ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KHÁNH HÒA -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1185/QĐ-UBND	Khánh Hòa, ngày 27 tháng 04 năm 2017

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, BỊ BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC NUÔI CON NUÔI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KHÁNH HÒA

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 114/2016/NĐ-CP ngày 08 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ Quy định lệ phí đăng ký con nuôi, lệ phí cấp giấy phép hoạt động của tổ chức con nuôi nước ngoài;

Căn cứ Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu con nuôi;

Căn cứ Quyết định số 2109/QĐ-BTP ngày 30 tháng 11 năm 2015 của Bộ Tư pháp về việc công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực nuôi con nuôi thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tư pháp;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 532/TT-STP ngày 14/4/2017,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính mới ban hành, bị bãi bỏ trong lĩnh vực nuôi con nuôi thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các cơ quan, ban, ngành; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn; các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3 (t/h); - Cục Kiểm soát TTHC (VPCP); - TT. HĐND tỉnh; - Chủ tịch UBND tỉnh (b/c); - Ban Pháp chế HĐND tỉnh; - Sở Tư pháp; - Trung tâm Công báo; - Cổng Thông tin điện tử tỉnh; - Lưu: VT, DL, LT.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Duy Bắc

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, BỊ BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC NUÔI CON NUÔI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1185/QĐ-UBND ngày 27 tháng 4 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

STT	Tên thủ tục hành chính
1	Đăng ký nuôi con nuôi trong nước
2	Đăng ký lại việc nuôi con nuôi trong nước

2. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

STT	Số hồ sơ TTHC(1)	Tên thủ tục Hành chính	Tên văn bản QPPL làm căn cứ cho việc bãi bỏ
1		Đăng ký việc nuôi con nuôi thực tế	Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;
2		Đăng ký nuôi con nuôi trong nước	Nghị định số 114/2016/NĐ-CP ngày 08 tháng 07 năm 2016 của Chính phủ Quy định lệ phí đăng ký con nuôi, lệ phí cấp giấy phép hoạt động của tổ chức con nuôi nước ngoài
3		Đăng ký lại việc nuôi con nuôi trong nước	Nghị định số 114/2016/NĐ-CP ngày 08 tháng 07 năm 2016 của Chính phủ Quy định lệ phí đăng ký con nuôi, lệ phí cấp giấy phép hoạt động của tổ chức con nuôi nước ngoài

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC NUÔI CON NUÔI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA

1. Thủ tục Đăng ký nuôi con nuôi trong nước

Trình tự thực hiện:

- Người nhận con nuôi nộp hồ sơ của mình và của người được nhận làm con nuôi tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp xã nơi người được nhận làm con nuôi thường trú (đối với các trường hợp thông thường) hoặc tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp xã nơi người nhận con nuôi thường trú (nếu là cha dượng, mẹ kế hoặc cô, cậu, dì, chú, bác ruột của người được nhận làm con nuôi hoặc có sự thỏa thuận giữa người nhận con nuôi với cha mẹ đẻ, người giám hộ của người được nhận làm con nuôi);

- UBND cấp xã kiểm tra hồ sơ, lấy ý kiến của những người có liên quan;

- Công chức tư pháp-hộ tịch ghi vào sổ đăng ký việc nuôi và Giấy chứng nhận nuôi con nuôi;

- Chủ tịch UBND cấp xã ký Giấy chứng nhận đăng ký nuôi con nuôi.

- Người nhận con nuôi nhận Giấy chứng nhận đăng ký nuôi con nuôi tại trụ sở UBND cấp xã (nhận tại Lễ giao nhận con nuôi).

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở UBND cấp xã.

Thành phần hồ sơ:

Hồ sơ của người nhận con nuôi:

- Đơn xin nhận con nuôi theo mẫu quy định; (Bản chính)

- Hộ chiếu/Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ có giá trị thay thế; (Bản sao)

- Phiếu lý lịch tư pháp; (Bản chính, được cấp chưa quá 06 tháng)

- Văn bản xác nhận tình trạng hôn nhân (Bản sao nếu là Giấy chứng nhận kết hôn hoặc bản gốc nếu là giấy xác nhận tình trạng độc thân;

- Giấy khám sức khỏe do cơ sở y tế cấp huyện trở lên cấp (Bản chính, được cấp chưa quá 06 tháng);

- Văn bản xác nhận hoàn cảnh gia đình, tình trạng chỗ ở, điều kiện kinh tế do UBND cấp xã nơi người nhận con nuôi thường trú cấp (trường hợp cha dượng, mẹ kế hoặc cô, cậu, dì, chú, bác ruột của người được nhận làm con nuôi thì không cần văn bản này) (bản chính, được cấp chưa quá 06 tháng).

Hồ sơ của người được nhận làm con nuôi:

- Giấy khai sinh;

- Giấy khám sức khỏe do cơ quan y tế cấp huyện trở lên cấp;

- Hai ảnh toàn thân, nhìn thẳng chụp không quá 06 tháng;

- Biên bản xác nhận do Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã nơi phát hiện trẻ bị bỏ rơi lập đối với trẻ em bị bỏ rơi; Giấy chứng tử của cha đẻ, mẹ đẻ hoặc quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của trẻ em là đã chết đối với trẻ em mồ côi; quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của người được giới thiệu làm con nuôi mất tích đối với người được giới thiệu làm con nuôi mà cha đẻ, mẹ đẻ mất tích; quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của người được giới thiệu làm con nuôi mất năng lực hành vi dân sự đối với người được giới thiệu làm con nuôi mà cha đẻ, mẹ để mất năng lực hành vi dân sự;

- Quyết định tiếp nhận đối với trẻ em ở cơ sở nuôi dưỡng.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày, trong đó:

- Kiểm tra hồ sơ và lấy ý kiến: 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ;

- Ghi vào sổ đăng ký việc nuôi con nuôi và Giấy chứng nhận nuôi con nuôi, giao - nhận con nuôi: 20 ngày, kể từ ngày có ý kiến đồng ý của những người có liên quan (theo quy định của Điều 21 Luật nuôi con nuôi).

Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp xã nơi thường trú của người nhận con nuôi hoặc của người được nhận làm con nuôi.

Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của người nhận con nuôi hoặc của người được nhận làm con nuôi.

Cơ quan phối hợp (nếu có):

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn xin nhận con nuôi (Mẫu TP/CN-2014/CN.02);

- Tờ khai hoàn cảnh gia đình của người nhận con nuôi (mẫu sử dụng cho người nhận con nuôi tại Ủy ban nhân dân cấp xã và Cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài) - TP/CN-2011/CN.06.

Lệ phí (nếu có): 400.000đ

- Miễn lệ phí đăng ký nuôi con nuôi trong nước đối với trường hợp cha dượng hoặc mẹ kế nhận con riêng của vợ hoặc chồng làm con nuôi; cô, cậu, dì, chú, bác ruột nhận cháu làm con nuôi; người có công với cách mạng nhận con nuôi; nhận trẻ em khuyết tật, nhiễm HIV/AIDS hoặc trẻ em mắc bệnh hiểm nghèo.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

Người nhận con nuôi phải có đủ điều kiện sau:

- Có năng lực hành vi dân sự đầy đủ;

- Hơn con nuôi từ 20 tuổi trở lên - không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu,dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có điều kiện về sức khỏe, kinh tế, chỗ ở bảo đảm việc chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục con nuôi - không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu,dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có tư cách đạo đức tốt.

Các trường hợp không được nhận con nuôi

- Đang bị hạn chế một số quyền của cha, mẹ đối với con chưa thành niên;

- Đang chấp hành quyết định xử lý hành chính tại cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh;

- Đang chấp hành hình phạt tù;

- Chưa được xóa án tích về một trong các tội cố ý xâm phạm tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của người khác; ngược đãi hoặc hành hạ ông bà, cha mẹ, vợ chồng, con, cháu, người có công nuôi dưỡng mình; dụ dỗ, ép buộc hoặc chứa chấp người chưa thành niên vi phạm pháp luật; mua bán, đánh tráo, chiếm đoạt trẻ em.

Căn cứ pháp lý:

- Luật nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

- Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

 

Mẫu TP/CN-2011/CN.06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

 

TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

PHẦN TỰ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

1. Ông:

Họ và tên: ............................................................... Ngày sinh: .........................................

Nơi sinh: .............................................................................................................................

Số Giấy CMND: .............................. Nơi cấp: ..................................Ngày cấp ...................

Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Tình trạng hôn nhân¹: .......................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

2. Bà:

Họ và tên: .........................................................................................................................

Ngày sinh: ..........................................................................................................................

Nơi sinh: .............................................................................................................................

Số Giấy CMND: .............................. Nơi cấp: ..................................Ngày cấp ...................

Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Tình trạng hôn nhân²: .......................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

3. Hoàn cảnh gia đình³: ................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

4. Hoàn cảnh kinh tế:

- Nhà ở: ..............................................................................................................................

...........................................................................................................................................

- Mức thu nhập: .................................................................................................................

...........................................................................................................................................

- Các tài sản khác: .............................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

 

	.................., ngày ................. tháng ........... năm.................
	ÔNG (Ký, ghi rõ họ tên)	BÀ (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố/Trưởng thôn về người nhận con nuôi:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

 

..............., ngày...........tháng............ năm......... Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Xác minh của công chức tư pháp - hộ tịch⁴:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

 

.........., ngày.........tháng......... năm........ Người xác minh (Ký, ghi rõ họ tên)
	Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn .............., ngày.........tháng.......... năm........ TM. UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

_______________

¹ Khai rõ đây là lần kết hôn thứ mấy của người nhận con nuôi, tình trạng con cái. 

² Khai như chú thích 1.

³ Khai rõ hiện nay người nhận con nuôi đang sống cùng với ai; thái độ của những người trong gia đình về việc nhận con nuôi.

⁴ Ý kiến của cán bộ xác minh về các nội dung mà người nhận con nuôi tự khai ở trên. Đánh giá người nhận con nuôi đủ hay không đủ điều kiện để nhận con nuôi.

 

Mẫu TP/CN-2014/CN.02

Ảnh 4x6cm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ĐƠN XIN NHẬN CON NUÔI (Dùng cho trường hợp nuôi con nuôi trong nước)

Ảnh 4x6cm

Kính gửi:⁵ ..................................................................................

……………………....................................

Chúng tôi/tôi là:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nghề nghiệp
Nơi thường trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/email

Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên:…………………………….......................................  Giới tính: ………………...

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................................

Nơi sinh: ..........................................................................................................................

Dân tộc: ......................................... Quốc tịch: .................................................................

Tình trạng sức khỏe: .........................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.......................................................................................

Nơi đang cư trú: ...............................................................................................................

□ Gia đình:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/ email
Quan hệ với trẻ em được nhận làm con nuôi

□ Cơ sở nuôi dưỡng⁶: ...............................................................................................

......................................................................................................................................

Lý do nhận con nuôi: .....................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Nếu được nhận trẻ em làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho..............................................................................⁷ nơi chúng tôi/tôi thường trú.

Đề nghị⁸ ..................................................................................................... xem xét, giải quyết.

 

	.................., ngày ................. tháng ........... năm.................
	ÔNG (Ký, ghi rõ họ tên)	BÀ (Ký, ghi rõ họ tên)

_______________

⁵ Trường hợp người nhận con nuôi thường trú trong nước, thì gửi UBND xã/ phường/thị trấn nơi có thẩm quyền đăng ký việc nuôi con nuôi. Trường hợp người nhận con nuôi và người được nhận làm con nuôi tạm trú ở nước ngoài, thì gửi Cơ quan đại diện Việt Nam, nơi có thẩm quyền đăng ký việc nuôi con nuôi.

⁶ Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở nuôi dưỡng.

⁷ Ghi tên UBND xã/phường/thị trấn hoặc Cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài.

⁸ Như kính gửi.

 

2. Thủ tục Đăng ký lại việc nuôi con nuôi trong nước 

Trình tự thực hiện:

- Người có yêu cầu đăng ký lại việc nuôi con nuôi nộp Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cha mẹ nuôi và con nuôi thường trú hoặc nơi đã đăng ký việc nuôi con nuôi trước đây;

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ký và cấp cho người yêu cầu đăng ký lại 01 bản chính Giấy chứng nhận nuôi con nuôi.

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

Thành phần hồ sơ:

Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi. (Trường hợp yêu cầu đăng ký lại tại Ủy ban nhân dân cấp xã không phải là nơi trước đây đã đăng ký việc nuôi con nuôi, thì Tờ khai phải có cam kết của người yêu cầu đăng ký lại về tính trung thực của việc đăng ký nuôi con nuôi trước đó và có chữ ký của ít nhất hai người làm chứng).

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã.

Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã .

Cơ quan phối hợp (nếu có):

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi - TP/CN- 2011/CN.04.

Lệ phí (nếu có): không.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận việc nuôi con nuôi.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Sổ hộ tịch và bản chính giấy tờ đăng ký nuôi con nuôi bị mất hoặc hư hỏng không sử dụng được;

- Cha, mẹ nuôi và con nuôi đều còn sống vào thời điểm yêu cầu đăng ký lại.

Căn cứ pháp lý:

- Luật nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

 

Mẫu TP/CN-2011/CN.04

Ảnh 4x6cm (chụp chưa quá 6 tháng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC NUÔI CON NUÔI

Ảnh 4x6cm (chụp chưa quá 6 tháng)

Kính gửi:⁹

........................................................................................................

Chúng tôi /tôi là:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nơi thường trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/email

Đã nhận người có tên dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên: …………………………………………………………….. Giới tính:………………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………………..

Nơi sinh: ……………………………………………………………………………………………

Dân tộc:………………………………………………………Quốc tịch: ………………………..

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Phần khai về bên giao con nuôi trước đây¹⁰:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nơi thường trú/tạm trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/email

Quan hệ với trẻ được nhận làm con nuôi ¹¹: ……………………………………………..

Tên cơ sở nuôi dưỡng: ………………………………………………………….………………

Chức vụ của người đại diện cơ sở nuôi dưỡng: …………………………………..…………..

Việc nuôi con nuôi đã được đăng ký tại: ………ngày ……. tháng ……. năm………..….

Chúng tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Đề nghị …………………………………………….. đăng ký.

 

Xác nhận của Người làm chứng thứ nhất4 Tôi tên là…………………….sinh năm………… Số CMND…………., cư trú tại………………. Tôi xin làm chứng việc nuôi con nuôi nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về việc làm chúng của mình. ………., ngày…….tháng……..năm…….. (Ký, ghi rõ họ tên)

………., ngày…….tháng……..năm…….. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Xác nhận của Người làm chứng thứ hai Tôi tên là ……………………sinh năm Số CMND…………………….cư trú tại ………. …………………………………………………… Tôi xin làm chứng việc nuôi con nuôi nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về việc làm chứng của mình. ………., ngày…….tháng……..năm…….. (Ký, ghi rõ họ tên)

____________

⁹ Trường hợp nuôi con nuôi trong nước, thì gửi UBND xã/phường/thị trấn nơi có thẩm quyền đăng ký lại việc nuôi con nuôi. Trường hợp nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài, thì gửi Sở Tư pháp, nơi có thẩm quyền đăng ký lại việc nuôi con nuôi.