QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CHUẨN HÓA LĨNH VỰC PHÒNG CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN, THÀNH PHỐ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1724/QĐ-LĐTBXH ngày 24/11/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực Phòng, chống tệ nạn xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 05/5/2014 của UBND tỉnh ban hành Quy chế phối hợp công bố, công khai thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của các cấp chính quyền trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính chuẩn hóa lĩnh vực Phòng chống tệ nạn xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân huyện, thành phố trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Bãi bỏ 05 thủ tục hành chính lĩnh vực Phòng chống tệ nạn xã hội đã được công bố tại Quyết định số 1353/QĐ-UBND ngày 22/7/2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh Lạng Sơn về việc công bố bộ thủ tục hành chính chung áp dụng tại cấp huyện trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn.

Bãi bỏ 01 thủ tục hành chính lĩnh vực Phòng chống tệ nạn xã hội đã được công bố tại Quyết định số 1883/QĐ-UBND ngày 13/11/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Lạng Sơn về việc công bố bộ thủ tục hành chính thay thế lĩnh vực phòng chống tệ nạn xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND huyện, thành phố.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp; UBND huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CHUẨN HÓA LĨNH VỰC PHÒNG CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN, THÀNH PHỐ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN

(Kèm theo Quyết định số 1407 /QĐ-UBND ngày 12 tháng 8 năm 2016 của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh Lạng Sơn)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

A. Lĩnh vực phòng chống tệ nạn xã hội

01. Hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Trong thời hạn 12 (mười hai) tháng, kể từ ngày được cơ quan có thẩm quyền xác nhận là nạn nhân, nạn nhân hoặc gia đình nạn nhân làm đơn gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.

- Bước 2: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn của nạn nhân hoặc gia đình nạn nhân, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã lập hồ sơ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện.

Trong thời hạn 05 (năm) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị của Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định.

Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định chi hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Đơn đề nghị hỗ trợ của nạn nhân hoặc của gia đình nạn nhân có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã theo mẫu quy định tại Phụ lục 16 ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH ngày 30/12/2013.

- Một trong các loại giấy xác nhận sau:

+ Giấy xác nhận nạn nhân của cơ quan công an huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh theo quy định tại Khoản 4 Điều 24 của Luật Phòng, chống mua bán người (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu);

+ Giấy xác nhận nạn nhân của cơ quan giải cứu theo quy định tại Điều 25 của Luật Phòng, chống mua bán người (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu);

+ Giấy xác nhận nạn nhân của cơ quan điều tra, cơ quan được giao nhiệm vụ tiến hành một số hoạt động điều tra, Viện kiểm sát nhân dân, Tòa án nhân dân (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu);

+ Giấy tờ, tài liệu do cơ quan nước ngoài cấp đã được cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài hoặc Bộ Ngoại giao Việt Nam hợp pháp hóa lãnh sự chứng minh người đó là nạn nhân (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu).

* Số lượng hồ sơ : 01 (một) bộ.

d) Thời gian giải quyết: 11 (mười một) ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện: Nạn nhân hoặc gia đình nạn nhân

e) Cơ quan thực hiện:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã và Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện.

- Cơ quan phối hợp: Không.

g) Kết quả thực hiện: Quyết định chi hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân.

h) Phí, Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị hỗ trợ hòa nhập cộng đồng của nạn nhân bị mua bán theo mẫu quy định tại Phụ lục 16 ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT- BLĐTBXH.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện:

Trong thời hạn 12 (mười hai) tháng, kể từ ngày được cơ quan có thẩm quyền xác nhận là nạn nhân, nạn nhân hoặc gia đình nạn nhân làm đơn gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.

l) Căn cứ pháp lý:

Nghị định số 09/2013/NĐ-CP ngày 11/01/2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật, phòng chống mua bán người;

Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH ngày 30/12/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 09/2013/NĐ-CP ngày 11/01/2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống mua bán người.

PHỤ LỤC 16

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ HÒA NHẬP CỘNG ĐỒNG CỦA NẠN NHÂN BỊ MUA BÁN
(Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Lao động - Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

……….…1, ngày …… tháng ….. năm 20…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Thông tin cá nhân:

Địa điểm bị mua bán: ……………………………

Ngày, tháng, năm tiếp nhận (tự trở về): …./.../ ……….3;

Địa điểm tiếp nhận (tự trở về): ............................................................................... 4

3. Các giấy tờ chứng minh là nạn nhân:

- Giấy xác định nạn nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp;

- Văn bản, tài liệu khác có liên quan...)5;

4. Nội dung đề nghị hỗ trợ:

(1) ..............................................................................................................................

(2) ..............................................................................................................................

Đề nghị các cơ quan nghiên cứu, xem xét và giải quyết cho tôi được hưởng các chế độ hỗ trợ theo quy định./.

____________________

1. Địa danh;

2. Nơi nạn nhân có thường trú;

3. Đối với nạn nhân tự trở về ghi rõ ngày tháng trở về nơi cư trú hiện tại;

4. Đối với nạn nhân tự trở về ghi địa chỉ cư trú hiện tại;

5. Đối với người có dấu hiệu là nạn nhân nhưng chưa được xác định, UBND cấp xã hướng dẫn làm các thủ tục xác định nạn nhân theo quy định trước khi làm thủ tục đề nghị hỗ trợ;

02. Hoãn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai tại trung tâm quản lý sau cai nghiện

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người sau cai nghiện thuộc một trong các trường hợp: Đang ốm nặng có chứng nhận của cơ sở y tế từ cấp huyện trở lên; gia đình có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú xác nhận; phụ nữ có thai hoặc đang nuôi con nhỏ dưới ba mươi sáu tháng tuổi. Làm đơn theo mẫu số 3 kèm theo Thông tư số 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 gửi Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội hoặc Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

Đối với người đã có quyết định nhưng chưa chuyển sang Trung tâm quản lý sau cai nghiện thì Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội tiếp nhận đơn đề nghị hoãn; đối với người đang chấp hành quyết định tại Trung tâm quản lý sau cai nghiện thì Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện tiếp nhận đơn đề nghị hoãn.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 (hai) ngày, kể từ ngày nhận đơn, Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội, Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện làm văn bản gửi Trưởng Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội cấp huyện nơi lập hồ sơ đưa đối tượng vào Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội;

- Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày, kể từ ngày nhận văn bản của Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội, Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện, Trưởng Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội phải thẩm tra, làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện;

- Bước 4: Trong thời hạn 02 (hai) ngày, kể từ ngày nhận văn bản của Trưởng Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện phải xem xét, quyết định việc hoãn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội hoặc Trung tâm Quản lý sau cai nghiện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

Đơn đề nghị hoãn, miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện.

* Số lượng hồ sơ : 01 (một) bộ.

d) Thời gian giải quyết: 07 (bảy) ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện: Người sau cai nghiện.

e) Cơ quan thực hiện:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội

- Cơ quan phối hợp: Không.

g) Kết quả thực hiện: Quyết định Hoãn chấp hành áp dụng biện pháp quản lý sau cai tại trung tâm quản lý sau cai nghiện.

h) Phí, Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị hoãn, miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện theo mẫu số 3 kèm theo Thông tư số 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện:

Người sau cai nghiện thuộc một trong các trường hợp: Đang ốm nặng có chứng nhận của cơ sở y tế từ cấp huyện trở lên; Gia đình có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú xác nhận; Phụ nữ có thai hoặc đang nuôi con nhỏ dưới ba mươi sáu tháng tuổi làm đơn gửi Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội hoặc Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

l) Căn cứ pháp lý:

Nghị định số 94/2009/NĐ-CP ngày 26/10/2009 của Chính phủ : Quy định chi tiết thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống ma túy về quản lý sau cai nghiện ma túy;

Thông tư số 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 94/2009/NĐ-CP ngày 26/10/2009 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống ma túy về quản lý sau cai nghiện ma túy về trình tự, thủ tục áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma tuý

Mẫu số 3

Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

…………¹ngày…..tháng……..năm 20….

Kính gửi: Giám đốc Trung tâm……………………………….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOÃN, MIỄN CHẤP HÀNH QUYẾT ĐỊNH 
ÁP DỤNG BIỆN PHÁP QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN

Tôi tên là:...............................................................................................................................

Tôi là người phải chấp hành Quyết định số ............./QĐ-UBND ngày….tháng…. năm….. của Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ………………………về việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm ………………………………với thời gian .…tháng, (từ ngày … tháng …. năm ………. đến ngày…tháng….năm ……….).

Tôi làm đơn này kính đề nghị Giám đốc Trung tâm………………….. cho tôi được hoãn (hoặc miễn) chấp hành biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

Lý do đề nghị hoãn miễn²:......................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

(các tài liệu chứng minh kèm theo)

Kính đề nghị Giám đốc Trung tâm ………………xem xét, giải quyết./.

____________________ 

¹ Địa danh

² Ghi rõ lý do theo khoản 1, 2 Điều 23 Nghị định 94/2009/NĐ-CP

03. Miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai tại trung tâm quản lý sau cai nghiện

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người sau cai nghiện thuộc một trong các trường hợp: Đang mắc bệnh hiểm nghèo có chứng nhận của cơ sở y tế từ cấp huyện trở lên; Bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối. Làm đơn theo mẫu số 3 kèm theo Thông tư số 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 gửi Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội hoặc Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

Đối với người đã có quyết định nhưng chưa chuyển sang Trung tâm quản lý sau cai nghiện thì Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội tiếp nhận đơn đề nghị hoãn; đối với người đang chấp hành quyết định tại Trung tâm quản lý sau cai nghiện thì Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện tiếp nhận đơn đề nghị hoãn.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 (hai) ngày, kể từ ngày nhận đơn, Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội, Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện làm văn bản gửi Trưởng Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội cấp huyện nơi lập hồ sơ đưa đối tượng vào Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội;

- Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày, kể từ ngày nhận văn bản của Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội, Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện, Trưởng Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội phải thẩm tra, làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện;

- Bước 4: Trong thời hạn 02 (hai) ngày, kể từ ngày nhận văn bản của Trưởng Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện phải xem xét, quyết định việc miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm.

b) Cách thức thực hiện:

- Nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội hoặc Trung tâm Quản lý sau cai nghiện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

Đơn đề nghị hoãn, miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện.

* Số lượng hồ sơ : 01 (một) bộ.

d) Thời gian giải quyết: 07 (bảy) ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện: Người sau cai nghiện.

e) Cơ quan thực hiện:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội

- Cơ quan phối hợp: Không.

g) Kết quả thực hiện: Quyết định Miễn chấp hành áp dụng biện pháp quản lý sau cai tại trung tâm quản lý sau cai nghiện.

h) Phí, Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị hoãn, miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện theo mẫu số 3 kèm theo Thông tư số 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện:

Người sau cai nghiện thuộc một trong các trường hợp: Đang mắc bệnh hiểm nghèo có chứng nhận của cơ sở y tế từ cấp huyện trở lên; Bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối làm đơn gửi Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội hoặc Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

l) Căn cứ pháp lý:

Nghị định số 94/2009/NĐ-CP ngày 26/10/2009 của Chính phủ : Quy định chi tiết thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống ma túy về quản lý sau cai nghiện ma túy;

Thông tư số 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 94/2009/NĐ-CP ngày 26 tháng 10 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống ma túy về quản lý sau cai nghiện ma túy về trình tự, thủ tục áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma tuý

Mẫu số 3

Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

…………¹ngày…..tháng……..năm 20….

Kính gửi: Giám đốc Trung tâm……………………………….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOÃN, MIỄN CHẤP HÀNH QUYẾT ĐỊNH 
ÁP DỤNG BIỆN PHÁP QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN

Tôi tên là:...............................................................................................................................

Tôi là người phải chấp hành Quyết định số ............./QĐ-UBND ngày….tháng…. năm….. của Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ………………………về việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm ………………………………với thời gian .…tháng, (từ ngày … tháng …. năm ………. đến ngày…tháng….năm ……….).

Tôi làm đơn này kính đề nghị Giám đốc Trung tâm………………….. cho tôi được hoãn (hoặc miễn) chấp hành biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

Lý do đề nghị hoãn miễn²:......................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

(các tài liệu chứng minh kèm theo)

Kính đề nghị Giám đốc Trung tâm ………………xem xét, giải quyết./.

__________________ 

¹ Địa danh

² Ghi rõ lý do theo khoản 1, 2 Điều 23 Nghị định 94/2009/NĐ-CP