ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1434/QĐ-UBND	Trà Vinh, ngày 03 tháng 9 năm 2014

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ MỚI VÀ BÃI BỎ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH TRÀ VINH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 7/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 1314/TTr-SLĐTBXH ngày 18/8/2014,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố mới 03 (ba) thủ tục hành chính và bãi bỏ 01 (một) thủ tục hành chính đã được công bố theo Quyết định số 398/QĐ-UBND ngày 30/3/2012 của Chủ tịch UBND tỉnh Trà Vinh về việc công bố mới thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (kèm theo phụ lục danh mục và nội dung thủ tục hành chính công bố mới và bãi bỏ).

Điều 2. Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Tư pháp, Lao động - Thương binh và Xã hội, Thủ trưởng các Sở - ngành thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh và Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện - thành phố chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Thành Tâm

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CÔNG BỐ MỚI VÀ BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH TRÀ VINH

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1434/QĐ-UBND ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Trà Vinh)

Phần I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

Stt	Tên thủ tục hành chính	Ghi chú
Lĩnh vực: Người có công
01	Lập sổ theo dõi cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình	TTHC công bố mới
02	Cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình	TTHC công bố mới
03	Đính chính thông tin trên bia mộ liệt sỹ	TTHC công bố mới

2. Danh mục thủ tục hành chính bãi bỏ thuộc thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

Stt	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ thủ tục hành chính
Lĩnh vực: Người có công
01	T-TVH-009781-TT	Cấp sổ theo dõi phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình cho người có công	- Nghị định 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ về việc hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng - Thông tư liên tịch số 17/2006/TTLT-BLĐTBXH-BTC- BYT ngày 20/11/2006 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Bộ Y tế về việc hướng dẫn chăm sóc sức khỏe người có công với cách mạng

Phần II.

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. Lĩnh vực: Người có công

1. Thủ tục Lập sổ theo dõi cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình. A. Nội dung thủ tục hành chính:

a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính:

Bước 1: Đối tượng được cấp phương tiện trợ giúp chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định.

Bước 2: Nộp hồ sơ tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng người có công với cách mạng thuộc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (gọi tắt là Trung tâm).

Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm, nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả sẽ kiểm tra tính hợp lệ và nội dung của hồ sơ:

- Nếu hồ sơ hợp lệ sẽ ra biên nhận, hẹn ngày trả kết quả.

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn làm lại hoặc bổ sung thủ tục hành chính đầy đủ theo quy định.

Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm đến nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả - Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Lưu ý:

+ Khi đến nhận kết quả nhớ mang theo phiếu hẹn trả kết quả

+ Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính: Trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

c. Hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Đơn đề nghị lập sổ theo dõi cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình (mẫu số 04-CSSK).

2. Giấy chỉ định của cơ sở y tế về việc sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: Trong 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm chuyển đến.

* Trường hợp qua kiểm tra hồ sơ, giấy tờ nộp không hợp lệ thì trong thời gian 05 ngày làm việc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội gửi văn bản trả lời nêu rõ lý do kèm toàn bộ giấy tờ đã nộp cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm.

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người có công với cách mạng.

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Trà Vinh.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Trà Vinh.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sổ quản lý, sổ theo dõi cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình.

h. Phí, lệ phí thực hiện thủ tục hành chính: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:

Đơn đề nghị lập sổ theo dõi cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình (mẫu số 04-CSSK)

j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

k. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Căn cứ Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ điều dưỡng, phục hồi sức khỏe, cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình đối với người có công với cách mạng và thân nhân; quản lý các công trình ghi công liệt sỹ.

B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính

Đơn đề nghị lập sổ theo dõi cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình (mẫu số 04-CSSK)

 

Mẫu số 04-CSSK

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ LẬP SỔ THEO DÕI
CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP, DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH

(Kèm theo chỉ định của cơ sở y tế về cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình)

1. Họ và tên: …………………………………………….

2. Năm sinh: …………………………………………….

3. Đang hưởng trợ cấp: …………………………………

4. Nơi quản lý trợ cấp: …………………………………..

5. Số hồ sơ: ……………………………………………...

6. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (nếu có)…..% (Bằng chữ: ………)

Tôi đề nghị được cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội lập sổ theo dõi cấp tiền để mua phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình như sau:

Số TT	Loại phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình và vật phẩm phụ
1
2
….

 

Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền …………………………………….. …………………………………….. ……, ngày…..tháng……năm 20…. Thủ trưởng đơn vị (ký, ghi rõ họ và tên)

……., ngày….tháng…..năm 20 (ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

- UBND cấp xã xác nhận đối với người đang thường trú trên địa bàn.

- Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng người có công với cách mạng xác nhận đối với người đang được nuôi dưỡng tại trung tâm.

 

2. Thủ tục Cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình.

A. Nội dung thủ tục hành chính:

a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính:

Bước 1: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng người có công với cách mạng thuộc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (gọi tắt là Trung tâm) chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định.

Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả sẽ kiểm tra tính hợp lệ và nội dung của hồ sơ:

- Nếu hồ sơ hợp lệ sẽ ra biên nhận, hẹn ngày trả kết quả.

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn cá nhân hoặc tổ chức làm lại hoặc bổ sung thủ tục hành chính đầy đủ theo quy định.

Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả - Văn phòng Sở

Lao động - Thương binh và Xã hội.

Lưu ý:

+ Khi đến nhận kết quả nhớ mang theo phiếu hẹn trả kết quả

+ Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính: Trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

c. Hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Danh sách người có công với cách mạng và thân nhân được cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình (mẫu số 7b-CSSK).

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: Trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm chuyển đến.

* Trường hợp qua kiểm tra hồ sơ, giấy tờ nộp không hợp lệ thì trong thời gian 05 ngày làm việc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội gửi văn bản trả lời nêu rõ lý do kèm toàn bộ giấy tờ đã nộp cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm.

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm.

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Trà Vinh.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Trà Vinh.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định

h. Phí, lệ phí thực hiện thủ tục hành chính: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:

Danh sách người có công với cách mạng và thân nhân được cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình (mẫu số 7b-CSSK)

j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

k. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Căn cứ Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ điều dưỡng, phục hồi sức khỏe, cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình đối với người có công với cách mạng và thân nhân; quản lý các công trình ghi công liệt sỹ.

B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính

Danh sách người có công với cách mạng và thân nhân được cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình (mẫu số 7b-CSSK)

 

Mẫu số 7b-CSSK

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)

DANH SÁCH NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG VÀ THÂN NHÂN ĐƯỢC CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP, DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH

(Ban hành kèm theo Quyết định số…../QĐ…của….ngày…tháng…năm…của….)

Số TT	Họ và tên	Nơi quản lý trợ cấp	Số hồ sơ NCC	Số sổ theo dõi trang cấp	Loại phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình	Niên hạn sử dụng	Số tiền
1	2	3	4	5	6	7	8

Đối với Sở LĐTBXH trường hợp lập danh sách, ký xác nhận như sau

Trưởng phòng Người có công (ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng phòng Tài chính (ký, ghi rõ họ tên)

… ngày….tháng…năm…… GIÁM ĐỐC (ký, ghi rõ họ tên)

Đối với Phòng LĐTBXH trường hợp lập danh sách, ký xác nhận như sau:

Người lập biểu (ký, ghi rõ họ tên)

… ngày….tháng…năm…… TRƯỞNG PHÒNG LĐTBXH (ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Trường hợp Phòng LĐTBXH lập danh sách bỏ thông tin cột 3

 

3. Thủ tục Đính chính thông tin trên bia mộ liệt sỹ.

A. Nội dung thủ tục hành chính:

a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính:

Bước 1: Thân nhân liệt sỹ hoặc người thờ cúng liệt sỹ chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định.

Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả sẽ kiểm tra tính hợp lệ và nội dung của hồ sơ:

- Nếu hồ sơ hợp lệ sẽ ra biên nhận, hẹn ngày trả kết quả.

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn làm lại hoặc bổ sung thủ tục hành chính đầy đủ theo quy định.

Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả - Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Lưu ý:

+ Khi đến nhận kết quả nhớ mang theo phiếu hẹn trả kết quả

+ Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính: Trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

c. Hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

Đơn đề nghị đính chính thông tin trên bia mộ liệt sỹ (mẫu số 10-MLS)

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ

d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: 35 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ bộ hồ sơ hợp lệ.

- Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi nhận đơn, có trách nhiệm kiểm tra thông tin liên quan về phần mộ và gửi đề nghị xác minh thông tin liệt sỹ đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sỹ.

- Trong thời gian 05 ngày làm việc, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sỹ có trách nhiệm kiểm tra thông tin về liệt sỹ và gửi kết quả về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi quản lý mộ.

- Trong thời gian 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được kết quả kiểm tra thông tin về liệt sỹ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi quản lý mộ liệt sỹ, có trách nhiệm chỉnh sửa thông tin trên bia một liệt sỹ.

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Trà Vinh.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Văn bản hành chính

h. Phí, lệ phí thực hiện thủ tục hành chính: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:

Đơn đề nghị đính chính thông tin trên bia mộ liệt sỹ (mẫu số 10-MLS)

j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

k. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Căn cứ Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ điều dưỡng, phục hồi sức khỏe, cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình đối với người có công với cách mạng và thân nhân; quản lý các công trình ghi công liệt sỹ.

B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính

Đơn đề nghị đính chính thông tin trên bia mộ liệt sỹ (mẫu số 10-MLS)

 

Mẫu số 10-MLS

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÍNH CHÍNH THÔNG TIN TRÊN BIA MỘ LIỆT SỸ

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (1)………………

Họ và tên: ………………………………………..năm sinh……………………….

Chỗ ở hiện nay:.........................................................................................................

Là (quan hệ với liệt sỹ)..................của liệt sỹ:..........................năm sinh.................

Nguyên quán: xã............................huyện.........................tỉnh..................................

Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày........tháng........năm.............................

Đơn vị:.....................................................................................................................

Hy sinh ngày.............tháng......................năm........................tại..............................

Phần mộ liệt sỹ..................................đang được an táng tại....................................

Thông tin trên bia mộ liệt sỹ	Thông tin đính chính lại
Họ và tên:........................................................	Họ và tên.....................................................
Ngày, tháng, năm sinh....................................	Ngày, tháng, năm sinh................................
Nguyên quán..................................................	Nguyên quán..............................................
Số mộ liệt sỹ...................................................	Số mộ liệt sỹ...............................................

Các Căn cứ để thực hiện đính chính thông tin trên bia mộ liệt sỹ (2)..................................

.............................................................................................................................................

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đính chính thông tin theo nguyện vọng của gia đình./.

 

..........,ngày.......tháng........năm......... Xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (ký ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

........,ngày.......tháng......năm.......... Người viết đơn (ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1) Nơi quản lý mộ liệt sỹ

(2) Liệt kê các căn cứ để thực hiện đính chính