HƯỚNG DẪN

THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH SINH VIÊN NĂM HỌC 2013 - 2014

- Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;

- Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ “Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế”; Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính; Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế;

- Căn cứ Chỉ thị số 25/2011/CT-UBND ngày 01/8/2011 của Uỷ ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh về việc tăng cường thực hiện Luật Bảo hiểm xã hội và Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh.

- Căn cứ Quyết định số: 1204/QĐ-UBND ngày 12 tháng 03 năm 2013 của Uỷ ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh “Về việc điều chỉnh mục tiêu kế hoạch thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh, giai đoạn 2012-2015 và giai đoạn 2016-2020 được ban hành kèm theo Quyết định số: 5063/QĐ-UBND ngày 02 tháng 10 năm 2012 của Uỷ ban nhân dân thành phố”.

- Căn cứ Nghị định số 66/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định mức lương cơ sở (tên gọi trước đây là lương tối thiểu chung).

Sở Giáo dục và Đào tạo và Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh hướng dẫn thực hiện công tác Bảo hiểm y tế Học sinh, sinh viên (BHYT HSSV) tại các trường học trên địa bàn thành phố như sau:

I/ Đối tượng tham gia, mức đóng, phương thức đóng tiền BHYT:

1. Đối tượng tham gia: Học sinh, sinh viên (ngoại trừ những em đã tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác theo quy định của Luật BHYT) đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh, đều là đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT bắt buộc.

2. Mức đóng BHYT HSSV:

- Theo quy định mức đóng BHYT HSSV là 3% mức lương cơ sở.

+ Áp dụng cho năm học 2013-2014 (12 tháng) là: 414.000 đồng.

Trong đó: * HSSV đóng 70%: 289.800 đồng.

               * Ngân sách nhà nước hỗ trợ 30%: 124.200 đồng.

+ Đối với HSSV thuộc diện cận nghèo của TPHCM, nếu chưa tham gia BHYT tại địa phương và có xác nhận của Ban chỉ đạo giảm hộ nghèo tăng hộ khá, thì mức đóng BHYT là 207.000 đồng, ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ phần còn lại.

- Khi Nhà nước quy định mức đóng BHYT mới, cơ quan BHXH sẽ có thông báo cụ thể cho các trường.

- Đối với HSSV có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác: lưu học sinh; thân nhân của các đối tượng theo quy định pháp luật (sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân, Cơ yếu); HSSV thuộc hộ nghèo, cận nghèo…đã được cấp thẻ BHYT bắt buộc theo quy định của Chính phủ, nhà trường lập danh sách riêng kèm theo bản photocopy thẻ BHYT (còn giá trị) theo dõi và tính chung vào tỷ lệ tham gia của nhà trường để được cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu.

- HSSV có thẻ BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (Trẻ em dưới 6 tuổi; Thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan chiến sĩ; Thân nhân CAND, nghèo…) nếu hết hạn sử dụng (và không tiếp tục tham gia theo nhóm đối tượng khác nữa) thì tiếp tục tham gia BHYT theo nhóm HSSV ngay từ tháng tiếp theo đến hết thời hạn chung là ngày 30 tháng 9 hằng năm.

3. Phương thức đóng: Các trường tổ chức thu tiền đóng BHYT-HSSV theo quy định tại khoản 2, Mục I trên đây, chuyển nộp cho cơ quan BHXH kèm danh sách HSSV tham gia BHYT (theo mẫu đính kèm).

II/ Phạm vi, quyền lợi BHYT:

1. Phạm vi bảo hiểm y tế HSSV bao gồm: Chăm sóc sức khỏe ban đầu – Khám chữa bệnh Ngoại trú – Nội trú – Tai nạn giao thông.

2. Quyền lợi của HSSV khi tham gia BHYT:

- Theo quy định của Luật BHYT, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC.

- Học sinh, sinh viên được đăng ký khám chữa bệnh KCB ban đầu tại các Bệnh viện quận, huyện và tương đương; các Bệnh viện đa khoa tuyến Tỉnh và tương đương theo danh sách của cơ quan BHXH cung cấp trên trang web...

- Trường hợp đi KCB trái tuyến (không đúng cơ sở y tế đăng ký ban đầu) và có trình thẻ, thì được hưởng quyền lợi KCB theo hạng Bệnh viện như sau:

+ Được thanh toán 70% chi phí nếu KCB tại các Bệnh viện hạng III.

+ Được thanh toán 50% chi phí nếu KCB tại các Bệnh viện hạng II.

+ Được thanh toán 30% chi phí nếu KCB tại các Bệnh viện hạng I.

- Thẻ BHYT có thời hạn sử dụng là 12 tháng từ ngày 01 tháng 10 đến ngày 30 tháng 9 năm sau.

- Trường hợp trường có nhiều khóa học ngắn hạn khác nhau dưới 12 tháng thì nhà trường tổ chức thu tiền BHYT theo từng khóa học, thẻ BHYT được cấp có giá trị sử dụng từ ngày đầu tháng nhập học đến kết thúc khóa học. Nếu khóa học trên 12 tháng thì tổ chức thu tiền BHYT đến ngày 30 tháng 9 năm sau, từ ngày 01 tháng 10 năm sau sẽ tổ chức thu chung với các học sinh khác đến khi kết thúc khóa học.

3. Trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:

- Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng 10,8% tổng số tiền đóng BHYT HSSV (bao gồm số tiền do HSSV đóng và phần do ngân sách Nhà nước hỗ trợ), được cơ quan BHXH cấp ngay sau khi nhà trường chuyển tiền và nộp danh sách đóng BHYT của HSSV.

- Tất cả các HSSV đã tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác cũng được cơ quan BHXH cấp 10,8% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu như những HSSV đóng tiền tại trường.

Cụ thể:

* Các trường lập hồ sơ (theo mẫu đính kèm) bao gồm tất cả học sinh tham gia bảo hiểm y tế tại trường (số học sinh đóng bảo hiểm tại trường và số học sinh có thẻ bảo hiểm y tế thuộc diện khác) chuyển cho cơ quan BHXH.

* Sau khi nhà trường chuyển tiền và danh sách đóng BHYT của HSSV, Bảo hiểm xã hội sẽ chuyển ngay kinh phí 10.8% vào tài khoản của nhà trường để sử dụng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh theo quy định.

4. Sử dụng và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh:

Sử dụng và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh được thực hiện theo văn bản số 1716/LT-SGD&ĐT-BHXH, Sở Giáo dục và Đào tạo và Bảo hiểm xã hội thành phố ban hành ngày 03 tháng 06 năm 2013 về hướng dẫn chi chăm sóc sức khỏe ban đầu (đính kèm văn bản)

5. Hỗ trợ thu:

Các trường được nhận khoản kinh phí tính bằng 4% trên tổng số tiền BHYT thực thu từ HSSV để chi hỗ trợ cho những người thực hiện công tác thu BHYT HSSV tại đơn vị.

III/ Tổ chức thực hiện:

1. Nhà trường thực hiện BHXH cho CBCNV và giáo viên tại cơ quan BHXH nào thì đăng ký tham gia BHYT cho HSSV tại cơ quan BHXH đó (các trường hợp khác với quy định trên, sẽ có văn bản hướng dẫn phân cấp riêng).

2. Căn cứ các văn bản, tài liệu, hướng dẫn, các thông báo, tờ rơi…do cơ quan BHXH cung cấp, nhà trường tổ chức phổ biến đến HSSV và phụ huynh học sinh để phối hợp chặt chẽ với nhà trường triển khai thực hiện.

3. Các trường thành lập bộ phận thu BHYT HSSV để thực hiện:

- Tổ chức thu tiền đóng BHYT của HSSV theo mức quy định.

- Lập danh sách HSSV tham gia BHYT theo mẫu đính kèm (bao gồm cả số HSSV đã tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác).

- Chuyển tiền đóng BHYT, hồ sơ, dữ liệu cho cơ quan BHXH để phát hành thẻ cho HSSV đồng thời tiếp nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV.

Để bảo đảm việc phát hành thẻ BHYT cho HSSV trước ngày thẻ có hiệu lực ngày 01 tháng 10, nhà trường cần nộp danh sách HSSV tham gia BHYT và chuyển nộp tiền vào tài khoản của cơ quan BHXH trước ngày 20 tháng 9 hằng năm.

Trường hợp các trường nộp bổ sung đợt 2, đợt 3 (nếu có) sau ngày 01 tháng 10 năm trước thì vẫn tiếp nhận giải quyết và thẻ BHYT được cấp vẫn có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng 10 đến ngày 30 tháng 9 năm sau. Thời gian chưa có thẻ nếu có phát sinh chi phí KCB thì sẽ được cơ quan BHXH thanh toán theo quy định.

4. Theo Luật BHYT, người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó có dán ảnh, do vậy, đối với HSSV dưới 14 tuổi chưa được cấp Chứng minh nhân dân (kể cả những em đã được cấp thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng khác theo Luật BHYT), nhà trường cung cấp danh sách, dữ liệu, để cơ quan BHXH in thẻ học sinh chuyển lại cho nhà trường dán hình và đóng dấu giáp lai. Khi đi khám bệnh xuất trình thẻ BHYT và thẻ học sinh có dán hình để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.

5. Cơ quan BHXH Quận, huyện:

- Phối hợp chặt chẽ với Phòng Giáo dục và Đào tạo tổ chức tập huấn nghiệp vụ cho các đơn vị trường học trên địa bàn để thực hiện các hướng dẫn thực hiện BHYT cho HSSV.

- Tiếp nhận kinh phí, phát hành và chuyển thẻ bảo hiểm y tế học sinh sinh viên theo đúng quy định của BHXH VN.

- Chuyển kinh phí 10,8% chăm sóc sức khỏe ban đầu vào tài khoản của nhà trường trước ngày 01/10/2013 để nhà trường có nguồn kinh phí sử dụng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh vào đầu năm học.

- Báo cáo về Bảo hiểm xã hội thành phố (Phòng Thu) – Sở Giáo dục và Đào tạo (Phòng Công tác Học sinh Sinh viên) những vấn đề vượt quá thẩm quyền để được hướng dẫn giải quyết.

Nhằm thực hiện tốt Luật bảo hiểm y tế, khi nhận được hướng dẫn này đề nghị Ban giám hiệu các trường, Phòng GD&ĐT và BHXH quận, huyện, tổ chức triển khai thực hiện để đảm bảo cho 100% HSSV tham gia BHYT theo quy định./.