Hệ thống pháp luật
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...

UỶ BAN NHÂN DÂN
TỈNH VĨNH LONG
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1201/QĐ-UBND

Vĩnh Long, ngày 16  tháng 7 năm 2013

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP ÁP DỤNG CHUNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Uỷ ban nhân dân, ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP, ngày 08 tháng 06 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 515/TTr-STP, ngày 12 tháng 7 năm 2013,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 (hai) thủ tục hành chính mới ban hành thuộc lĩnh vực hành chính tư pháp áp dụng chung tại cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long (có phụ lục kèm theo).

Điều 2. Giao Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh:

- Niêm yết, công khai đầy đủ danh mục và nội dung các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của cấp huyện.

- Tổ chức thực hiện đúng các thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này.

Điều 3. Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã,  thành phố và chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành./.

 

 

Nơi nhận:
- Như Điều 3 (để thực hiện);
- Bộ Tư pháp (để báo cáo);
- TT.TU, TT.HĐND tỉnh (để báo cáo);
- CT, các PCT UBND tỉnh (để chỉ đạo);
- Các CQ TW trên địa bàn tỉnh (để thực hiện);
- LĐVP UBND tỉnh (để theo dõi);
- Phòng KSTTHC, NCTD (để tổng hợp);
- Lưu: VT, 1.22.05

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Trương Văn Sáu

 

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP ÁP DỤNG CHUNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1201/QĐ-UBND, ngày 16/7/2013 của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP ÁP DỤNG CHUNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

Số TT

Tên thủ tục hành chính

 

Lĩnh vực Hành chính tư pháp

1

Xác định cơ quan có trách nhiệm bồi thường trong hoạt động quản lý hành chính (Trong trường hợp người bị thiệt hại yêu cầu hoặc chưa có sự thống nhất về việc xác định cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

2

Giải quyết bồi thường nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính

 

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP ÁP DỤNG CHUNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

Lĩnh vực Hành chính tư pháp:

1. Xác định cơ quan có trách nhiệm bồi thường trong hoạt động quản lý hành chính (Trong trường hợp người bị thiệt hại yêu cầu hoặc chưa có sự thống nhất vê việc xác định cơ quan có trách nhiệm bồi thường).

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc phòng Tư pháp các huyện, thị xã, thành phố nơi có thiệt hại xảy ra.

* Đối với trường hợp nộp trực tiếp, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ, ra phiếu nhận hồ sơ, hẹn ngày trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ, công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ trao cho người nộp, để bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ.

* Đối với trường hợp gửi qua đường bưu điện, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ hợp lệ, đầy đủ, sau 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp biết.

+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ, sau 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ gửi văn bản qua đường bưu điện thông báo cho người nộp và hướng dẫn hoàn chỉnh hồ sơ.

Bước 3: Nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính đến Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc phòng Tư pháp các huyện, thị xã, thành phố nơi có thiệt hại xảy ra.

+ Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ (nếu gửi hồ sơ qua đường bưu chính thì xuất trình giấy chứng minh nhân dân) và ký vào sổ trả kết quả;

+ Công chức kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;

+ Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ 07 giờ đến 11 giờ và từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần, thứ bảy làm việc buổi sáng từ 07 giờ đến 11 (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ (theo quy định tại Khoản 3, Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013), bao gồm:

+ Đơn yêu cầu bồi thường (theo Mẫu 01a, 01b hoặc 01c ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP);

+ Bản sao văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ;

+ Tài liệu, chứng cứ có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường.

b) Số lượng hồ sơ (theo quy định tại Khoản 3, Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013): 01 (bộ).

- Thời hạn giải quyết (theo quy định tại Điều 14, Điều 15, Thông tư liên tịch số 19/2010/ TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2010):

+ Xác minh thiệt hại: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày thụ lý đơn yêu cầu bồi thường, người đại diện phải tổ chức việc xác minh thiệt hại. Việc xác minh thiệt hại được thực hiện trên cơ sở tài liệu, chứng cứ do người yêu cầu bồi thường cung cấp. Trong trường hợp cần thiết theo quy định tại Khoản 2, Khoản 3, Điều 18 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, cơ quan có trách nhiệm bồi thường có thể yêu cầu cơ quan, tổ chức định giá tài sản, giám định thiệt hại về tài sản, giám định thiệt hại về sức khỏe hoặc lấy ý kiến của các cơ quan liên quan về việc giải quyết bồi thường.

“Điều 18 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước số 35/2009/QH12 ngày 18/6/2009

1. Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày thụ lý đơn yêu cầu bồi thường, cơ quan có trách nhiệm bồi thường phải hoàn thành việc xác minh thiệt hại để làm căn cứ xác định mức bồi thường; trường hợp vụ việc có nhiều tình tiết phức tạp hoặc phải xác minh tại nhiều địa điểm thì thời hạn xác minh thiệt hại có thể kéo dài nhưng không quá 40 ngày.

2. Căn cứ vào tính chất, nội dung của vụ việc, cơ quan có trách nhiệm bồi thường có thể tổ chức việc định giá tài sản, giám định thiệt hại về tài sản, giám định thiệt hại về sức khoẻ hoặc lấy ý kiến của các cơ quan có liên quan về việc giải quyết bồi thường. Chi phí định giá, giám định được bảo đảm từ ngân sách nhà nước.

3. Trường hợp người bị thiệt hại không đồng ý với kết quả định giá, giám định mà yêu cầu định giá, giám định lại và được cơ quan có trách nhiệm bồi thường đồng ý thì chi phí định giá, giám định lại do người bị thiệt hại chi trả, trừ trường hợp kết quả định giá, giám định chứng minh yêu cầu định giá, giám định lại là có căn cứ.”

Thời hạn xác minh thiệt hại là 20 ngày, kể từ ngày thụ lý đơn yêu cầu bồi thường; trường hợp có nhiều tình tiết phức tạp, hoặc phải xác minh tại nhiều địa điểm thì thời hạn xác minh có thể kéo dài nhưng không quá 40 ngày.

+ Thương lượng việc bồi thường: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại, người đại diện phải tiến hành thương lượng với người bị thiệt hại.

Thời hạn thực hiện việc thương lượng là 30 ngày, kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại; trường hợp vụ việc có nhiều tình tiết phức tạp thì thời hạn thương lượng có thể kéo dài thêm nhưng không quá 45 ngày.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định (Điều 20, Luật Bồi thường nhà nước số 35/2009/QH12; Điều 26, Nghị định số 16/2010/NĐ-CP ngày 03/03/2010): Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố nơi có thiệt hại xảy ra.

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Tư pháp các huyện, thị xã, thành phố nơi có thiệt hại xảy ra.

d) Cơ quan phối hợp:(Điều 26, Nghị định số 16/2010/NĐ-CP ngày 03/03/2010: Các cơ quan có liên quan.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định.

- Phí, lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn yêu cầu bồi thường (theo mẫu 01a, 01b, 01c ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (theo quy định tại Khoản 1 Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013 và Điều 12, Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2013):

* Khoản 1, Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013:

- Có văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi của người thi hành công vụ là trái pháp luật;

- Hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ thuộc phạm vi trách nhiệm bồi thường quy định tại Điều 13 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

+ Điều 13, Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước quy định: Phạm vi trách nhiệm bồi thường trong hoạt động quản lý hành chính, Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, cụ thể: Nhà nước có trách nhiệm bồi thường thiệt hại do hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ gây ra trong các trường hợp sau đây:

1. Ban hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính;

2. Áp dụng biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và bảo đảm việc xử lý vi phạm hành chính;

3. Áp dụng biện pháp buộc tháo dỡ nhà ở, công trình, vật kiến trúc và biện pháp cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính khác;

4. Áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa người vào trường giáo dưỡng, đưa người vào cơ sở giáo dục hoặc đưa người vào cơ sở chữa bệnh;

5. Cấp, thu hồi Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; Giấy chứng nhận đầu tư, giấy phép và các giấy tờ có giá trị như giấy phép;

6. Áp dụng thuế, phí, lệ phí; thu thuế, phí, lệ phí; truy thu thuế; thu tiền sử dụng đất;

7. Áp dụng thủ tục hải quan;

8. Giao đất, cho thuê đất, thu hồi đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất; bồi thường, hỗ trợ, giải phóng mặt bằng, tái định cư; cấp hoặc thu hồi Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất;

9. Ban hành quyết định xử lý vụ việc cạnh tranh;

10. Cấp văn bằng bảo hộ cho người không đủ điều kiện được cấp văn bằng bảo hộ; cấp văn bằng bảo hộ cho đối tượng sở hữu công nghiệp không đủ điều kiện được cấp văn bằng bảo hộ; ra quyết định chấm dứt hiệu lực của văn bằng bảo hộ;

11. Không cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, Giấy chứng nhận đầu tư, giấy phép và các giấy tờ có giá trị như giấy phép, văn bằng bảo hộ cho đối tượng có đủ điều kiện;

12. Các trường hợp được bồi thường khác do pháp luật quy định.

- Có thiệt hại thực tế xảy ra;

- Có mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ.

* Điều 12, Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2013:

+ Trong thời hạn 2 năm kể từ ngày có văn bản của cơ quan có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ, người yêu cầu bồi thường gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường đến cơ quan có trách nhiệm bồi thường

+ Đối với những văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ mà người yêu cầu bồi thường không có khả năng cung cấp thì cơ quan có trách nhiệm bồi thường có trách nhiệm thu thập những văn bản đó.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước 35/2009/QH12, ngày 18 tháng 6 năm 2009;

+ Nghị định số 16/2010/NĐ-CP, ngày 03/3/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Trách nhiệm bồi thường của nhà nước;

+ Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2010 của liên Bộ Tư pháp, Tài chính, Thanh tra Chính phủ hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính;

+ Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/2/2013 của liên Bộ Tư pháp, Tài chính, Thanh tra Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính.

 

Mẫu số 01a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(đối với cá nhân bị thiệt hại)

Kính gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tôi là: ..........................................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................

Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)

Tên tài sản: ........................................................................................................

Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản …):

............................................................................................................................

Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng): ..........................................

Giá trị tài sản khi mua: .......................................................................................

Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: .........................................................................

Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): ............................

............................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên nếu có)

Mức yêu cầu bồi thường: ...................................................................................

............................................................................................................................

2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)

............................................................................................................................

.............................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)

3. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần (nếu có)

a) Trường hợp bị tạm giữ, bị đưa vào trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh

Số ngày bị tạm giữ/bị đưa vào trường giáo dưỡng/cơ sở giáo dục/cơ sở chữa bệnh (từ ngày…. đến ngày …………..): ......................................... ngày.

Số tiền yêu cầu bồi thường: ...............................................................................

b) Trường hợp sức khỏe bị xâm phạm

Mức độ sức khỏe bị tổn hại: ................................................................................

Số tiền yêu cầu bồi thường: ................................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do bị tổn hại về sức khỏe (nếu có)

a) Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút, bao gồm:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)

b) Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị (nếu có):

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

(Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên)

c) Trường hợp người bị thiệt hại mất khả năng lao động

- Chi phí hợp lý cho người thường xuyên chăm sóc người bị thiệt hại (nếu có):

................................................................................................................................

- Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có):

................................................................................................................................

(Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên)

5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho Tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.

 

 

…….. ngày … tháng … năm ……
Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 01b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
(đối với trường hợp người bị thiệt hại chết)

Kính gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tôi là: ..............................................................................................................

Địa chỉ: ..................................................................................................................

...............................................................................................................................

Là: …………….. (Ghi rõ quan hệ với người bị thiệt hại là: vợ, chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha nuôi, mẹ nuôi, con đẻ, con nuôi, người trực tiếp nuôi dưỡng người bị thiệt hại, người được người bị thiệt hại trực tiếp nuôi dưỡng).

Được sự ủy quyền của những người sau (nếu có):

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

2. Chi phí cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, chăm sóc người bị thiệt hại trước khi chết (nếu có)

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)

3. Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có)

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

(Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền cấp dưỡng trên)

4. Chi phí mai táng

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

(Kèm theo giấy chứng tử)

5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho Tôi theo quy định của pháp luật.

 

Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn
(Về mối quan hệ giữa người yêu cầu bồi thường và người bị thiệt hại đã chết)
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

…….. ngày … tháng … năm ……
Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 01c

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(đối với tổ chức bị thiệt hại)

Kính gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tổ chức: ........................................................................................................

Địa chỉ: ................................................................................................................

Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)

Tên tài sản: .........................................................................................................

Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản …):

.............................................................................................................................

Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng): ...........................................

Giá trị tài sản khi mua: ........................................................................................

Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: ..........................................................................

Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): .............................

............................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên nếu có)

Mức yêu cầu bồi thường: ...................................................................................

.............................................................................................................................

2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)

3. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.

 

 

…….. ngày … tháng … năm ……
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Chữ ký, dấu)

 

2. Giải quyết bồi thường nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính.

Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại cơ quan có trách nhiệm bồi thường.

* Đối với trường hợp nộp trực tiếp, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung:

+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ, ra phiếu nhận hồ sơ, hẹn ngày trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính (Trường hợp yêu cầu bồi thường không thuộc trách nhiệm bồi thường của mình, trong thời gian 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp được biết).

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ, công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ trao cho người nộp, để bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ.

* Đối với trường hợp gửi qua đường bưu điện, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ, xem xét xác định yêu cầu bồi thường thuộc trách nhiệm giải quyết của mình:

+ Nếu hồ sơ hợp lệ, đầy đủ và thuộc trách nhiệm bồi thường của cơ quan, thì sau 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp biết.

+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ, sau 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ gửi văn bản qua đường bưu điện thông báo cho người nộp và hướng dẫn hoàn chỉnh hồ sơ.

+ Trường hợp yêu cầu bồi thường không thuộc trách nhiệm bồi thường của mình, trong thời gian 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp được biết.

Bước 3: Nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính đến Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại cơ quan có trách nhiệm bồi thường.

+ Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ (nếu gửi hồ sơ qua đường bưu chính thì xuất trình giấy chứng minh nhân dân) và ký vào sổ trả kết quả;

+ Công chức kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;

+ Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ 07 giờ đến 11 giờ và từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần, thứ bảy làm việc buổi sáng từ 07 giờ đến 11 (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ (theo quy định tại Khoản 3, Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013), bao gồm:

+ Đơn yêu cầu bồi thường (theo Mẫu 01a, 01b hoặc 01c ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013).

+ Bản sao văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ;

+ Tài liệu, chứng cứ có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường.

b) Số lượng hồ sơ (theo quy định tại Khoản 3, Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013): 01 (bộ).

- Thời hạn giải quyết (theo quy định tại Điều 14, Điều 15, Thông tư liên tịch số 19/2010/ TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2010):

+ Xác minh thiệt hại: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày thụ lý đơn yêu cầu bồi thường, người đại diện (của cơ quan có trách nhiệm bồi thường) phải tổ chức việc xác minh thiệt hại. Việc xác minh thiệt hại được thực hiện trên cơ sở tài liệu, chứng cứ do người yêu cầu bồi thường cung cấp. Trong trường hợp cần thiết theo quy định tại Khoản 2, Khoản 3, Điều 18 của Luật trách nhiệm bồi thường của nhà nước, cơ quan có trách nhiệm bồi thường có thể yêu cầu cơ quan, tổ chức định giá tài sản, giám định thiệt hại về tài sản, giám định thiệt hại về sức khỏe hoặc lấy ý kiến của các cơ quan liên quan về việc giải quyết bồi thường.

Thời hạn xác minh thiệt hại là 20 ngày, kể từ ngày thụ lý đơn yêu cầu bồi thường; trường hợp có nhiều tình tiết phức tạp, hoặc phải xác minh tại nhiều địa điểm thì thời hạn xác minh có thể kéo dài nhưng không quá 40 ngày.

+ Thương lượng việc bồi thường: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại, người đại diện phải tiến hành thương lượng với người bị thiệt hại.

Thời hạn thực hiện việc thương lượng là 30 ngày, kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại; trường hợp vụ việc có nhiều tình tiết phức tạp thì thời hạn thương lượng có thể kéo dài thêm nhưng không quá 45 ngày.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá  nhân, tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định (Điều 20, Luật Bồi thường nhà nước số 35/2009/QH12; Điều 16, Thông tư số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2010): Cơ quan có trách nhiệm bồi thường.

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan có trách nhiệm bồi thường.

d) Cơ quan phối hợp (theo quy định tại Điều 26, Nghị định số 16/2010/NĐ-CP): Các cơ quan có liên quan.

- Kết quả  thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định.

- Phí, lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn yêu cầu bồi thường (theo mẫu 01a, 01b, 01c ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (theo quy định tại Khoản 1 Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013 và Điều 12, Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2013):

* Khoản 1, Điều 1, Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013:

- Có văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi của người thi hành công vụ là trái pháp luật;

- Hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ thuộc phạm vi trách nhiệm bồi thường quy định tại Điều 13 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

Điều 13 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước quy định: Phạm vi trách nhiệm bồi thường trong hoạt động quản lý hành chính, Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, cụ thể: Nhà nước có trách nhiệm bồi thường thiệt hại do hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ gây ra trong các trường hợp sau đây:

1. Ban hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính;

2. Áp dụng biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và bảo đảm việc xử lý vi phạm hành chính;

3. Áp dụng biện pháp buộc tháo dỡ nhà ở, công trình, vật kiến trúc và biện pháp cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính khác;

4. Áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa người vào trường giáo dưỡng, đưa người vào cơ sở giáo dục hoặc đưa người vào cơ sở chữa bệnh;

5. Cấp, thu hồi Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; Giấy chứng nhận đầu tư, giấy phép và các giấy tờ có giá trị như giấy phép;

6. Áp dụng thuế, phí, lệ phí; thu thuế, phí, lệ phí; truy thu thuế; thu tiền sử dụng đất;

7. Áp dụng thủ tục hải quan;

8. Giao đất, cho thuê đất, thu hồi đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất; bồi thường, hỗ trợ, giải phóng mặt bằng, tái định cư; cấp hoặc thu hồi Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất;

9. Ban hành quyết định xử lý vụ việc cạnh tranh;

10. Cấp văn bằng bảo hộ cho người không đủ điều kiện được cấp văn bằng bảo hộ; cấp văn bằng bảo hộ cho đối tượng sở hữu công nghiệp không đủ điều kiện được cấp văn bằng bảo hộ; ra quyết định chấm dứt hiệu lực của văn bằng bảo hộ;

11. Không cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, Giấy chứng nhận đầu tư, giấy phép và các giấy tờ có giá trị như giấy phép, văn bằng bảo hộ cho đối tượng có đủ điều kiện;

12. Các trường hợp được bồi thường khác do pháp luật quy định.”

- Có thiệt hại thực tế xảy ra;

- Có mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ.

* Điều 12, Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2013:

+ Trong thời hạn 2 năm kể từ ngày có văn bản của cơ quan có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ, người yêu cầu bồi thường gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường đến cơ quan có trách nhiệm bồi thường

+ Đối với những văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ mà người yêu cầu bồi thường không có khả năng cung cấp thì cơ quan có trách nhiệm bồi thường có trách nhiệm thu thập những văn bản đó.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Trách nhiệm bồi thường của nhà nước 35/2009/QH12, ngày 18 tháng 6 năm 2009;

+ Nghị định số 16/2010/NĐ-CP, ngày 03/3/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Trách nhiệm bồi thường của nhà nước;

+ Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2010 của Bộ Tư pháp, Bộ Tài chính, Thanh tra Chính phủ hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính;

+ Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/2/2013  của Bộ Tư pháp, Bộ Tài chính, Thanh tra Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 26/11/2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính.

 

Mẫu số 01a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(đối với cá nhân bị thiệt hại)

Kính gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tôi là: ..........................................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................

Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)

Tên tài sản: ........................................................................................................

Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản …):

............................................................................................................................

Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng): ..........................................

Giá trị tài sản khi mua: .......................................................................................

Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: .........................................................................

Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): ............................

............................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên nếu có)

Mức yêu cầu bồi thường: ...................................................................................

............................................................................................................................

2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)

............................................................................................................................

.............................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)

3. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần (nếu có)

a) Trường hợp bị tạm giữ, bị đưa vào trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh

Số ngày bị tạm giữ/bị đưa vào trường giáo dưỡng/cơ sở giáo dục/cơ sở chữa bệnh (từ ngày…. đến ngày …………..): ......................................... ngày.

Số tiền yêu cầu bồi thường: ...............................................................................

b) Trường hợp sức khỏe bị xâm phạm

Mức độ sức khỏe bị tổn hại: ................................................................................

Số tiền yêu cầu bồi thường: ................................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do bị tổn hại về sức khỏe (nếu có)

a) Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút, bao gồm:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)

b) Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị (nếu có):

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

(Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên)

c) Trường hợp người bị thiệt hại mất khả năng lao động

- Chi phí hợp lý cho người thường xuyên chăm sóc người bị thiệt hại (nếu có):

................................................................................................................................

- Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có):

................................................................................................................................

(Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên)

5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho Tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.

 

 

…….. ngày … tháng … năm ……
Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 01b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP, ngày 27/02/2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
(đối với trường hợp người bị thiệt hại chết)

Kính gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tôi là: ..............................................................................................................

Địa chỉ: ..................................................................................................................

...............................................................................................................................

Là: …………….. (Ghi rõ quan hệ với người bị thiệt hại là: vợ, chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha nuôi, mẹ nuôi, con đẻ, con nuôi, người trực tiếp nuôi dưỡng người bị thiệt hại, người được người bị thiệt hại trực tiếp nuôi dưỡng).

Được sự ủy quyền của những người sau (nếu có):

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

2. Chi phí cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, chăm sóc người bị thiệt hại trước khi chết (nếu có)

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)

3. Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có)

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

(Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền cấp dưỡng trên)

4. Chi phí mai táng

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

(Kèm theo giấy chứng tử)

5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho Tôi theo quy định của pháp luật.

 

Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn
(Về mối quan hệ giữa người yêu cầu bồi thường và người bị thiệt hại đã chết)
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

…….. ngày … tháng … năm ……
Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 01c

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(đối với tổ chức bị thiệt hại)

Kính gửi: ……………………… (Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tổ chức: ........................................................................................................

Địa chỉ: ................................................................................................................

Theo………. số…ngày….tháng….năm….của…….về việc……., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)

Tên tài sản: .........................................................................................................

Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản …):

.............................................................................................................................

Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng): ...........................................

Giá trị tài sản khi mua: ........................................................................................

Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: ..........................................................................

Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): .............................

............................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên nếu có)

Mức yêu cầu bồi thường: ...................................................................................

.............................................................................................................................

2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

(Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)

3. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.

 

 

…….. ngày … tháng … năm ……
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Chữ ký, dấu)