ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KIÊN GIANG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1697/QĐ-UBND	Kiên Giang, ngày 26 tháng 7 năm 2019

 

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP ĐIỆN QUA LƯỚI ĐIỆN TRUNG ÁP TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KIÊN GIANG ÁP DỤNG THEO QUY TRÌNH MỘT CỬA LIÊN THÔNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KIÊN GIANG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1060/QĐ-UBND ngày 08 tháng 5 năm 2019 của Chủ tịch UBND tỉnh Kiên Giang ban hành Quy định về quy trình “một cửa liên thông” giữa các cơ quan nhà nước và điện lực trong giải quyết các thủ tục cấp điện qua lưới điện trung áp trên địa bàn tỉnh Kiên Giang;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Công Thương tại Tờ trình số 199/TTr-SCT ngày 21 tháng 6 năm 2019,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính cấp điện qua lưới điện trung áp trên địa bàn tỉnh Kiên Giang áp dụng theo quy trình một cửa liên thông.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Công ty Điện lực Kiên Giang, Giám đốc các sở, Thủ trưởng các ban, ngành cấp tỉnh; Chủ tịch UBND cấp huyện; Chủ tịch UBND cấp xã và các tổ chức cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC - Văn phòng Chính phủ; - CT và các PCT UBND tỉnh; - Website Kiên Giang; - LĐVP, Phòng KSTTHC; - Lưu: VT, phmanh.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Mai Anh Nhịn

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP ĐIỆN QUA LƯỚI ĐIỆN TRUNG ÁP TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KIÊN GIANG ÁP DỤNG THEO QUY TRÌNH MỘT CỬA LIÊN THÔNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1697/QĐ-UBND ngày 26 tháng 7 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Kiên Giang)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

TT	Tên TTHC	Thời hạn giải quyết	Địa điểm thực hiện	Phí, lệ phí	Căn cứ pháp lý
	I. LĨNH VỰC: NĂNG LƯỢNG
1	Cấp điện qua lưới điện trung áp	- Đối với công trình do ngành điện đầu tư: Không quá 10 ngày làm việc. - Đối với công trình do khách hàng đầu tư: Không quá 09 ngày làm việc.	Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố, Sở Công Thương, Sở Giao thông vận tải, Sở Tài nguyên và Môi trường, Ban Quản lý Khu kinh tế tỉnh, Ban Quản lý Khu kinh tế Phú Quốc; Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố.	Không	- Luật Điện lực ngày 03 tháng 12 năm 2004 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Điện lực ngày 20 tháng 11 năm 2012; - Luật Giao thông đường bộ ngày 13 tháng 11 năm 2008; - Luật Xây dựng ngày 18 tháng 6 năm 2014; - Luật Bảo vệ môi trường ngày 23 tháng 6 năm 2014; - Thông tư số 24/2016/TT-BCT ngày 30 tháng 11 năm 2016 của Bộ Công Thương về một số nội dung trong việc rút ngắn thời gian tiếp cận điện năng; - Thông tư số 50/2015/TT-BGTVT ngày 23 tháng 9 năm 2015 của Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ và Thông tư số 35/2017/TT-BGTVT ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Bộ Giao thông vận tải sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 50/2015/TT-BGTVT;

PHẦN II.

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Thủ tục: cấp điện qua lưới điện trung áp

1. Trình tự thực hiện:

1.1 Đối với công trình do ngành điện đầu tư:

Khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu mua điện tại Bộ phận một cửa của Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố.

Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố phối hợp với khách hàng thực hiện khảo sát hiện trường và lập hồ sơ dự án hoặc báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư công trình điện.

Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố gửi đồng thời hồ sơ đến các cơ quan nhà nước theo quy định tại Điều 5 của Quy định này để thực hiện các thủ tục: Điều chỉnh, bổ sung hợp phần quy hoạch không theo chu kỳ đối với công trình có tổng công suất lớn hơn 2.000 kVA; Chấp thuận xây dựng công trình và cấp phép thi công công trình (đào đường, vỉa hè); Xác nhận kế hoạch bảo vệ môi trường.

Các Cơ quan nhà nước trả kết quả xử lý hoặc thông báo các vướng mắc, yêu cầu điều chỉnh, bổ sung (nếu có) trực tiếp cho Bộ phận một cửa của Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố.

Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố thực hiện thi công công trình và ký kết Hợp đồng mua bán điện, nghiệm thu đóng điện với khách hàng.

1.2 Đối với công trình do khách hàng đầu tư:

Khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu mua điện tại Bộ phận một cửa của Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố.

Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố phối hợp với khách hàng thực hiện khảo sát hiện trường và lập thỏa thuận đấu nối.

Khách hàng tổ chức lập hồ sơ dự án hoặc Báo cáo kinh tế kỹ thuật xây dựng công trình điện, đồng thời cung cấp thành phần hồ sơ theo Phụ lục 3 kèm theo quy định này đến Bộ phận một cửa của Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố để thực hiện các thủ tục hành chính với các cơ quan nhà nước.

Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố gửi hồ sơ do khách hàng cung cấp đến các cơ quan nhà nước theo quy định tại Điều 5 của Quy định này để thực hiện các thủ tục: Điều chỉnh, bổ sung hợp phần quy hoạch không theo chu kỳ đối với công trình có tổng công suất lớn hơn 2.000 kVA; Chấp thuận xây dựng công trình và cấp phép thi công công trình (đào đường, vỉa hè); Xác nhận kế hoạch bảo vệ môi trường.

Các Cơ quan nhà nước thông báo trực tiếp cho khách hàng các vướng mắc, yêu cầu điều chỉnh, bổ sung (nếu có) và gửi kết quả xử lý về Bộ phận một cửa của Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố để trả cho khách hàng.

Khách hàng tổ chức thi công xây dựng công trình điện. Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố hỗ trợ tư vấn khách hàng trong quá trình thi công để đảm bảo chất lượng theo yêu cầu kỹ thuật.

Khách hàng gửi hồ sơ đề nghị nghiệm thu đóng điện, ký kết hợp đồng mua bán điện đến bộ phận một cửa của Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố. Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố phối hợp khách hàng nghiệm thu đóng điện và ký kết Hợp đồng mua bán điện.

2. Cách thức thực hiện: Cá nhân, tổ chức mua điện cung cấp hồ sơ đăng ký mua điện và hồ sơ liên quan đến các thủ tục của Cơ quan nhà nước tại bộ phận một cửa Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố theo các hình thức:

(i) thông qua Website chăm sóc khách hàng của Tổng công ty Điện lực miền Nam; cổng thông tin dịch vụ công trực tuyến “một cửa điện tử” của tỉnh Kiên Giang;

(ii) gọi đến Trung tâm Chăm sóc khách hàng;

(iii) trực tiếp tại trụ sở Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố theo “cơ chế một cửa”;

(iv) gửi văn bản đề nghị yêu cầu dịch vụ đến Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

3.1 Thành phần hồ sơ:

3.1.1 Khảo sát hiện trường và lập hồ sơ dự án hoặc báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư công trình điện

a. Đối với công trình do ngành Điện đầu tư

- Giấy đề nghị mua điện (Mẫu số 1);

- Một (01) bản sao của một trong những loại giấy tờ Giấy tờ tùy thân (cá nhân hoặc người đại diện hợp pháp của Tổ chức) như: Giấy chứng minh nhân dân; Giấy chứng minh công an nhân dân; Giấy chứng minh sỹ quan quân đội nhân dân; Thẻ căn cước công dân; Hộ chiếu hoặc Giấy xác nhận nhân thân của công an phường, xã (có ảnh đóng dấu giáp lai).

- Một (01) bản sao của một trong các loại giấy tờ xác định chủ thể hợp đồng mua bán điện như: Hộ khẩu thường trú; Sổ tạm trú; Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà; Quyết định phân nhà; Hợp đồng mua bán nhà; Hợp đồng thuê nhà có thời hạn từ 01 năm trở lên và đồng ý của chủ sở hữu; Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất; Hợp đồng ủy quyền quản lý và sử dụng nhà/đất; Hợp đồng thuê địa điểm và đồng ý của chủ sở hữu; Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp; Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh; Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện; Giấy phép đầu tư; Quyết định thành lập đơn vị.

- Một (01) bản sao của một trong các loại giấy tờ giấy tờ xác định mục đích sử dụng điện như: Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp; Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh; Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện; Giấy phép đầu tư; Quyết định thành lập đơn vị; Biên bản khảo sát cấp điện của Điện lực/Công ty Điện lực

- Hồ sơ thông tin đề nghị đấu nối theo mẫu quy định tại Phụ lục 2B kèm theo Thông tư số 39/2015/TT-BCT ngày 18/11/2015 (mẫu số 2).

b. Đối với công trình do khách hàng đầu tư

- Giấy đề nghị mua điện (Mẫu số 1);

- Một (01) bản sao của một trong những loại giấy tờ Giấy tờ tùy thân (cá nhân hoặc người đại diện hợp pháp của Tổ chức) như: Giấy chứng minh nhân dân; Giấy chứng minh công an nhân dân; Giấy chứng minh sỹ quan quân đội nhân dân; Thẻ căn cước công dân; Hộ chiếu hoặc Giấy xác nhận nhân thân của công an phường, xã (có ảnh đóng dấu giáp lai).

- Một (01) bản sao của một trong các loại giấy tờ xác định chủ thể hợp đồng mua bán điện như: Hộ khẩu thường trú; Sổ tạm trú; Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà; Quyết định phân nhà; Hợp đồng mua bán nhà; Hợp đồng thuê nhà có thời hạn từ 01 năm trở lên và đồng ý của chủ sở hữu; Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất; Hợp đồng ủy quyền quản lý và sử dụng nhà/đất; Hợp đồng thuê địa điểm và đồng ý của chủ sở hữu; Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp; Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh; Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện; Giấy phép đầu tư; Quyết định thành lập đơn vị.

- Một (01) bản sao của một trong các loại giấy tờ giấy tờ xác định mục đích sử dụng điện như: Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp; Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh; Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện; Giấy phép đầu tư; Quyết định thành lập đơn vị; Biên bản khảo sát cấp điện của Điện lực/Công ty Điện lực

- Hồ sơ thông tin đề nghị đấu nối theo mẫu quy định tại Phụ lục 2B kèm theo Thông tư số 39/2015/TT-BCT ngày 18/11/2015 (mẫu số 2).

3.1.2 Điều chỉnh, bổ sung hợp phần quy hoạch không theo chu kỳ đối với công trình có tổng công suất lớn hơn 2.000 kVA

- Tờ trình/văn bản đề nghị điều chỉnh, bổ sung quy hoạch của khách hàng/chủ đầu tư.

- 05 bộ Báo cáo điều chỉnh hợp phần quy hoạch theo nội dung quy định tại Khoản 1 Điều 22 Thông tư số 43/2013/TT-BCT ngày 31/12/2013 của Bộ Công Thương quy định nội dung, trình tự, thủ tục lập, thẩm định, phê duyệt và điều chỉnh Quy hoạch phát triển điện lực (Mẫu số 3).

3.1.3 Hồ sơ chấp thuận xây dựng công trình

- Đơn đề nghị (bản chính - Mẫu số 4)

- Hồ sơ thiết kế, trong đó có bình đồ, trắc dọc, trắc ngang vị trí đoạn tuyến có xây dựng công trình (bản chính). Nếu hồ sơ thiết kế là hồ sơ thiết kế kỹ thuật hoặc thiết kế bản vẽ thi công, đối với công trình xây lắp qua cầu, hầm hoặc các công trình đường bộ phức tạp khác, phải có Báo cáo kết quả thẩm tra thiết kế (bản sao có xác nhận của chủ công trình). Các bản vẽ phải thể hiện đầy đủ vị trí các công trình ngầm hiện hữu nằm trong khu vực xây dựng công trình và khu vực ảnh hưởng bởi việc xây dựng công trình.

Cam kết di chuyển hoặc cải tạo công trình đúng tiến độ theo yêu cầu của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền; không được yêu cầu bồi thường và phải chịu trách nhiệm chi trả toàn bộ chi phí có liên quan.

3.1.4 Cấp phép thi công công trình (đào đường, vỉa hè)

- Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công công trình (bản chính - Mẫu số 5).

- Văn bản chấp thuận xây dựng công trình của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền (bản sao có xác nhận của Chủ đầu tư).

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, trong đó có biện pháp tổ chức thi công bảo đảm an toàn giao thông đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bản chính).

3.1.5 Xác nhận kế hoạch bảo vệ môi trường

- Văn bản đề nghị xác nhận đăng ký bản kế hoạch bảo vệ môi trường: bản chính

- 03 Bản kế hoạch bảo vệ môi trường (bản chính - Mẫu số 6);

- 01 tập hồ sơ dự án/thiết kế có chữ ký (ghi rõ họ tên, chức danh) của người đại diện có thẩm quyền và đóng dấu (nếu có) của cơ quan chủ dự án.

3.1.6 Nghiệm thu đóng điện, ký kết hợp đồng mua bán điện

- Văn bản đề nghị nghiệm thu: bản chính;

- Hồ sơ pháp lý: bản sao;

- Hồ sơ thiết kế được duyệt: bản chính;

- Hồ sơ hoàn công: bản sao;

- Biên bản lắp đặt hệ thống đo đếm: bản chính;

- Biên bản áp giá bán điện: bản chính;

- Hợp đồng mua bán điện: bản chính

3.2. Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết:

Đối với công trình do ngành điện đầu tư: Không quá 10 ngày làm việc.

Đối với công trình do khách hàng đầu tư: Không quá 09 ngày làm việc.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Khách hàng có nhu cầu sử dụng điện đấu nối lưới điện trung áp.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Công ty Điện lực Kiên Giang, Điện lực các huyện, thành phố, Sở Công Thương; Sở Giao thông vận tải; Sở Tài nguyên và Môi trường; Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố; các Ban Quản lý Khu kinh tế tỉnh, Ban Quản lý Khu kinh tế Phú Quốc.

7 Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Ký Hợp đồng mua bán điện, lắp đặt điện kế.

8. Phí, lệ phí: Không có.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Mẫu số 1: Mẫu đơn đề nghị đăng ký mua điện qua trạm biến áp.

Mẫu số 2: Thông tin đăng ký đấu nối cho khách hàng sử dụng điện đấu nối vào lưới điện trung áp.

Mẫu số 3: Nội dung báo cáo điều chỉnh hợp phần quy hoạch.

Mẫu số 4: Mẫu đơn đề nghị xây dựng công trình trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ.

Mẫu số 5: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép thi công công trình trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ.

Mẫu số 6: Nội dung kế hoạch bảo vệ môi trường.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Luật Điện lực ngày 03 tháng 12 năm 2004 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Điện lực ngày 20 tháng 11 năm 2012;

Luật Giao thông đường bộ ngày 13 tháng 11 năm 2008;

Luật Xây dựng ngày 18 tháng 6 năm 2014;

Luật Bảo vệ môi trường ngày 23 tháng 6 năm 2014;

Thông tư số 24/2016/TT-BCT ngày 30 tháng 11 năm 2016 của Bộ Công Thương về một số nội dung trong việc rút ngắn thời gian tiếp cận điện năng;

Thông tư số 50/2015/TT-BGTVT ngày 23 tháng 9 năm 2015 của Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ và Thông tư số 35/2017/TT-BGTVT ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Bộ Giao thông vận tải sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 50/2015/TT-BGTVT;

Mẫu đơn, tờ khai: đính kèm dưới đây

 

MẪU SỐ 1

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ MUA ĐIỆN QUA TRẠM BIẾN ÁP

	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số biên nhận Ngày nhận       /     /20 Ngày khảo sát: …/…/20…	………….,ngày …….. tháng ……. năm…..

GIẤY ĐỀ NGHỊ MUA ĐIỆN

(Đối với khách hàng có yêu cầu mua điện từ lưới điện trung áp)

Kính gửi:……………………………………………..

1. Tên cơ quan hoặc cá nhân đăng ký mua điện:……………………………………(1).

2. Đại diện là ông (bà): …………………………………………………………………..(2).

3. Số CMND/Hộ chiếu/CMCAND/CMQĐND:……….. Cơ quan cấp …………………..
..ngày... .tháng ……. năm....

4. Theo giấy ủy quyền ……………. ngày làm việc ...tháng....năm ……… của ………(3)

5. Số điện thoại liên hệ và nhận nhắn tin (SMS):………………………….;

6. Fax…………………….; 7.Email………………………………………………………..(4)

8. Tài khoản số:………………Tại ngân hàng: ………………………………………(5)

9. Hình thức thanh toán: …………………………………………………………………

10. Địa chỉ giao dịch:…………………………….;

11. Mã số thuế: ……………………………………….

12. Mục đích sử dụng điện: …………………………………………………………

13. Địa điểm đăng ký sử dụng điện: ……………………………………………….

14. Công suất đăng ký sử dụng:………………………kW

15. Tình trạng sử dụng điện hiện tại: Chưa có điện □; Đang dùng công tơ chung □

16. Tên chủ hộ dùng chung/số HĐMBĐ/mã số KH/địa chỉ…………………….(6).

BẢNG KÊ CÔNG SUẤT THIẾT BỊ SỬ DỤNG ĐIỆN

(Áp dụng đối với yêu cầu mua điện có công suất đăng ký sử dụng ≥ 40kW)

Tên thiết bị	Công suất (kW)	Số lượng	Thời gian sử dụng		Tổng công suất sử dụng (kW)	Điện năng (kWh/ngày làm việc)
			Từ …….. đến …….	Tổng
1………… 2………… 3………… .

 

…………, ngày …….. tháng …… năm …… Bên mua điện(7) (ký, ghi rõ họ và tên)

 

HƯỚNG DẪN

(1): Ghi tên Khách hàng là cá nhân, hoặc tên đơn vị đăng ký mua điện

(2) Ghi tên cá nhân đại diện của Cơ quan/tổ chức đăng ký mua điện

(3): Giấy ủy quyền cho cá nhân đại diện của cơ quan/tổ chức để mua điện

(4) và (5) Ghi đầy đủ đối với cơ quan/tổ chức. Khách hàng cung cấp thông tin để nâng cao chất lượng dịch vụ

(6): Trường hợp đang dùng chung có thêm 01 trong những thông tin liên quan đến Chủ hộ dùng chung

(7): Là cá nhân hoặc đại diện Bên mua điện (được ủy quyền)

 

MẪU SỐ 2

THÔNG TIN ĐĂNG KÝ ĐẤU NỐI CHO KHÁCH HÀNG SỬ DỤNG ĐIỆN ĐẤU NỐI VÀO LƯỚI ĐIỆN TRUNG ÁP
(Ban hành kèm theo Thông tư số 39/2015/TT-BCT ngày 18 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Công Thương Quy định hệ thống điện phân phối)

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Thông tin khách hàng có nhu cầu đấu nối

a) Họ và tên khách hàng có nhu cầu đấu nối:

b) Có trụ sở đăng ký tại:

c) Người đại diện/Người được ủy quyền:

d) Chức danh:

đ) Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:

e) Địa chỉ liên lạc: Điện thoại:

; Fax:

; Email:

2. Hồ sơ pháp lý

Các tài liệu về tư cách pháp nhân theo quy định của pháp luật.

3. Mô tả dự án

a) Đề nghị đấu nối: (mô tả nhu cầu đấu nối)

b) Tên dự án:

c) Địa điểm xây dựng:

d) Lĩnh vực hoạt động/loại hình sản xuất:

đ) Ngày dự kiến đóng điện điểm đấu nối:

e) Cấp điện áp dự kiến đấu nối:

II. THÔNG TIN VỀ NHU CẦU SỬ DỤNG ĐIỆN

1. Số liệu về điện năng và công suất định mức

Công suất sử dụng lớn nhất:     (kW)

Điện năng tiêu thụ/ngày/tháng/năm:     (kWh)

2. Số liệu dự báo nhu cầu điện tại điểm đấu nối

Đăng ký sử dụng điện	Năm hiện tại	Năm thứ 2	Năm thứ 3	Năm thứ 4	Năm thứ 5
Công suất lớn nhất (kW)
Sản lượng điện trung bình năm (kWh)

- Khách hàng phải cung cấp các thông tin về tổng công suất lắp đặt của các thiết bị điện, chế độ tiêu thụ điện (ca, ngày làm việc và ngày nghỉ).

- Đối với khách hàng sử dụng điện sản xuất, kinh doanh, dịch vụ có công suất sử dụng cực đại từ 40 kW trở lên, khách hàng phải cung cấp các thông tin về Biểu đồ phụ tải ngày điển hình của năm vào vận hành (hoặc năm dự kiến thay đổi đấu nối hiện có) và 04 năm tiếp theo.

3. Yêu cầu về mức độ dự phòng

Đối với Khách hàng sử dụng điện nhận điện trực tiếp từ lưới điện phân phối là khách hàng quan trọng theo danh mục được UBND cấp tỉnh phê duyệt có nhu cầu nhận điện từ hai nguồn trở lên cần nêu rõ nguồn dự phòng và công suất dự phòng yêu cầu.

4. Đặc tính phụ tải và các yêu cầu khác (nếu có)

Chi tiết về đặc điểm dây chuyền công nghệ các thành phần phụ tải của Khách hàng sử dụng điện nhận điện trực tiếp từ lưới điện phân phối, trong đó đặc biệt lưu ý cung cấp thông tin về các phụ tải có thể gây ra dao động quá 5% tổng công suất của Khách hàng sử dụng điện nhận điện trực tiếp từ lưới điện phân phối tại điểm đấu nối và mức gây nhấp nháy điện áp của các phụ tải đó.

 

MẪU SỐ 3

NỘI DUNG BÁO CÁO CHỈNH HỢP PHẦN QUY HOẠCH

1. Cơ sở pháp lý và sự cần thiết chỉnh, bổ sung quy hoạch.

2. Quy mô, tiến độ và các thông số chính của dự án cần điều chỉnh, bổ sung quy hoạch.

3. Đánh giá ảnh hưởng của việc điều chỉnh, bổ sung dự án đối với lưới điện sau trạm 110kV khi xuất hiện dự án.

4. Đánh giá hiệu quả kinh tế của dự án bổ sung, điều chỉnh.

5. Kết luận và kiến nghị.

 

MẪU SỐ 4

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

TÊN CƠ QUAN ĐƠN VỊ (1) CHỦ ĐẦU TƯ (2) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……… V/v: đề nghị chấp thuận xây dựng công trình …….(3)	Kiên Giang, ngày … tháng … năm 201…

 

Kính gửi: ……………(4)

a) Căn cứ Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

b) Căn cứ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

c) Căn cứ Quy định về thi công xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn tỉnh Kiên Giang.... ban hành kèm theo Quyết định số    /QĐ-UBND ngày   tháng   năm      của Ủy ban nhân dân tỉnh Kiên Giang....;

d) (....5….)

e) (…2…) đề nghị được chấp thuận xây dựng công trình (....6....) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của (….7….).

Gửi kèm theo các tài liệu sau:

f) Hồ sơ thiết kế của (....6....);

g) Bản sao (....8....) Báo cáo kết quả thẩm tra Hồ sơ thiết kế của (....6...) do (....9....) thực hiện.

h) (....10...)

i) (….2....) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận.

Địa chỉ liên hệ: …………..

Số điện thoại: …………..

 

Nơi nhận: - Như trên, - - Lưu VT

(…….2…….) QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN NỘI DUNG GHI TRONG CÔNG VĂN ĐỀ NGHỊ

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có)

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng công trình.

(3) Ghi vắn tắt tên công trình, tên đường, địa điểm; ví dụ “Chấp thuận xây dựng đường ống cấp nước sinh hoạt trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của đường Điện Biên Phủ, thuộc địa bàn quận Bình Thạnh”

(4) Tên cơ quan chấp thuận cho phép xây dựng công trình (Sở Giao thông vận tải hoặc Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố)

(5) Văn bản cho phép chuẩn bị đầu tư hoặc phê duyệt đầu tư công trình của cấp có thẩm quyền.

(6) Ghi rõ, đầy đủ tên, nhóm dự án của công trình.

(7) Ghi rõ tên đường, cấp kỹ thuật của đường hiện tại và theo quy hoạch, lý trình, phía bên trái hoặc bên phải tuyến đường, các vị trí cắt ngang qua đường (nếu có).

(8) Bản sao có xác nhận của chủ công trình (nếu công trình xây lắp qua cầu, hầm hoặc các công trình đường bộ phức tạp khác).

(9) Tổ chức tư vấn (độc lập với tổ chức tư vấn lập Hồ sơ thiết kế) được phép hành nghề trong lĩnh vực công trình đường bộ.

(10) Các tài liệu khác nếu (....2....) thấy cần thiết./.

 

MẪU SỐ 5

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

TÊN CƠ QUAN ĐƠN VỊ (1) CHỦ ĐẦU TƯ (2) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …… V/v trình hồ sơ đề nghị cấp giấy phép thi công công trình ....	Kiên Giang, ngày … tháng … năm 201…

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH

Cấp phép thi công (....3….)

Kính gửi: ………………………….(...4...)

j) Căn cứ Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

k) Căn cứ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

l) Căn cứ Quy định về thi công xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn tỉnh Kiên Giang.... ban hành kèm theo Quyết định số      /QĐ-UBND ngày   tháng   năm      của Ủy ban nhân dân tỉnh Kiên Giang....;

m) Căn cứ (....5....)

n) (…..2…..) đề nghị được cấp phép thi công (....6....) tại (....7....). Thời gian thi công bắt đầu từ ngày.... tháng....năm .... đến hết ngày... tháng... năm... Xin gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ (...5...) (bản sao có xác nhận của Chủ đầu tư).

+ (...8...) (bản chính).

+ (...9...)

o) (....2....) xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận. Đồng thời (....2....) xin cam kết thực hiện đầy đủ các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, hạn chế ùn tắc giao thông đến mức cao nhất và không gây ô nhiễm môi trường.

p) (...2...) xin cam kết thi công theo đúng Hồ sơ thiết kế đã được (...10...) phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (...2...) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ……………

Số điện thoại: ……………..

 

Nơi nhận: - Như trên; - …………………….; - …………………….; - Lưu VT.

(……2......) QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN GHI TRONG ĐƠN ĐỀ NGHỊ

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có)

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị cấp phép thi công (công trình hoặc thi công trên đường bộ đang khai thác).

(3) Ghi vắn tắt tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp phép, quốc lộ, địa phương; ví dụ “Cấp phép thi công đường ống cấp nước sinh hoạt trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của Quốc lộ 1, quận 12”.

(4) Tên cơ quan cấp phép thi công (Sở Giao thông vận tải hoặc Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố);

(5) Văn bản chấp thuận xây dựng hoặc chấp thuận thiết kế công trình của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền.

(6) Ghi đầy đủ tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp phép thi công.

(7) Ghi đầy đủ rõ lý trình, tên đường/quốc lộ, thuộc địa bàn huyện, thị xã, thành phố nào.

(8) Hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công (trong đó có Biện pháp tổ chức thi công đảm bảo an toàn giao thông) đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

(9) Các tài liệu khác nếu (....2....) thấy cần thiết.

(10) Cơ quan phê duyệt Thiết kế bản vẽ thi công./.

 

MẪU SỐ 6

NỘI DUNG KẾ HOẠCH BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG

MẪU TRANG BÌA CỦA KẾ HOẠCH BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG THUỘC THẨM QUYỀN XÁC NHẬN ĐĂNG KÝ CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2015/TT-BTNMT ngày 29 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về đánh giá môi trường chiến lược, đánh giá tác động môi trường và kế hoạch bảo vệ môi trường)

(1)   KẾ HOẠCH BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG của (2)   Đại diện (*) (ký, ghi họ tên, đóng dấu (nếu có)) Đại diện đơn vị tư vấn (nếu có) (*) (ký, ghi họ tên, đóng dấu)     Tháng … năm 20...

Ghi chú: (1) Chủ dự án, phương án sản xuất, kinh doanh, dịch vụ; (2) Tên dự án, phương án sản xuất, kinh doanh, dịch vụ.

(*) Chỉ thể hiện tại trang phụ bìa.

 

CẤU TRÚC VÀ NỘI DUNG CỦA KẾ HOẠCH BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG THUỘC THẨM QUYỀN XÁC NHẬN ĐĂNG KÝ CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2015/TT-BTNMT ngày 29 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về đánh giá môi trường chiến lược, đánh giá tác động môi trường và kế hoạch bảo vệ môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

(Địa danh nơi thực hiện dự án), ngày... tháng... năm...

Kính gửi: (1) …………………………………………………………………………….

Chúng tôi gửi đến (1) bản kế hoạch bảo vệ môi trường để đăng ký với các nội dung sau đây:

I. Thông tin chung

1.1. Tên dự án, phương án sản xuất, kinh doanh, dịch vụ (gọi chung là dự án): nêu đúng tên gọi như được nêu trong báo cáo đầu tư (báo cáo nghiên cứu khả thi hoặc tài liệu tương đương).

1.2. Tên chủ dự án:...

1.3. Địa chỉ liên hệ:...

1.4. Người đại diện theo pháp luật:...

1.5. Phương tiện liên lạc với chủ dự án: (số điện thoại, số Fax, E-mail...).

1.6. Địa điểm thực hiện dự án:

Mô tả vị trí địa lý (tọa độ các điểm khống chế ranh giới theo hệ VN2000) của địa điểm thực hiện dự án kèm theo sơ đồ minh họa chỉ rõ các đối tượng tự nhiên (sông ngòi, ao hồ, đường giao thông,...), các đối tượng về kinh tế - xã hội (khu dân cư, khu đô thị; cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ; công trình văn hóa, tôn giáo, di tích lịch sử,...), hiện trạng sử dụng đất trên vị trí thực hiện dự án và các đối tượng xung quanh khác.

Chỉ rõ nguồn tiếp nhận nước thải của dự án kèm theo các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật về môi trường hiện hành áp dụng đối với các nguồn này.

1.7. Quy mô dự án

Mô tả tóm lược về quá trình thi công xây dựng; quy mô/công suất sản xuất; công nghệ sản xuất; liệt kê danh mục các thiết bị, máy móc kèm theo tình trạng của chúng.

1.8. Nhu cầu nguyên liệu, nhiên liệu sử dụng

- Nhu cầu về nguyên liệu, nhiên liệu phục vụ cho sản xuất được tính theo giờ, ngày, tháng hoặc năm; phương thức cung cấp nguyên liệu, nhiên liệu.

- Nhu cầu và nguồn cung cấp điện, nước cho sản xuất.

Yêu cầu:

- Đối với trường hợp mở rộng, nâng cấp, nâng công suất của cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ đang hoạt động cần phải bổ sung thông tin về cơ sở đang hoạt động, đặc biệt là các thông tin liên quan đến các công trình, thiết bị, hạng mục, công nghệ sẽ được tiếp tục sử dụng hoặc loại bỏ hoặc thay đổi, điều chỉnh, bổ sung.

II. Các tác động xấu đến môi trường

2.1. Tác động xấu đến môi trường do chất thải

2.1.1. Khí thải: ...

2.1.2. Nước thải: ...

2.1.3. Chất thải rắn: ...

2.1.4. Chất thải nguy hại: ...

2.1.5. Chất thải khác:... (nếu có)

Đối với mỗi loại chất thải phải nêu đủ các thông tin về: nguồn phát sinh, tổng lượng phát sinh trên một đơn vị thời gian, thành phần chất thải. Đối với khí thải và nước thải còn phải nêu rõ hàm lượng/nồng độ của từng thành phần ô nhiễm đặc trưng và so sánh với tiêu chuẩn, quy chuẩn, quy định hiện hành trong trường hợp chưa áp dụng các biện pháp giảm thiểu tác động xấu.

2.2. Tác động xấu đến môi trường không do chất thải

Nêu tóm tắt các tác động xấu đến môi trường khác (nếu có) do dự án gây ra: xói mòn, trượt, sụt, lở, lún đất; sự xói lở bờ sông, bờ suối, bờ hồ, bờ biển; sự bồi lắng lòng sông, lòng suối, lòng hồ; sự thay đổi mực nước mặt, nước dưới đất; xâm nhập mặn; xâm nhập phèn; sự biến đổi vi khí hậu; sự suy thoái các thành phần môi trường; sự biến đổi đa dạng sinh học và các yếu tố khác.

Yêu cầu: các loại tác động xấu đến môi trường phải được thể hiện theo từng giai đoạn, bao gồm một, một số hoặc toàn bộ các giai đoạn sau theo đặc thù của từng dự án cụ thể: (i) chuẩn bị đầu tư, (2) thi công xây dựng, (3) vận hành dự án và (4) hoàn thành dự án.

III. Kế hoạch bảo vệ môi trường

3.1. Giảm thiểu tác động xấu do chất thải

- Mỗi loại chất thải phát sinh đều phải có kèm theo biện pháp giải quyết tương ứng và có thuyết minh về mức độ khả thi, hiệu suất/hiệu quả giải quyết. Trong trường hợp không thể có biện pháp hoặc có nhưng khó khả thi trong khuôn khổ của dự án phải nêu rõ lý do và có kiến nghị cụ thể để các cơ quan liên quan có hướng giải quyết, quyết định.

- Phải chứng minh sau khi áp dụng biện pháp giải quyết thì các chất thải sẽ được xử lý đến mức nào, có so sánh, đối chiếu với các tiêu chuẩn, quy chuẩn, quy định hiện hành. Trường hợp không đáp ứng được yêu cầu quy định thì phải nêu rõ lý do và có các kiến nghị cụ thể để các cơ quan liên quan có hướng giải quyết, quyết định.

3.2. Giảm thiểu các tác động xấu khác

Mỗi loại tác động xấu phát sinh đều phải có kèm theo biện pháp giảm thiểu tương ứng, thuyết minh về mức độ khả thi, hiệu suất/hiệu quả giảm thiểu tác động xấu đó. Trường hợp không thể có biện pháp hoặc có nhưng khó khả thi trong khuôn khổ của dự án thì phải nêu rõ lý do và có kiến nghị cụ thể để các cơ quan liên quan có hướng giải quyết, quyết định.

3.3. Kế hoạch giám sát môi trường

- Giám sát lưu lượng khí thải, nước thải và những thông số ô nhiễm có trong khí thải, nước thải đặc trưng cho dự án, phù hợp với quy chuẩn kỹ thuật về môi trường hiện hành, với tần suất tối thiểu một (01) lần/06 tháng. Không yêu cầu chủ dự án giám sát nước thải đối với dự án có đấu nối nước thải để xử lý tại hệ thống xử lý nước thải tập trung và không yêu cầu chủ dự án giám sát những thông số ô nhiễm có trong khí thải, nước thải mà dự án không có khả năng phát sinh hoặc khả năng phát sinh thấp.

- Các điểm giám sát phải được thể hiện cụ thể trên sơ đồ với chú giải rõ ràng và tọa độ theo quy chuẩn hiện hành.

Yêu cầu:

- Ngoài việc mô tả biện pháp giảm thiểu tác động xấu đến môi trường như hướng dẫn tại mục 3.1 và 3.2 Phụ lục này, biện pháp giảm thiểu tác động xấu đến môi trường mang tính công trình phải được liệt kê dưới dạng bảng, trong đó nêu rõ chủng loại, đặc tính kỹ thuật, đo lường cần thiết và kèm theo tiến độ xây lắp cụ thể cho từng công trình.

- Đối với đối tượng mở rộng quy mô, nâng cấp, nâng công suất, nội dung của phần III Phụ lục này cần phải nêu rõ hiện trạng các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường hiện có của cơ sở hiện hữu và mối liên hệ của các công trình này với hệ thống công trình, biện pháp bảo vệ môi trường của dự án cải tạo, nâng cấp, nâng công suất.

IV. Cam kết

Chúng tôi cam kết về việc thực hiện các biện pháp giảm thiểu tác động xấu đến môi trường nêu trong kế hoạch bảo vệ môi trường đạt các quy định, tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật về môi trường và thực hiện các biện pháp bảo vệ môi trường khác theo quy định hiện hành của pháp luật Việt Nam.

Chúng tôi gửi kèm theo đây các văn bản có liên quan đến dự án (nếu có và liệt kê cụ thể).

Chúng tôi bảo đảm về độ trung thực của các thông tin, số liệu, tài liệu trong bản kế hoạch bảo vệ môi trường, kể cả các tài liệu đính kèm. Nếu có sai phạm, chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của Việt Nam.

 

(2) (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có))

 

Ghi chú: (1) Cơ quan xác nhận đăng ký kế hoạch bảo vệ môi trường; (2) Đại diện có thẩm quyền của chủ dự án.

Yêu cầu: Bản kế hoạch bảo vệ môi trường được lập thành ba (03) bản gốc, có chữ ký của chủ dự án ở phía dưới từng trang và ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có) của đại diện có thẩm quyền của chủ dự án ở trang cuối cùng.

 

CẤU TRÚC VÀ NỘI DUNG CỦA KẾ HOẠCH BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG THUỘC THẨM QUYỀN XÁC NHẬN ĐĂNG KÝ CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2015/TT-BTNMT ngày 29 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về đánh giá môi trường chiến lược, đánh giá tác động môi trường và kế hoạch bảo vệ môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

(Địa điểm), ngày ….. tháng ….. năm 20…..

Kính gửi: (1) …………………………………………………………………………..

Gửi đến (1) kế hoạch bảo vệ môi trường để đăng ký với các nội dung sau

I. Thông tin chung

1.1. Tên dự án, cơ sở (gọi chung là dự án):...

1.2. Tên chủ dự án:...

1.3. Địa chỉ liên hệ:...

1.4. Người đại diện theo pháp luật:...

1.5. Phương tiện liên lạc với chủ dự án: (số điện thoại, số Fax, E-mail...).

II. Thông tin cơ bản về hoạt động sản xuất, kinh doanh

2.1. Địa điểm thực hiện dự án: ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

2.3. Loại hình sản xuất, kinh doanh, dịch vụ; sản phẩm và số lượng

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………...

2.4. Diện tích mặt bằng cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ (m²): ………………………..

2.5. Nhu cầu nguyên liệu, vật liệu sử dụng trong quá trình sản xuất:

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

2.6. Nhiên liệu sử dụng trong quá hình sản xuất (dầu, than, củi, gas, điện...)

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

III. Kế hoạch bảo vệ môi trường trong giai đoạn thi công xây dựng

Yếu tố gây tác động	Tình trạng		Biện pháp giảm thiểu	Tình trạng
	Có	Không		Có	Không
Khí thải từ các phương tiện vận chuyển, máy móc thi công			Sử dụng phương tiện, máy móc thi công đã qua kiểm định
			Sử dụng loại nhiên liệu ít gây ô nhiễm
			Định kỳ bảo dưỡng phương tiện, thiết bị
			Biện pháp khác: …
Bụi			Cách ly, phun nước để giảm bụi
			Biện pháp khác: …
Nước thải sinh hoạt			Thu gom, tự xử lý trước khi thải ra môi trường (chỉ rõ nguồn tiếp nhận nước thải)
			Thu gom, thuê đơn vị có chức năng để xử lý
			Đổ thẳng ra hệ thống thoát nước thải khu vực
			Biện pháp khác:
Nước thải xây dựng			Thu gom, xử lý trước khi thải ra môi trường (chỉ rõ nguồn tiếp nhận nước thải)
			Đổ thẳng ra hệ thống thoát nước thải khu vực
			Biện pháp khác: …
Chất thải rắn xây dựng			Thu gom để tái chế hoặc tái sử dụng
			Tự đổ thải tại các địa điểm quy định của địa phương (chỉ rõ địa điểm)
			Thuê đơn vị có chức năng để xử lý
			Biện pháp khác: …
Chất thải rắn sinh hoạt			Tự đổ thải tại các địa điểm quy định của địa phương (chỉ rõ địa điểm)
			Thuê đơn vi có chức năng để xử lý
			Biện pháp khác: …
Chất thải nguy hại			Thuê đơn vị có chức năng để xử lý
			Biện pháp khác: …
Tiếng ồn			Định kỳ bảo dưỡng thiết bị
			Bố trí thời gian thi công phù hợp
			Biện pháp khác …
Rung			Định kỳ bảo dưỡng thiết bị
			Bố trí thời gian thi công phù hợp
			Biện pháp khác
Nước mưa chảy tràn			Có hệ thống rãnh thu nước, hố ga thu gom, lắng lọc nước mưa chảy tràn trước khi thoát ra môi trường
			Biện pháp khác …

IV. Kế hoạch bảo vệ môi trường trong giai đoạn hoạt động

Yếu tố gây tác động	Tình trạng		Biện pháp giảm thiểu	Tình trạng
	Có	Không		Có	Không
Bụi và khí thải			Lắp đặt hệ thống xử lý bụi và khí thải với ống khói
			Lắp đặt quạt thông gió với bộ lọc không khí ở cuối đường ống
			Biện pháp khác …
Nước thải sinh hoạt			Thu gom và tái sử dụng
			Xử lý sơ bộ bằng bể tự hoại trước khi thải vào hệ thống thoát nước chung
			Biện pháp khác …
Nước thải sản xuất			Thu gom và tái sử dụng
			Xử lý nước thải cục bộ và thải vào hệ thống xử lý nước thải tập trung
			Xử lý nước thải đáp ứng quy chuẩn quy định và thải ra môi trường (chỉ rõ nguồn tiếp nhận và quy chuẩn đạt được sau xử lý)
			Biện pháp khác …
Nước thải từ hệ thống làm mát			Thu gom và tái sử dụng
			Giải nhiệt và thải ra môi trường
			Biện pháp khác …
Chất thải rắn			Thu gom để tái chế hoặc tái sử dụng
			Tự xử lý
			Thuê đơn vị có chức năng để xử lý
			Biện pháp khác …
Chất thải nguy hại			Thuê đơn vị có chức năng để xử lý
			Biện pháp khác …
Mùi			Lắp đặt quạt thông gió
			Biện pháp khác …
Tiếng ồn			Định kỳ bảo dưỡng thiết bị
			Cách âm để giảm tiếng ồn
			Biện pháp khác …
Nhiệt dư			Lắp đặt quạt thông gió
			Biện pháp khác …
Nước mưa chảy tràn			Có hệ thống rãnh thu nước, hố ga thu gom, lắng lọc nước mưa chảy tràn trước khi thoát ra môi trường
			Biện pháp khác

V. Cam kết

5.1. Chúng tôi/tôi cam kết thực hiện nghiêm chỉnh các quy định về bảo vệ môi trường của Luật Bảo vệ môi trường năm 2014, tuân thủ các quy định, tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật về môi trường và chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu vi phạm các quy định về bảo vệ môi trường.

5.2. Chúng tôi/tôi cam kết thực hiện đầy đủ các kế hoạch bảo vệ môi trường được nêu trên đây.

5.3. Chúng tôi/tôi đảm bảo độ trung thực của các thông tin và nội dung điền trong kế hoạch bảo vệ môi trường này./.

 

(2) (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có)

 

Ghi chú: (1) Cơ quan xác nhận đăng ký kế hoạch bảo vệ môi trường; (2) Đại diện có thẩm quyền của chủ dự án.

Yêu cầu: Bản kế hoạch bảo vệ môi trường được lập thành ba (03) bản gốc, có chữ ký của chủ dự án ở phía dưới từng trang và ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có) ở trang cuối cùng.