

Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang:

1. Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt

1	Trình tự thực hiện	Bước 1- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. Bước 2- Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm Dịch Y Tế - Trung Tâm Y Tế Dự Phòng Tiền Giang (158/3 Trần Hưng Đạo, Phường 5 TP Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang) Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì cấp GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT cho người nộp xin chuyển. - Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định. Bước 3- Nhận giấy chứng nhận tại khoa Kiểm Dịch Y Tế - Trung Tâm Y Tế Dự Phòng Tiền Giang. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu. Trường hợp nhận hộ phải có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ).
2	Cách thức thực hiện	Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước
3	Thành phần, số lượng hồ sơ	a) Thành phần hồ sơ bao gồm: - Giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt (Mẫu số 7- Phụ lục I-Nghị định số 103/2010/NĐ-CP) - Giấy xác nhận đã qua xử lý y tế của tổ chức y tế nơi xuất phát. b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
4	Thời hạn giải quyết	Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ
5	Cơ quan thực hiện TTHC	a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Trung Tâm Y tế Dự Phòng Tiền Giang b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung Tâm Y tế Dự Phòng Tiền Giang
6	Đối tượng thực hiện TTHC	Cá nhân
7	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có)	Mẫu số 7- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP
8	Phí, lệ phí	- Kiểm tra y tế đối với thi thể: 20 USD / lần kiểm tra - Kiểm tra y tế đối với hài cốt: 7 USD / lần kiểm tra - Kiểm tra y tế đối với tro cốt: 5 USD / lần kiểm tra - Xử lý vệ sinh thi thể: 40 USD / lần xử lý - Xử lý vệ sinh hài cốt: 14 USD / lần xử lý
9	Kết quả thực hiện TTHC	Giấy chứng nhận
10	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	Không
11	Căn cứ pháp lý của TTHC	- Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt Nam; - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm; - Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế;

 

Mẫu số 7 - Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
HEALTH QUARANTINE DECLARATION OF CORPSE, BONES, BODY ASH

Họ tên người khai/Name of declarant..........................................................................

Địa chỉ/Address............................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to decease............................................

Họ tên người chết/Name of deceased.........Nam/Made

□

Nữ/Femade

□

Ngày sinh/Date of birth.........................;Ngày chết/Dade of death...............................

Quốc tịch/Nationality................................Nơi chết/Place of death...............................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)............................

Chuyển từ/Transported from......................Đến/Arrival.................................................

Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/ Is there an official letter of local of authorized health unit confirming on sanitary of corpse?Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nộp bản sao/ If yes, give a copy

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn "chịu trách nhiệm về lời khai này/ I certify that the declaration given on this form is correct and Complete to the best of my knowledge and belief.

 

Ngày/ date...............tháng/ Month .........năm/ Year Date (dd/mm/yy) Người khai ( ký, ghi họ và tên) Signature and full name of the declarant

 

2. Cấp Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy

1	Trình tự thực hiện	Bước 1- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. Bước 2- Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm Dịch Y Tế - Cảng vụ hàng hải Mỹ Tho (số 8A đường 864 xã Trung An - Thành phố Mỹ Tho - Tiền Giang) Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì cấp giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy cho người nộp thủ tục. - Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định. Bước 3- Nhận giấy chứng nhận tại bộ phận Kiểm dịch Y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu. Trường hợp nhận hộ phải có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ).
2	Cách thức thực hiện	Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước
3	Thành phần, số lượng hồ sơ	a) Thành phần hồ sơ bao gồm: - Giấy khai báo y tế hàng hải (Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP) b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
4	Thời hạn giải quyết	Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ
5	Cơ quan thực hiện TTHC	a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho
6	Đối tượng thực hiện TTHC	Cá nhân
7	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP
8	Phí, Lệ phí	- Kiểm tra và cấp giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy: 130 USD/ tàu. - Gia hạn miễn xử lý vệ sinh tàu thủy: 65 USD/ tàu
9	Kết quả thực hiện TTHC	Giấy chứng nhận
10	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	Không
11	Căn cứ pháp lý của TTHC	- Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt Nam - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm. - Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế.

 

Mẫu số 3 – Phụ Iục I – Nghị định số 103/2010/NĐ-CP

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of........................Ngày/Date...........................

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vesse....................................................

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No............................................................................

Đến từ/Arriving from......................................Nơi đến/Sailing to.....................................

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel).......................................................

Thuyền trưởng/Master’s name.......................................................................................

Trọng tải toàn phần (tàu)/Gross tonnage (ship)..............................................................

Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa)/Tonnage (inland navigation vessel)....................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board ? Có/Yes □ Không/No □

Cấp tại/Issued at....................................Ngày tháng/Date.................................................

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required? Có/Yes □ Không/No □

Có đi qua vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định có dịch bệnh?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Có/Yes □ Không/No □

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit .................................................................

Trong vòng 30 ngày gần đây nhất của hành trình, liệt kê tên cảng xuất phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi hành từ các cảng đó/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

2. Họ tên/Name..................................................lên tàu từ/joined from.......................

...................................................................................................................................

3. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

 

Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board........................................................................... Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board...........................................................................

 

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Họ tên/Name
Chức danh/CIass or rating
Tuổi /Age
Giới tính/Sex
Quốc tịch/Nationality
Tên cảng và ngày lên tàu Port, date joined ship/vessel
Tình trạng bệnh/Nature of illness
Ngày xuất hiện triệu chứng Date of onset of symptoms
Đã báo cáo cho tổ chức kiểm dịch y tế tại cảng chưa/Reported to a port medical officer?
Kết quả xử lý* Disposal of case
Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng Drugs, medicines or other treatment given to patient
Ghi chú/Comments

Chú thích: * (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea

 

3. Cấp Giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thủy

1	Trình tự thực hiện	Bước 1- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. Bước 2- Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm Dịch Y Tế - Cảng vụ hàng hải Mỹ Tho (số 8A đường 864 Xã Trung An - Thành phố Mỹ Tho - Tiền Giang) Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì cấp giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thủy cho người nộp thủ tục; - Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ có những dấu hiệu mang mầm bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản, áp dụng các biện pháp xử lý y tế phương tiện vận tải, người, hàng hóa trên phương tiện đó để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định. Bước 3- Nhận giấy chứng nhận tại bộ phận Kiểm dịch Y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu. Trường hợp nhận hộ phải có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ).
2	Cách thức thực hiện	Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước
3	Thành phần, số lượng hồ sơ	a) Thành phần hồ sơ bao gồm: - Giấy khai báo y tế hàng hải (Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP) - Số lượng hồ sơ: 01 bộ
4	Thời hạn giải quyết	Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ
5	Cơ quan thực hiện TTHC	a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho
6	Đối tượng thực hiện TTHC	Cá nhân
7	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP
8	Phí, lệ phí	Biểu mức thu phí kiểm dịch y tế đối với phương tiện xuất nhập cảnh tàu biển: USD/ lần kiểm tra. - Kiểm tra và cấp giấy chứng nhận vệ sinh tàu thủy: 130 USD/Tàu. - Diệt chuột: Diệt chuột bằng xông hơi hóa chất: 0,90 USD/m3 khoang tàu. - Diệt côn trùng (không bao gồm tiền hóa chất): Tàu biển các loại: 0,42 USD / m3 khoang tàu - Khử trùng (không bao gồm tiền hóa chất): Khử trùng nước dằn tàu: - Tàu đang chứa nước dằn dưới 1.000 tấn: 40 USD/ tàu - Tàu đang chứa nước dằn từ 1.000 tấn trở lên: 65 USD/tàu
9	Kết quả thực hiện TTHC	Giấy chứng nhận
10	Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC	Không
11	Căn cứ pháp lý của TTHC	- Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt Nam; - Nghị định số 21/2012/NĐ-CP ngày 21/3/2012 của Chính phủ quy định về quản lý cảng biển và luồng hàng hải; - Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế;

 

Mẫu số 3 – Phụ Iục I – Nghị định số 103/2010/NĐ-CP

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of........................Ngày/Date..........................

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vesse...................................................

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No............................................................................

Đến từ/Arriving from......................................Nơi đến/Sailing to.....................................

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel).......................................................

Thuyền trưởng/Master’s name.......................................................................................

Trọng tải toàn phần (tàu)/Gross tonnage (ship).............................................................

Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa)/Tonnage (inland navigation vessel)...................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board ? Có/Yes □ Không/No □

Cấp tại/Issued at....................................Ngày tháng/Date..............................................

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required? Có/Yes □ Không/No □

Có đi qua vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định có dịch bệnh?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Có/Yes □ Không/No □

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ..................................................................

Trong vòng 30 ngày gần đây nhất của hành trình, liệt kê tên cảng xuất phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi hành từ các cảng đó/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from.........................

...................................................................................................................................

2. Họ tên/Name..................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

3. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from.........................

...................................................................................................................................

 

Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board........................................................................... Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board...........................................................................

 

CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
HEALTH QUESTIONS

1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình? /Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result accident? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, State particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths..............................................................................

2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

3. Trong hành trình có số hành khách bị ốm nhiều bất thường không/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Có/Yes □ Không/No □

Bao nhiêu người?/How many ill persons?

4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

5. Có được tư vấn hoặc được can thiệp bằng biện pháp y tế nào không?/Was a medical practitioner consulted? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

6. Bạn có biết yếu tố nguy cơ nào trên tàu có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh không ?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes,state particulars in attached schedule

7. Có biện pháp vệ sinh nào đã được áp dụng trên tàu không (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) ? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and date...........

8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/ Have any stowaways been found on board? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/ If yes, where did they join the ship (if known)?

9. Có động vật, hoặc động vật bị ốm trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board? Có/Yes □ Không/No □

Chú ý: Nếu không có bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:

Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:

(c) Sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nhanh; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis

(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật /(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật/ I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief

 

Thuyền trưởng ký tên /Master’signature.........................................................

Bác sĩ trên tàu ký tên (nếu có)/Ship’s Surgeon’s signature (if carried)

...................................

Ngày tháng/Date......................................

 

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Họ tên/Name
Chức danh/CIass or rating
Tuổi /Age
Giới tính/Sex
Quốc tịch/Nationality
Tên cảng và ngày lên tàu Port, date joined ship/vessel
Tình trạng bệnh/Nature of illness
Ngày xuất hiện triệu chứng Date of onset of symptoms
Đã báo cáo cho tổ chức kiểm dịch y tế tại cảng chưa/Reported to a port medical officer?
Kết quả xử lý* Disposal of case
Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng Drugs, medicines or other treatment given to patient
Ghi chú/Comments

Chú thích:* (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống ) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea

 

4. Cấp Phiếu tiêm chủng quốc tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng

1	Trình tự thực hiện	Bước 1- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. Bước 2- Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm dịch Y tế - Trung tâm Y tế Dự phòng Tiền Giang (158/3 Trần Hưng Đạo, Phường 5 TP Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang) hoặc bộ phận kiểm dịch y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho (số 8A đường 864 xã Trung An, Thành phố Mỹ Tho - Tiền Giang). Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì cấp phiếu tiêm chủng cho người nộp thủ tục. - Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định. Bước 3- Nhận giấy chứng nhận tại bộ phận Kiểm dịch Y tế - Trung tâm Y tế Dự phòng Tiền Giang (158/3 Trần Hưng Đạo, Phường 5, Thành phố Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang) hoặc bộ phận Kiểm dịch Y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu (áp dụng đối với tàu thuyền nhập cảnh). Trường hợp nhận hộ phải có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ).
2	Cách thức thực hiện	Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước
3	Thành phần, số lượng hồ sơ	a) Thành phần hồ sơ bao gồm: - Giấy khai báo y tế hàng hải (Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP) - Danh sách thuyền viên (nếu có) - Danh sách hành khách (nếu có) - Sổ tiêm chủng cá nhân (nếu có) b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
4	Thời hạn giải quyết	Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ
5	Cơ quan thực hiện TTHC	a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Trung tâm Y tế dự phòng Tiền Giang hoặc Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm Y tế dự phòng Tiền Giang hoặc Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho
6	Đối tượng thực hiện TTHC	Cá nhân
7	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP
8	Phí, Lệ phí	- Biểu mức thu phí kiểm dịch Y tế: Cấp phiếu tiêm chủng quốc tế xuất nhập cảnh: USD/ lần kiểm tra. Tiêm chủng (mức thu không bao gồm tiền vac xin) - Tiêm chủng vắc xin sốt vàng và cấp chứng nhận tiêm chủng: 8 USD/ lần. - Tiêm chủng ( gồm vắc xin đường uống, đường tiêm) áp dụng biện pháp dự phòng và cấp chứng nhận tiêm chủng quốc tế, hoặc áp dụng các biện pháp dự phòng (gồm lần đầu, tái chủng, theo lịch, kiểm tra và cấp lại chứng nhận tiêm chủng quốc tế: 85.000 đồng / lần.
9	Kết quả thực hiện TTHC	Giấy chứng nhận
10	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	Không
11	Căn cứ pháp lý của TTHC	- Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt Nam; - Nghị định số 103/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm; - Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế; - Điều lệ Y tế quốc tế (tổ chức y tế thế giới 2005).

 

Mẫu số 3 – Phụ Iục I – Nghị định số 103/2010/NĐ-CP

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of........................Ngày/Date...........................

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vesse....................................................

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No............................................................................

Đến từ/Arriving from......................................Nơi đến/Sailing to.....................................

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel).......................................................

Thuyền trưởng/Master’s name.......................................................................................

Trọng tải toàn phần (tàu)/Gross tonnage (ship)..............................................................

Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa)/Tonnage (inland navigation vessel)....................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board ? Có/Yes □ Không/No □

Cấp tại/Issued at....................................Ngày tháng/Date...............................................

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required? Có/Yes □ Không/No □

Có đi qua vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định có dịch bệnh?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Có/Yes □ Không/No □

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ..................................................................

Trong vòng 30 ngày gần đây nhất của hành trình, liệt kê tên cảng xuất phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi hành từ các cảng đó/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

2. Họ tên/Name..................................................lên tàu từ/joined from.......................

...................................................................................................................................

3. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

 

Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board........................................................................... Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board...........................................................................

 

CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
HEALTH QUESTIONS

1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình? /Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result accident? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, State particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths..............................................................................

2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

3. Trong hành trình có số hành khách bị ốm nhiều bất thường không/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Có/Yes □ Không/No □

Bao nhiêu người?/How many ill persons?

4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

5. Có được tư vấn hoặc được can thiệp bằng biện pháp y tế nào không?/Was a medical practitioner consulted? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

6. Bạn có biết yếu tố nguy cơ nào trên tàu có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh không ?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes,state particulars in attached schedule

7. Có biện pháp vệ sinh nào đã được áp dụng trên tàu không (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) ? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and date...........

8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/ Have any stowaways been found on board? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/ If yes, where did they join the ship (if known)?

9. Có động vật, hoặc động vật bị ốm trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board? Có/Yes □ Không/No □

Chú ý: Nếu không có bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:

Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:

(e) Sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nhanh; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis

(f) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật /(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật/ I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief

 

Thuyền trưởng ký tên /Master’signature.........................................................

Bác sĩ trên tàu ký tên (nếu có)/Ship’s Surgeon’s signature (if carried)

...................................

Ngày tháng/Date......................................

 

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Họ tên/Name
Chức danh/CIass or rating
Tuổi /Age
Giới tính/Sex
Quốc tịch/Nationality
Tên cảng và ngày lên tàu Port, date joined ship/vessel
Tình trạng bệnh/Nature of illness
Ngày xuất hiện triệu chứng Date of onset of symptoms
Đã báo cáo cho tổ chức kiểm dịch y tế tại cảng chưa/Reported to a port medical officer?
Kết quả xử lý* Disposal of case
Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng Drugs, medicines or other treatment given to patient
Ghi chú/Comments

Chú thích:* (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống ) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea