ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÌNH DƯƠNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1915/QĐ-UBND	Bình Dương, ngày 27 tháng 07 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH DANH MỤC CÁC BIỂU MẪU SỬ DỤNG TRONG QUÁ TRÌNH LẬP HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ ÁP DỤNG BIỆN PHÁP ĐƯA VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN BẮT BUỘC TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÌNH DƯƠNG

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính năm 2012;

Căn cứ Nghị định số 81/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Xử lý vi phạm hành chính;

Căn cứ Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30/12/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 853/TTr-STP ngày 15/7/2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Danh mục các biểu mẫu sử dụng trong quá trình lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc trên địa bàn tỉnh Bình Dương (Có Danh mục kèm theo).

Điều 2. Giao Sở Tư pháp chủ trì, phối hợp với các đơn vị có liên quan tổ chức triển khai, hướng dẫn thực hiện các biểu mẫu trong quá trình áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các Sở, Ban, Ngành của tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố và các đơn vị, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này kể từ ngày ký./.

 

Nơi nhận: - VPCP, Bộ Tư pháp; - TTTU, TT. HĐND tỉnh, TT. ĐĐBQH tỉnh; - CT, các PCT UBND tỉnh; - UBMTTQVN và các đoàn thể tỉnh; - TAND, VKSND tỉnh; - Các Sở, Ban, ngành; - UBND các huyện, tx, tp; - LĐVP, Thái, Phong, Thùy, TH, TTCB, Website tỉnh; - Lưu: VT.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH Trần Văn Nam

 

Mẫu 01

…………………1 …………………..2 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../………….	……………, ngày …. tháng … năm …..

 

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

1. Họ và tên khai sinh:……………………………………………… Giới tính: nam/nữ

2. Tên gọi khác: …………………………………………………………………………..

3. Sinh ngày….tháng…năm…..

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

5. Chỗ ở hiện nay (địa chỉ nơi cư trú)³:………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….

6. Số CMND:…………………………cấp ngày …./…./……..nơi cấp……………………

7. Con ông:………………………………… Con bà:……………………………………..

Thường trú tại:………………………………………………………………………………

8. Trình độ văn hóa:…………………………………......................................................

9. Trình độ đào tạo (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học hoặc tên ngành đào tạo):

……………………………………………………………………………………………………

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có ghi không)⁴…………………..

11. Việc làm (ghi có việc làm ổn định hoặc không có việc làm ổn định):…………………

12. Tiền án (ghi rõ số lần, không có ghi không):…………………………………………….

13. Tiền sự (ghi rõ số lần, không có ghi không):…………………………………………….

14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng):…………………………………

15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít):…………………………………………….

16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi tháng, năm):   …………………………………

17. Thời điểm chích ma túy lần đầu (ghi tháng, năm):………………………………………

18. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có ghi chưa):…………………………………………………………………………

19. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định):………………………

20. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, không có ghi chưa):……...

21. Quyết định quản lý cai nghiện tại gia đình hoặc Quyết định cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số quyết định ngày, tháng, năm ra quyết định):………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

22. Đã bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ số lần, không có ghi chưa):……………………………….

23. Tham gia điều trị nghiện bằng Methadone (có hoặc không):……………………….

Nếu có, thời điểm đưa ra khỏi chương trình điều trị nghiện bằng Methadone (ghi rõ ngày, tháng, năm):…../…./……

 

……….., ngày….tháng….năm ….. TRƯỞNG CÔNG AN (Ký tên và đóng dấu)

_______________

1. Tên cơ quan chủ quản

2. Tên cơ quan lập hồ sơ

3. Trường hợp không xác định được nơi cư trú thì ghi không có nơi cư trú ổn định

4. Người không có việc làm ổn định là:

a) Người không có nghề nghiệp là người chưa được học nghề và không có việc làm tạo thu nhập để đảm bảo cuộc sống của bản thân.

b) Người có nghề nghiệp nhưng không có việc làm ổn định là người không có việc làm thường xuyên để tạo thu nhập đảm bảo cuộc sống của bản thân.

 

Mẫu 02

…………………1 …………………..2 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../………….	……………, ngày …. tháng … năm …..

 

BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH

Căn cứ:............................................................................................................................

Hôm nay, hồi.... giờ ... ngày…..tháng .... năm…..tại........................................................

Chúng tôi gồm:.................................................................................................................

1- ………………………………………Chức vụ:................................................................

Đơn vị công tác: ..............................................................................................................

2- ………………………………………Chức vụ:................................................................

Đơn vị công tác: ..............................................................................................................

Tiến hành lập biên bản về hành vi vi phạm hành chính đối với:

Ông (bà):…………………………………………………, tên gọi khác: ...............................

Sinh ngày .... tháng .... năm……Quốc tịch........................................................................

Giấy CMND số:…………………………… ngày cấp………………nơi cấp:........................

Nguyên quán:....................................................................................................................

Nơi ĐKHKTT: ....................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: .................................................................................................................  

Hành vi vi phạm hành chính:..............................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Lời khai của người vi phạm:................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Chúng tôi đã yêu cầu Ông (bà):………………………………..chấm dứt ngay hành vi vi phạm.

Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và đảm bảo việc xử lý (nếu có):..................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ:............................................................................

.............................................................................................................................................

Ngoài ra chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.

Yêu cầu Ông (bà): …………………………………………………………………………………. có mặt lúc ... phút, ngày ..../…../……tại………………………………………………………để giải quyết vụ việc vi phạm.

Biên bản được lập xong hồi…..giờ ….phút…..ngày…./…./……, gồm .... tờ, được lập thành 02 bản có nội dung, giá trị như nhau; một bản giao cho người vi phạm, một bản lưu tại cơ quan xử lý vi phạm hành chính đọc lại cho những người có tên trong biên bản cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây.

Lý do không ký: ................................................................................................................

..........................................................................................................................................

 

NGƯỜI VI PHẠM (ký tên, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỨNG KIẾN  (ký tên, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (ký tên, ghi rõ họ tên)

_______________

1. Tên cơ quan chủ quản

2. Tên cơ quan lập biên bản

 

Mẫu 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BẢN TƯỜNG TRÌNH

Của người vi phạm về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy
(Hoặc của người đại diện hợp pháp)

Họ và tên người vi phạm:………………………………………….Nam/nữ:...........................

Tên gọi khác:......................................................................................................................

Sinh ngày……./………/…….; tại:........................................................................................

Nguyên quán:......................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................

Chỗ ở hiện nay:...................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu:……………………….ngày cấp: ..../…../…….; nơi cấp:.......................

Dân tộc:………………………..; tôn giáo:……………………; trình độ văn hóa:...................

Nghề nghiệp:.......................................................................................................................

Nơi làm việc:.......................................................................................................................

Tôi xin tường trình về hành vi vi phạm của mình như sau:

(Nêu rõ bản thân đã thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật nào, ở đâu, thời điểm nào, loại ma túy sử dụng, số lần sử dụng, hình thức sử dụng, tiền án, tiền sự)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

 

…………,ngày .... tháng .... năm 20..., NGƯỜI VIẾT TƯỜNG TRÌNH HOẶC NGƯỜI GHI BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu 04

BỘ…….……………… SỞ….………………… Tên cơ sở……………. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	……………1, ngày …. tháng … năm 20…..

 

PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ

Về việc xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: Công an²…………………….………..

Căn cứ hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà)³………………

của Công an.....................................................................................................................

Tôi⁴...................................................................................................................................

Xác định ông (bà)⁵……………………………Năm sinh.....................................................

Địa chỉ thường trú:...........................................................................................................

.........................................................................................................................................

Số Chứng minh nhân dân (nếu có):................................................................................

Có nghiện ma túy □ tên loại ma túy sử dụng:..................................................................

.........................................................................................................................................

Không nghiện ma túy □

 

Y sĩ/Bác sĩ Xác định tình trạng nghiện ma túy (Ký tên, ghi rõ họ tên)

_______________

1. Địa danh

2. Tên xã, phường, thị trấn

3. Họ và tên người được xác định tình trạng nghiện ma túy

4. Họ, tên, chức danh và tên đơn vị của người xác định tình trạng nghiện

 

Mẫu 05

UBND HUYỆN/THỊ XÃ/TP….. PHÒNG TƯ PHÁP -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: PTP….. V/v kiểm tra tính pháp lý hồ sơ đưa vào Cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với…..	…………, ngày … tháng …. năm 20….

 

Kính gửi: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

Căn cứ vào hồ sơ và đề nghị của Công an xã/phường/thị trấn………………………………….…….

Qua nghiên cứu hồ sơ và đối chiếu với quy định của pháp luật hiện hành có liên quan, Phòng Tư pháp huyện/thị xã/thành phố…………………………trả lời kết quả kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

I. ĐỐI TƯỢNG VI PHẠM

Họ và tên:……………………………………………Nam/nữ:.................................................

Tên gọi khác:.......................................................................................................................

Sinh ngày ……../…../……….; tại:........................................................................................

Nguyên quán:......................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................

Chỗ ở hiện nay:...................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu:………………………ngày cấp:……………………..; nơi cấp: .............

Dân tộc:………………………..; tôn giáo:…………………; trình độ văn hóa:.......................

Hành vi vi phạm:..................................................................................................................

.............................................................................................................................................

II. KẾT QUẢ KIỂM TRA TÍNH PHÁP LÝ CỦA HỒ SƠ

1. Về sự phù hợp và đầy đủ của tài liệu, giấy tờ có trong hồ sơ:

(Căn cứ theo quy định tại Điều 9 Nghị định số 221/2013/NĐ-CP để rà soát, đối chiếu với các tài liệu, giấy tờ có trong hồ sơ đã đầy đủ hoặc chưa đầy đủ, nếu còn thiếu thì đó là loại tài liệu, giấy tờ gì; Thể thức và nội dung của các loại giấy tờ, tài liệu có đúng và đầy đủ theo các quy định của Nghị định số 221/2013/NĐ-CP và các biểu mẫu hướng dẫn hay không).

………………………………………………………………………………………………………

2. Sự phù hợp về đối tượng và thời hiệu áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc:

(Căn cứ theo quy định tại Điều 3 và Điều 4 của Nghị định số 221/2013/NĐ-CP để đối chiếu việc đề nghị áp dụng biện pháp đối với đối tượng có phù hợp hay không, có còn thời hiệu áp dụng biện pháp đối với đối tượng hay không).

……………………………………………………………………………………………………….

3. Sự phù hợp về thời hạn được coi là chưa bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn¹:

(Căn cứ quy định tại Khoản 2 Điều 7, Điều 108 của Luật xử lý vi phạm hành chính và đối chiếu với hồ sơ được lập để xem xét đối tượng bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc có thuộc trường hợp được coi là chưa bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn hay không).

………………………………………………………………………………………………………

4. Sự phù hợp về thẩm quyền, trình tự, thủ tục lập hồ sơ đề nghị:

(Căn cứ theo quy định tại Điều 8, Điều 10 của Nghị định số 221/2013/NĐ-CP để xem xét, đối chiếu với các tài liệu, giấy tờ được lập hoặc thu thập có trong hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đã đúng thẩm quyền chưa; đã bảo đảm đúng với quy định về trình tự, thủ tục hay chưa).

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

III. Ý KIẾN CỦA PHÒNG TƯ PHÁP VỀ TÍNH PHÁP LÝ CỦA HỒ SƠ

(Hồ sơ đề nghị đã bảo đảm về tính pháp lý hay chưa; trường hợp chưa bảo đảm về tính pháp lý, thì cần phải bổ sung, chỉnh sửa, hoàn thiện những tài liệu, giấy tờ gì có trong hồ sơ đề nghị).

Kính gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện/thị xã/thành phố ……………………. xem xét./.

 

TRƯỞNG PHÒNG TƯ PHÁP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

_______________

1. Áp dụng đối với đối tượng vi phạm có nơi cư trú ổn định

 

Mẫu 06

UBND1………………….. PHÒNG LAO ĐỘNG - TBXH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:           /LĐTBXH V/v đề nghị xem xét áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc	…………, ngày … tháng …. năm 20….

 

Kính gửi: Tòa án nhân dân¹ ..........................

Căn cứ Luật xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;

Căn cứ Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30/12/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Căn cứ vào các hồ sơ, tài liệu có liên quan;

Sau khi đối chiếu các hồ sơ với nội dung văn bản kiểm tra tính pháp lý của Trưởng phòng Tư pháp¹………………………….., Phòng Lao động - TB&XH¹……………………………… đề nghị Tòa án nhân dân¹………………..xem xét, quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với các trường hợp sau:

TT	Họ và tên	Năm sinh	Dân tộc	Nghề nghiệp	Nơi cư trú hiện nay
1
2
3
...	…………

* Hồ sơ (của đối tượng) kèm theo gồm:

1…………………………………………….

2……………………………………………

3……………………………………………

…………………….

Đề nghị Tòa án nhân dân¹……………………………xem xét, quyết định./.

 

Nơi nhận: - Như trên; - UBND huyện; - Công an, Phòng TP huyện..; - Lưu VT,....

TRƯỞNG PHÒNG

_______________

1. Địa danh huyện/thị xã, thành phố

 

Mẫu 07

……………………1 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/……….	……………, ngày … tháng …. năm ….

 

QUYẾT ĐỊNH

Giao cho……………………..² quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc trong thời gian làm thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN

Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân năm 2003;

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12/6/2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Theo đề nghị của cơ quan Công an (tên cơ quan lập hồ sơ)…………………….,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao cho:……………………………………………………………………….²

Địa chỉ tại:…………………………………………………………………………………………..

Có trách nhiệm quản lý trong thời gian làm thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ……………………………Sinh ngày ….. /…. /………….

Điều 2. Trong thời gian quản lý, tổ chức có tên tại Điều 1 có trách nhiệm:

a) Không để người được quản lý tiếp tục vi phạm pháp luật;

b) Bảo đảm sự có mặt của người được quản lý khi có quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;

c) Báo cáo kịp thời với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã đã ra quyết định giao quản lý trong trường hợp người được quản lý bỏ trốn hoặc có hành vi vi phạm pháp luật.

Điều 3. Trong thời gian quản lý, người được quản lý có trách nhiệm sau:

a) Chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về tạm trú, tạm vắng. Khi đi ra khỏi địa bàn xã, phường, thị trấn để ở lại địa phương khác phải thông báo cho gia đình, tổ chức xã hội được giao quản lý biết về địa chỉ, thời gian tạm trú tại đó;

b) Có mặt kịp thời tại trụ sở Ủy ban nhân dân khi được Chủ tịch Ủy ban nhân dân yêu cầu.

Điều 4. Thời hạn quản lý được tính từ khi lập hồ sơ cho đến khi người có thẩm quyền đưa đối tượng đi áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quyết định của Tòa án.

Điều 5. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 6. Tổ chức có tên tại Điều 1 và trưởng các ban, ngành liên quan thuộc Ủy ban nhân dân chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 6; - Lưu:

CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

_______________

1. UBND xã/phường/thị trấn

2. Tên Cơ sở tiếp nhận, quản lý người nghiện.

 

Mẫu 08

1……………………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:        /QĐ-UBND	2……………, ngày … tháng …. năm 20….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;

Căn cứ Nghị định số 81/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Xử lý vi phạm hành chính;

Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;

Căn cứ vào tài liệu, giấy tờ trong hồ sơ kèm theo Đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn số:…./ĐN-³…. ngày..../..../20.... của Trưởng Công an²………………………..

……………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:

Họ và tên:………………………………………………… Nam/nữ:…………………………

Tên gọi khác:……………………………………………………………………………………

Sinh ngày …../…../…….; tại:............…………………………………………………………

Nguyên quán:……………….………………………………………………………………….

Nơi đăng ký thường trú:…….…………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay:……………….…….…………………………………………………………

Số CMND/Hộ chiếu:…………………….ngày cấp:…………………; nơi cấp:……………

Dân tộc: …………..; tôn giáo:..............................; trình độ văn hóa:…………………….

Nghề nghiệp:……………………………………………………………………………………

Nơi làm việc:……………………………………………………………………………………

Lý do áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn (hành vi vi phạm pháp luật; điều, khoản văn bản pháp luật được áp dụng)

.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Thời hạn áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là .... tháng, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....

Điều 2. Giao cho⁵………………………………………………………………………………………….. có trách nhiệm quản lý và giáo dục người bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã,
phường, thị trấn có tên nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Ông/bà⁶:……………………………………………………………………………………………. có quyền khiếu nại, khởi kiện hành chính về Quyết định này theo quy định của pháp luật.

Điều 4.

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. Trưởng Công an²……………………………………………………………………………………….

⁵………………………………………………………… và ông/bà⁶…………………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Cán bộ tư pháp – hộ tịch; - Hội đồng nhân dân (để b/c); - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT,….

CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

_______________

1. Tên UBND xã/phường/thị trấn.

2. Tên xã/phường/thị trấn

3. Tên viết tắt của cơ quan Công an xã/phường/thị trấn

5. Tên cơ quan, tổ chức được giao quản lý, giáo dục đối tượng

6. Họ tên của người bị áp dụng biện pháp

 

Mẫu 09

1……………………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:         /GCN-UBND	2………, ngày … tháng …. năm 20….

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đã chấp hành xong quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn

- Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;

- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn,

CHỨNG NHẬN:

Họ và tên:………………………………………….Nam/nữ:...............................................

Tên gọi khác:..................................................................................................................

Sinh ngày …../…./……; tại:............................................................................................

Nguyên quán:.................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................................

Chỗ ở hiện nay:..............................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu:………………………… ngày cấp:..../..../........; nơi cấp:.................

Dân tộc:………………….; tôn giáo:………………….; trình độ văn hóa:.........................

Nghề nghiệp:..................................................................................................................

Nơi làm việc:..................................................................................................................

Đã chấp hành xong thời hạn giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số…./QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND²………………… kể từ ngày ..../..../20......

 

Nơi nhận: - Người đã chấp hành xong biện pháp; - Tổ chức được giao quản lý, giáo dục đối tượng; - Cán bộ tư pháp - hộ tịch; - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT,…

CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

_______________

1. Tên UBND xã/phường/thị trấn.

2. Tên xã/phường/thị trấn

 

Mẫu 10

……………………1 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	……………..2, ngày… tháng…. năm 20….

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đã hoàn thành đợt cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn:……………………………………………

Chứng nhận ông/bà:……………………………………………………………………………

Cư trú tại:…………………………………….…………………………………………………

đã hoàn thành đợt cai nghiện ma túy …………..³ từ ngày….tháng….năm…. đến ngày….tháng….năm…. theo Quyết định số:…………./QĐ-UBND ngày….tháng….năm…. của Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn…………………………………………..

 

Vào sổ cai nghiện số:…………/GCN-UBND

CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

1. UBND xã/phường/thị trấn

2. Địa danh cấp xã

3. Hình thức cai nghiện

 

Mẫu 11

UBND (xã/phường/thị trấn)……… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:……./……………	…………….., ngày… tháng…. năm ….

 

QUYẾT ĐỊNH

Giao cho gia đình quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc trong thời gian làm thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN

Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân năm 2003;

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12/6/2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Theo đề nghị của cơ quan Công an (tên cơ quan lập hồ sơ)…………………………….,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao cho ông/bà (đại diện cho gia đình)………………………………………………

Sinh ngày…./…../………… Nơi cư trú:…………………………………………………………

Có trách nhiệm quản lý trong thời gian làm thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà:……………………………Sinh ngày…../…../…………….

Nơi cư trú: ……………………………………………………………………………………….

Điều 2. Trong thời gian quản lý, gia đình ông/bà có tên tại Điều 1 có trách nhiệm:

a) Không để người được quản lý tiếp tục vi phạm pháp luật;

b) Bảo đảm sự có mặt của người được quản lý khi có quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;

c) Báo cáo kịp thời với Chủ tịch Ủy ban nhân dân đã ra quyết định giao quản lý trong trường hợp người được quản lý bỏ trốn hoặc có hành vi vi phạm pháp luật.

Điều 3. Trong thời gian quản lý, người được quản lý có trách nhiệm sau:

a) Chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về tạm trú, tạm vắng. Khi đi ra khỏi địa bàn xã, phường, thị trấn để ở lại địa phương khác phải thông báo cho gia đình, tổ chức xã hội được giao quản lý biết về địa chỉ, thời gian tạm trú tại đó;

b) Có mặt kịp thời tại trụ sở Ủy ban nhân dân khi được Chủ tịch Ủy ban nhân dân yêu cầu.

Điều 4. Thời hạn quản lý được tính từ khi lập hồ sơ cho đến khi người có thẩm quyền đưa đối tượng đi áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quyết định của Tòa án.

Điều 5. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 6. Các ông/bà có tên tại Điều 1 và trưởng các ban, ngành liên quan thuộc Ủy ban nhân dân chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 6; - Lưu: ………….

CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu 12

………………………1 ………………………2 -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

PHIẾU XÁC MINH TÌNH TRẠNG CƯ TRÚ

Kính gửi: …………………………….³

Đề nghị xác minh trường hợp:

1. Họ và tên:....................................................................................................................

2. Họ và tên gọi khác (nếu có):.......................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh:…../…./….. 4. Giới tính:.........................................................

5. Nơi sinh:.....................................................................................................................

6. Nguyên quán:.............................................................................................................

7. Dân tộc:……………………..8. Tôn giáo:………………….9. Quốc tịch:......................

10. CMND số:…………………………11. Hộ chiếu số:...................................................

12. Họ tên cha:……………………………..13. Họ tên mẹ:..............................................

14. Nơi thường trú:.........................................................................................................

........................................................................................................................................

15. Địa chỉ/chỗ ở hiện nay:.............................................................................................

........................................................................................................................................

NỘI DUNG XÁC MINH:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Kết quả xác minh xin gửi về........................................................................................... ……………………………………… trước ngày ….tháng…..năm…….

 

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

………,ngày….tháng….năm….. TRƯỞNG CÔNG AN (Ký tên, đóng dấu)

_______________

1. Tên cơ quan chủ quản

2. Tên cơ quan yêu cầu xác minh

3. Tên cơ quan xác minh

Mẫu 12

………………………4 ………………………5 -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

TRẢ LỜI XÁC MINH

Kết quả xác minh:..........................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

 

CÁN BỘ LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

………,ngày….tháng….năm….. TRƯỞNG CÔNG AN (Ký, đóng dấu)

_______________

1. Tên cơ quan chủ quản

2. Tên cơ quan trả lời xác minh

 

Mẫu 13

………………………1 ………………………2 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:         /TB-……..	……….,ngày….tháng….năm…..

 

THÔNG BÁO

Về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở
cai nghiện bắt buộc

Kính gửi:³ ……………………………………………..

Công an²……………………………………………………………..thông báo cho:

Ông/bà³…………………………………….nam/nữ………………………………………………

Tên gọi khác:……………………………………………………………………………………….

Sinh ngày…../…../……..; tại:………………………………………………………………………

Nơi cư trú:………………………………..…………………………………………………………

Số CMND:………………….; ngày cấp:………………….; nơi cấp:……………………………

Nghề nghiệp (hoặc nơi làm việc):…………………………………………………………………

Là người có hành vi sử dụng ma túy trái phép và đã bị công an²……………………………………..  tiến hành lập biên bản vào hồi……ngày…..tháng…..năm…….. và được người có thẩm quyền xác định là nghiện ma túy, Công an²…………………………………đã tiến hành lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà. Vậy Công an²………………………………. thông báo để ông/bà và gia đình được biết.

Ông/bà có quyền được đọc, ghi chép, sao chụp hồ sơ tại trụ sở công an²………………………… và được phát biểu ý kiến về việc lập hồ sơ tại Tòa án nhân dân⁴………………………………….

Thời gian đọc hồ sơ là 05 ngày, từ ngày…..tháng….năm…….đến ngày…..tháng….năm……., hết thời gian đọc hồ sơ trên, Công an²………………………………… sẽ tiến hành gửi hồ sơ lên Phòng Tư pháp⁴………………………….để tiến hành thẩm định và làm các thủ tục đề nghị Tòa án nhân dân⁴………………………xem xét, quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà³…………………………. theo quy định của pháp luật.

 

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT.

TRƯỞNG CÔNG AN (Ký tên, đóng dấu)

_______________

1. Tên cơ quan chủ quản

2. Tên cơ quan lập hồ sơ

3. Tên người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

4. Tên huyện/thị xã/thành phố

 

Mẫu 14

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…………, ngày….tháng….năm……..

BIÊN BẢN

Giao nhận người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc cho Cơ sở quản lý trong thời gian làm thủ tục

Vào hồi ……giờ…… ngày…..tháng…..năm........

Tại Trung tâm Giáo dục lao động - Tạo việc làm tỉnh Bình Dương

Chúng tôi gồm:

BÊN GIAO:

Công an:.........................................................................................................................

Đại diện là (ông/bà):.......................................................................................................

Cấp bậc ………………………………Chức vụ:...............................................................

BÊN NHẬN:

Trung tâm Giáo dục lao động - Tạo việc làm tỉnh Bình Dương

Địa chỉ:............................................................................................................................

Đại diện là (ông/bà):…………………………………………….Chức vụ:...........................

Tiến hành lập biên bản giao nhận người theo Quyết định số: ……./QĐ-UBND ngày.../…/……của Chủ tịch UBND xã (phường, thị trấn): ..................................................................................................................................... về việc giao cho Cơ sở quản lý người bị đề nghị trong thời gian làm thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc:

Ông/bà:……………………………………………………………..; Giới tính: nam/nữ

Sinh ngày: …../…../………..

Quê quán:.........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú:............................................................................................................

Tình trạng sức khỏe:.........................................................................................................

Hồ sơ, tài liệu kèm theo gồm:...........................................................................................

..........................................................................................................................................

Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo gồm:....................................................................

..........................................................................................................................................

Biên bản này được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 01 bản, gửi Phòng Lao động - TB&XH và Chủ tịch UBND xã (phường, thị trấn) mỗi đơn vị 01 bản.

Biên bản lập xong hồi ……… giờ ……….. cùng ngày, đã đọc lại cho các bên nghe, không có ý kiến khác và cùng ký tên dưới đây./.

 

BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên)

BÊN NHẬN (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BIÊN BẢN
KHÁM CHẨN ĐOÁN NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

Vào hồi……………giờ………….., ngày….tháng….năm………..

Tại………………………………………………………………………………….

Chúng tôi gồm:

1. Đ/c………………………………………..Chức vụ……………………………………

Đơn vị công tác …………………………………………………………………………..

2. Đ/c………………………………………..Chức vụ……………………………………

Đơn vị công tác …………………………………………………………………………..

Tiến hành công tác khám, chẩn đoán người nghiện ma túy:

- Tổng số đối tượng khám:…………………………………………………………………

- Tổng số đối tượng xác định nghiện:………………………………………………….

Kết thúc hồi……………giờ………….., ngày….tháng….năm………..

 

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ CÔNG AN

NGƯỜI KHÁM CHẨN ĐOÁN

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN