ỦY BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 01 năm 2024

CHỦ TỊCH




Phan Văn Mãi

STT

Tên thủ tục hành chính

Ghi chú

Lĩnh vực Giám định Y khoa

1.

Khám giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động.

2.

Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động

3.

Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất

4.

Khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai

5.

Hồ sơ khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần

6.

Hồ sơ khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát

7.

Khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp

8.

Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động

9.

Khám giám định tổng hợp

10.

Hồ sơ khám giám định Hội đồng xác định mức độ khuyết tật địa phương không đưa ra được kết luận về dạng tật, mức độ khuyết tật

11.

Hồ sơ khám giám định cho trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

12.

Hồ sơ khám giám định cho trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

13.

Khám giám định y khoa đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học quy định tại Điều 56 Nghị định 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

14.

Khám giám định y khoa đối với Con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học quy định tại Điều 57 Nghị định 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ

15.

Khám giám định thương tật lần đầu quy định tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng

16.

Khám giám định đối với trường hợp đã được xác định tỷ lệ tạm thời, trường hợp bổ sung vết thương quy định tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

17.

Khám giám định đối với trường hợp trường hợp còn sót vết thương, còn sót mảnh kim khí quy định tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

18.

Khám giám định lại tỷ lệ tổn thương cơ thể đối với trường hợp vết thương đặc biệt tái phát và điều chỉnh chế độ tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

19

Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện người khuyết tật (cá nhân, cơ quan, tổ chức) không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành Biên bản khám giám định

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

01

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc:

01

Bản chính

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư Thông tư số 18/2022/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động.

02

- Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT.

01

Bản chính hoặc bản sao

03

- Biên bản Điều tra tai nạn lao động (theo mẫu) quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT.

01

Bản chính hoặc bản sao

04

- Giấy ra viện quy định tại Phụ lục 3 hoặc Tóm tắt hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT (trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định).

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Đối với trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị.: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

01

Bản sao

05

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực (trường hợp không có các giấy tờ nhân thân thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định)

01

Bản sao

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Phí

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám Định Y khoa Thành phố.

Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh

Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ ngày nhận đủ giấy tờ.

- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.

Bước công việc

Nội dung công việc

Trách nhiệm

Thời gian

Hồ sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

Bước 1

Nộp hồ sơ

Tổ chức/ Cá nhân

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

Kiểm tra hồ sơ và tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả

BM 01

BM 02

BM 03

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin hành chính. Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01;

Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

Bước 2

Khám tổng quát

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa

- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.

Bước 3

Khám chuyên khoa

Bác sĩ Giám định viên khám chuyên khoa

24 ngày làm việc

Theo mục I Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng

- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.

Bước 4

Tổng hợp kết quả khám chuyên khoa

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

07 ngày làm việc

Kết quả khám chuyên khoa và cận lâm sàng.

- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Bước 5

Hội chẩn

Lãnh đạo trung tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)

02 ngày làm việc

Hồ sơ trình

- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.

- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước 4).

Bước 6

Hoàn thiện hồ sơ sau hội chẩn

Bộ phận thường trực

5 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Hồ sơ trình

Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.

Bước 7

Họp Hội đồng

Hội đồng giám định Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)

01 ngày làm việc

- Hồ sơ trình

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.

Bước 8

Phát hành Biên bản

Bộ phận Văn thư, thường trực

04 ngày làm việc

Hồ sơ đã được phê duyệt

- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.

- Trình ký.

- Đóng dấu và vào sổ lưu.

- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.

- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bước 9

Trả kết quả

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

Theo giấy hẹn

Kết quả

Trả kết quả:

+ Trực tiếp cho đương sự.

+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

6

BM 06

Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

7

BM 07

Mẫu Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

6

BM 06

Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

7

BM 07

Mẫu Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

8

//

Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 02

........., Ngày ..... tháng .... Năm .......

Thành phần hồ sơ

1. Giấy giới thiệu

2. Biên bản họp Hội đồng địa phương

Người tiếp nhận hồ sơ

HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN

Vui lòng mang theo:

+ Giấy CMND/CCCD

+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023

                                    ____/___/2023

Người hẹn

(____/___/2023)

Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả theo lịch hẹn tại:           Kể từ ngày

+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

+ Lúc 13g30 thứ Hai

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /HDHS

........, ngày ..... tháng .... năm .......

NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /TCTNHS

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày  tháng  năm 20.....

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO PHÒNG KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)

BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GGT

…….¹….., ngày ….. tháng ….. năm …..

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

………………..

BV:……………

Khoa:…………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ:……….

Mã Y tế

…../…../…../……

Ngày….. tháng…… năm…...
Thủ trưởng đơn vị⁵
(Ký tên, đóng dấu)

Ngày……. tháng…… năm…….
Trưởng khoa⁵
Họ tên………………………………

………………..

BV:……………

Khoa:…………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ:……….

Mã Y tế

…../…../…../……

…….ngày ....tháng…năm……
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

01

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;

01

Bản chính

02

- Có một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra viện; sổ khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu kết quả cận lâm sàng; Đơn thuốc của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định.

01

Bản chính hoặc bản sao y

03

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.

01

Bản sao y

- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

01

Bản chính

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Phí

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám Định Y khoa Thành phố.

Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh

Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ ngày nhận đủ giấy tờ.

- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.

Bước công việc

Nội dung công việc

Trách nhiệm

Thời gian

Hồ sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

Bước 1

Nộp hồ sơ

Tổ chức/ Cá nhân

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

Kiểm tra hồ sơ và tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả

BM 01

BM 02

BM 03

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin hành chính.

Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01;

Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

Bước 2

Khám tổng quát

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa

- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.

Bước 3

Khám chuyên khoa

Bác sĩ Giám định viên khám chuyên khoa

24 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng

- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.

Bước 4

Tổng hợp kết quả khám chuyên khoa

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

07 ngày làm việc

Kết quả khám chuyên khoa và cận lâm sàng.

- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Bước 5

Hội chẩn

Lãnh đạo trung tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)

02 ngày làm việc

Hồ sơ trình

- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.

- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước 4).

Bước 6

Hoàn thiện hồ sơ sau hội chẩn

Bộ phận thường trực

05 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Hồ sơ trình

Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.

Bước 7

Họp Hội đồng

Hội đồng giám định Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)

01 ngày làm việc

- Hồ sơ trình

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.

Bước 8

Phát hành Biên bản

Bộ phận Văn thư, thường trực

04 ngày làm việc

Hồ sơ đã được phê duyệt

- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.

- Trình ký.

- Đóng dấu và vào sổ lưu.

- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.

- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bước 9

Trả kết quả

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

Theo giấy hẹn

Kết quả

Trả kết quả:

+ Trực tiếp cho đương sự.

+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

6

//

Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 02

........., Ngày ..... tháng .... Năm .......

Thành phần hồ sơ

1. Giấy giới thiệu

2. Biên bản họp Hội đồng địa phương

Người tiếp nhận hồ sơ

HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN

Vui lòng mang theo:

+ Giấy CMND/CCCD

+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023

                                    ____/___/2023

Người hẹn

(____/___/2023)

Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả theo lịch hẹn tại:           Kể từ ngày

+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

+ Lúc 13g30 thứ Hai

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /HDHS

........, ngày ..... tháng .... năm .......

NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /TCTNHS

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày  tháng  năm 20.....

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO PHÒNG KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)

BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GGT

…….¹….., ngày ….. tháng ….. năm …..

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

01

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

01

Bản chính

02

- Có một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra viện; Sổ khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu kết quả cận lâm sàng; Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định.

01

Bản chính hoặc bản sao

03

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.

01

Bản sao

- Trường hợp không có các giấy tờ nhân thân thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

01

Bản chính

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Phí

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám Định Y khoa.

Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh

Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ ngày nhận đủ giấy tờ.

- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ

Bước công việc

Nội dung công việc

Trách nhiệm

Thời gian

Hồ sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

Bước 1

Nộp hồ sơ

Tổ chức/ Cá nhân

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

Kiểm tra hồ sơ và tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả

BM 01

BM 02

BM 03

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin hành chính.

Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01;

Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

Bước 2

Khám tổng quát

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa

- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.

Bước 3

Khám chuyên khoa

Bác sĩ Giám định viên khám chuyên khoa

24 ngày làm việc

Theo mục I Biểu mẫu 01 Biên lai thu tiền Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng

- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.

Bước 4

Tổng hợp kết quả khám chuyên khoa

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

07 ngày làm việc

Kết quả khám chuyên khoa và cận lâm sàng.

- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Bước 5

Hội chẩn

Lãnh đạo trung tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)

02 ngày làm việc

Hồ sơ trình

- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.

- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước 4).

Bước 6

Hoàn thiện hồ sơ sau hội chẩn

Bộ phận thường trực

05 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Hồ sơ trình

Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.

Bước 7

Họp Hội đồng

Hội đồng giám định Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)

01 ngày làm việc

- Hồ sơ trình

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.

Bước 8

Phát hành Biên bản

Bộ phận Văn thư, thường trực

04 ngày làm việc

Hồ sơ đã được phê duyệt

- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.

- Trình ký.

- Đóng dấu và vào sổ lưu.

- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.

- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bước 9

Trả kết quả

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

Theo giấy hẹn

Kết quả

Trả kết quả:

+ Trực tiếp cho đương sự.

+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

//

Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 02

........., Ngày ..... tháng .... Năm .......

Thành phần hồ sơ

1. Giấy giới thiệu

2. Biên bản họp Hội đồng địa phương

Người tiếp nhận hồ sơ

HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN

Vui lòng mang theo:

+ Giấy CMND/CCCD

+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023

                                    ____/___/2023

Người hẹn

(____/___/2023)

Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả theo lịch hẹn tại:           Kể từ ngày

+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

+ Lúc 13g30 thứ Hai

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /HDHS

........, ngày ..... tháng .... năm .......

NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /TCTNHS

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày  tháng  năm 20.....

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO PHÒNG KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)

BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

01

- Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

01

Bản chính

02

- Một trong các giấy tờ sau: Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra viện; Sổ khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu kết quả cận lâm sàng; Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định.

01

Bản chính hoặc bản sao hợp lệ

03

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.

01

Bản sao hợp lệ

- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

01

Bản chính

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Phí

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám Định Y khoa Thành phố.

Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh

Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ ngày nhận đủ giấy tờ.

- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.

Bước công việc

Nội dung công việc

Trách nhiệm

Thời gian

Hồ sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

Bước 1

Nộp hồ sơ

Tổ chức/ Cá nhân

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

Kiểm tra hồ sơ và tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả

BM 01

BM 02

BM 03

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin hành chính.

Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ theo BM01;

Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

Bước 2

Khám tổng quát

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa

- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.

Bước 3

Khám chuyên khoa

Bác sĩ Giám định viên khám chuyên khoa

24 ngày làm việc

Theo mục I Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng

- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.

Bước 4

Tổng hợp kết quả khám chuyên khoa

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

07 ngày làm việc

Kết quả khám chuyên khoa và cận lâm sàng.

- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Bước 5

Hội chẩn

Lãnh đạo trung tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)

02 ngày làm việc

Hồ sơ trình

- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.

- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước 4).

Bước 6

Hoàn thiện hồ sơ sau hội chẩn

Bộ phận thường trực

05 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Hồ sơ trình

Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.

Bước 7

Họp Hội đồng

Hội đồng giám định Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)

01 ngày làm việc

- Hồ sơ trình

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.

Bước 8

Phát hành Biên bản

Bộ phận Văn thư, thường trực

04 ngày làm việc

Hồ sơ đã được phê duyệt

- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.

- Trình ký.

- Đóng dấu và vào sổ lưu.

- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.

- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bước 9

Trả kết quả

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

Theo giấy hẹn

Kết quả

Trả kết quả:

+ Trực tiếp cho đương sự.

+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

//

Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 02

........., Ngày ..... tháng .... Năm .......

Thành phần hồ sơ

1. Giấy giới thiệu

2. Biên bản họp Hội đồng địa phương

Người tiếp nhận hồ sơ

HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN

Vui lòng mang theo:

+ Giấy CMND/CCCD

+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023

                                    ____/___/2023

Người hẹn

(____/___/2023)

Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả theo lịch hẹn tại:           Kể từ ngày

+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

+ Lúc 13g30 thứ Hai

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /HDHS

........, ngày ..... tháng .... năm .......

NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /TCTNHS

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày  tháng  năm 20.....

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO PHÒNG KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)

BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

01

- Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

01

Bản chính

02

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra viện; Sổ khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu kết quả cận lâm sàng; Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định.

01

Bản chính hoặc bản sao hợp lệ

03

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.

01

Bản sao hợp lệ

- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

01

Bản chính

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Phí

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám Định Y khoa Thành phố.

Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh

Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ ngày nhận đủ giấy tờ.

- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.

Bước công việc

Nội dung công việc

Trách nhiệm

Thời gian

Hồ sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

Bước 1

Nộp hồ sơ

Tổ chức/ Cá nhân

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

Kiểm tra hồ sơ và tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả

BM 01

BM 02

BM 03

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin hành chính.

Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01;

Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

Bước 2

Khám tổng quát

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

0,5 ngày làm việc

Theo mục I Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa

- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.

Bước 3

Khám chuyên khoa

Bác sĩ Giám định viên khám chuyên khoa

24 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng

- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ

Bước 4

Tổng hợp kết quả khám chuyên khoa

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

7 ngày làm việc

Kết quả khám chuyên khoa và cận lâm sàng.

- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Bước 5

Hội chẩn

Lãnh đạo trung tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)

02 ngày làm việc

Hồ sơ trình

- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.

- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước 4).

Bước 6

Hoàn thiện hồ sơ sau hội chẩn

Bộ phận thường trực

05 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Hồ sơ trình

Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.

Bước 7

Họp Hội đồng

Hội đồng giám định Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)

01 ngày làm việc

- Hồ sơ trình

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.

Bước 8

Phát hành Biên bản

Bộ phận Văn thư, thường trực

04 ngày làm việc

Hồ sơ đã được phê duyệt

- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.

- Trình ký.

- Đóng dấu và vào sổ lưu.

- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.

- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bước 9

Trả kết quả

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

Theo giấy hẹn

Kết quả

Trả kết quả:

+ Trực tiếp cho đương sự.

+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

//

Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 02

........., Ngày ..... tháng .... Năm .......

Thành phần hồ sơ

1. Giấy giới thiệu

2. Biên bản họp Hội đồng địa phương

Người tiếp nhận hồ sơ

HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN

Vui lòng mang theo:

+ Giấy CMND/CCCD

+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023

                                    ____/___/2023

Người hẹn

(____/___/2023)

Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả theo lịch hẹn tại:           Kể từ ngày

+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

+ Lúc 13g30 thứ Hai

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /HDHS

........, ngày ..... tháng .... năm .......

NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /TCTNHS

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày  tháng  năm 20.....

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO PHÒNG KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)

BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

01

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

01

Bản chính

02

- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp.

01

Bản chính hoặc bản sao hợp lệ

03

- Giấy ra viện quy định tại Phụ lục 3 hoặc Tóm tắt hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 4 Thông tư 18/2022/TT-BYT hoặc Hồ sơ bệnh nghề nghiệp có ghi nhận tổn thương bệnh nghề nghiệp ở mức độ nặng hơn.

- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Đối với trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị.: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

01

Bản chính hoặc bản sao

04

Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được giám định. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT: Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

01

Bản chính hoặc Bản sao

05

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.

01

Bản sao

- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

01

Bản chính

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Phí

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám Định Y khoa Thành phố.

Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh

Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ ngày nhận đủ giấy tờ.

- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.

Bước công việc

Nội dung công việc

Trách nhiệm

Thời gian

Hồ Sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

Bước 1

Nộp hồ sơ

Tổ chức/ Cá nhân

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

Kiểm tra hồ sơ và tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả

BM 01

BM 02

BM 03

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin hành chính.

Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01;

Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

Bước 2

Khám tổng quát

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

0, ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa

- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.

Bước 3

Khám chuyên khoa

Bác sĩ Giám định viên khám chuyên khoa

24 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng

- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.

Bước 4

Tổng hợp kết quả khám chuyên khoa

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

07 ngày làm việc

Kết quả khám chuyên khoa và cận lâm sàng.

- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Bước 5

Hội chẩn

Lãnh đạo trung tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)

02 ngày làm việc

Hồ sơ trình

- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.

- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước 4).

Bước 6

Hoàn thiện hồ sơ sau hội chẩn

Bộ phận thường trực

5 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Hồ sơ trình

Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.

Bước 7

Họp Hội đồng

Hội đồng giám định Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)

01 ngày làm việc

- Hồ sơ trình

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.

Bước 8

Phát hành Biên bản

Bộ phận Văn thư, thường trực

04 ngày làm việc

Hồ sơ đã được phê duyệt

- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.

- Trình ký.

- Đóng dấu và vào sổ lưu.

- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.

- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bước 9

Trả kết quả

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

Theo giấy hẹn

Kết quả

Trả kết quả:

+ Trực tiếp cho đương sự.

+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

6

BM 06

Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

7

BM 07

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

6

BM 06

Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

7

BM 07

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

8

//

Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 02

........., Ngày ..... tháng .... Năm .......

Thành phần hồ sơ

1. Giấy giới thiệu

2. Biên bản họp Hội đồng địa phương

Người tiếp nhận hồ sơ

HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN

Vui lòng mang theo:

+ Giấy CMND/CCCD

+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023

                                    ____/___/2023

Người hẹn

(____/___/2023)

Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả theo lịch hẹn tại:           Kể từ ngày

+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

+ Lúc 13g30 thứ Hai

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /HDHS

........, ngày ..... tháng .... năm .......

NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /TCTNHS

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày  tháng  năm 20.....

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO PHÒNG KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)

BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GGT

…….¹….., ngày ….. tháng ….. năm …..

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

………………..

BV:……………

Khoa:…………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ:……….

Mã Y tế

…../…../…../……

Ngày….. tháng…… năm…...
Thủ trưởng đơn vị⁵
(Ký tên, đóng dấu)

Ngày……. tháng…… năm…….
Trưởng khoa⁵
Họ tên………………………………

………………..

BV:……………

Khoa:…………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ:……….

Mã Y tế

…../…../…../……

…….ngày ....tháng…năm……
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

01

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng.

01

Bản chính

02

- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp.

01

Bản chính hoặc bản sao hợp lệ

03

- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).

- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Đối với trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị.: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

01

Bản chính

04

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.

01

Bản sao hợp lệ

- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

01

Bản chính

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Phí

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả - Trung tâm Giám Định Y khoa Thành phố.

Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh

Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ ngày nhận đủ giấy tờ.

- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.

Bước công việc

Nội dung công việc

Trách nhiệm

Thời gian

Hồ sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

Bước 1

Nộp hồ sơ

Tổ chức/ Cá nhân

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

Kiểm tra hồ sơ và tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả

BM 01

BM 02

BM 03

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin hành chính.

Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01;

Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

Bước 2

Khám tổng quát

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa

- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.

Bước 3

Khám chuyên khoa

Bác sĩ Giám định viên khám chuyên khoa

24 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng

- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.

Bước 4

Tổng hợp kết quả khám chuyên khoa

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

07 ngày làm việc

Kết quả khám chuyên khoa và cận lâm sàng.

- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Bước 5

Hội chẩn

Lãnh đạo trung tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)

02 ngày làm việc

Hồ sơ trình

- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.

- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước 4).

Bước 6

Hoàn thiện hồ sơ sau hội chẩn

Bộ phận thường trực

05 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Hồ sơ trình

Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.

Bước 7

Họp Hội đồng

Hội đồng giám định Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)

01 ngày làm việc

- Hồ sơ trình

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.

Bước 8

Phát hành Biên bản

Bộ phận Văn thư, thường trực

04 ngày làm việc

Hồ sơ đã được phê duyệt

- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.

- Trình ký.

- Đóng dấu và vào sổ lưu.

- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.

- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bước 9

Trả kết quả

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

Theo giấy hẹn

Kết quả

Trả kết quả:

+ Trực tiếp cho đương sự.

+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

6

BM 06

Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

6

BM 06

Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

7

//

Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 02

........., Ngày ..... tháng .... Năm .......

Thành phần hồ sơ

1. Giấy giới thiệu

2. Biên bản họp Hội đồng địa phương

Người tiếp nhận hồ sơ

HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN

Vui lòng mang theo:

+ Giấy CMND/CCCD

+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023

                                    ____/___/2023

Người hẹn

(____/___/2023)

Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả theo lịch hẹn tại:           Kể từ ngày

+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

+ Lúc 13g30 thứ Hai

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /HDHS

........, ngày ..... tháng .... năm .......

NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /TCTNHS

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày  tháng  năm 20.....

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO PHÒNG KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)

BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GGT

…….¹….., ngày ….. tháng ….. năm …..

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

………………..

BV:……………

Khoa:…………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ:……….

Mã Y tế

…../…../…../……

Ngày….. tháng…… năm…...
Thủ trưởng đơn vị⁵
(Ký tên, đóng dấu)

Ngày……. tháng…… năm…….
Trưởng khoa⁵
Họ tên………………………………

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

01

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT.

01

Bản chính

02

- Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 Thông tư 18/2022/TT-BYT. Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 Thông tư 18/2022/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát.

- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Đối với trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị. Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

01

Bản chính hoặc bản sao

03

Biên bản Giám định y khoa lần gần nhất kèm theo các Giấy chứng nhận thương tích ghi nhận các tổn thương được giám định trong Biên bản đó. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT: Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

01

Bản chính hoặc bản sao

04

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.

01

Bản sao

- Trường hợp không có các giấy tờ nhân thân thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

01

Bản chính

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Phí

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám Định Y khoa.

Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh

Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ ngày nhận đủ giấy tờ.

- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.

- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.

Bước công việc

Nội dung công việc

Trách nhiệm

Thời gian

Hồ sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

Bước 1

Nộp hồ sơ

Tổ chức/ Cá nhân

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

Kiểm tra hồ sơ và tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả

BM 01

BM 02

BM 03

Tiếp nhận trực tiếp:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:

Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin hành chính.

Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01;

Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

Bước 2

Khám tổng quát

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

0,5 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa

- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.

Bước 3

Khám chuyên khoa

Bác sĩ Giám định viên khám chuyên khoa

24 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Biên lai thu tiền

Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng

- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.

Bước 4

Tổng hợp kết quả khám chuyên khoa

Bác sĩ thụ lý hồ sơ

07 ngày làm việc

Kết quả khám chuyên khoa và cận lâm sàng.

- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Bước 5

Hội chẩn

Lãnh đạo trung tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)

02 ngày làm việc

Hồ sơ trình

- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.

- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước 4).

Bước 6

Hoàn thiện hồ sơ sau hội chẩn

Bộ phận thường trực

05 ngày làm việc

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Hồ sơ trình

Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.

Bước 7

Họp Hội đồng

Hội đồng giám định Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)

01 ngày làm việc

- Hồ sơ trình

Theo mục I

Biểu mẫu 01

Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.

Bước 8

Phát hành Biên bản

Bộ phận Văn thư, thường trực

04 ngày làm việc

Hồ sơ đã được phê duyệt

- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.

- Trình ký.

- Đóng dấu và vào sổ lưu.

- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.

- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bước 9

Trả kết quả

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

Theo giấy hẹn

Kết quả

Trả kết quả:

+ Trực tiếp cho đương sự.

+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

6

BM 06

Mẫu Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành nội bộ)

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)

4

BM 04

Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

5

BM 05

Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

6

BM 06

Mẫu Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

7

//

Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 02

........., Ngày ..... tháng .... Năm .......

Thành phần hồ sơ

1. Giấy giới thiệu

2. Biên bản họp Hội đồng địa phương

Người tiếp nhận hồ sơ

HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN

Vui lòng mang theo:

+ Giấy CMND/CCCD

+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023

                                    ____/___/2023

Người hẹn

(____/___/2023)

Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả theo lịch hẹn tại:           Kể từ ngày

+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

+ Lúc 13g30 thứ Hai

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /HDHS

........, ngày ..... tháng .... năm .......

NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /TCTNHS

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày  tháng  năm 20.....

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO PHÒNG KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)

BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

………………..

BV:……………

Khoa:…………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ:……….

Mã Y tế

…../…../…../……

Ngày….. tháng…… năm…...
Thủ trưởng đơn vị⁵
(Ký tên, đóng dấu)

Ngày……. tháng…… năm…….
Trưởng khoa⁵
Họ tên………………………………

………………..

BV:……………

Khoa:…………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ:……….

Mã Y tế

…../…../…../……

…….ngày ....tháng…năm……
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)