UBND TỈNH THÁI BÌNH LIÊN NGÀNH: KẾ HOẠCH VÀ ĐẦU TƯ-TÀI CHÍNH-CÔNG THƯƠNG-XÂY DỰNG-TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG- KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ- LAO ĐỘNG, THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI-CỤC THUẾ TỈNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 04/HD-LN	Thái Bình, ngày 30 tháng 01 năm 2015

 

HƯỚNG DẪN

THỰC HIỆN MỘT SỐ NỘI DUNG CỦA QUY ĐỊNH VỀ CHÍNH SÁCH KHUYẾN KHÍCH ĐẦU TƯ MỘT SỐ LĨNH VỰC CÔNG NGHIỆP, DỊCH VỤ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THÁI BÌNH ĐẾN NĂM 2020

Căn cứ Quyết định số 18/2014/QĐ-UBND ngày 24/9/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc Ban hành quy định chính sách khuyến khích đầu tư một số lĩnh vực công nghiệp, dịch vụ trên địa bàn tỉnh Thái Bình đến năm 2020;

Liên ngành: Kế hoạch và Đầu tư, Tài chính, Công thương, Xây dựng, Tài nguyên và Môi trường, Khoa học và Công nghệ, Lao động, Thương binh và Xã hội, Cục thuế tỉnh hướng dẫn thực hiện một số nội dung chính sách khuyến khích đầu tư một số lĩnh vực công nghiệp, dịch vụ trên địa bàn tỉnh Thái Bình đến năm 2020 như sau:

1. Đối tượng và phương thức hỗ trợ

1.1. Đối tượng hưởng ưu đãi:

Nhà đầu tư thực hiện dự án đầu tư thuộc lĩnh vực công nghiệp có tổng vốn đầu tư từ 30 tỷ đồng trở lên (không tính vốn lưu động) và thuộc các lĩnh vực khuyến khích quy định tại Điều 3 của “Quy định về chính sách khuyến khích đầu tư một số lĩnh vực công nghiệp, dịch vụ trên địa bàn tỉnh Thái Bình, giai đoạn đến năm 2020” ban hành kèm theo Quyết định số 18/2014/QĐ-UBND ngày 24/9/2014 của UBND tỉnh Thái Bình.

1.2. Phương thức hỗ trợ đầu tư:

Thực hiện hỗ trợ sau đầu tư, khi dự án đi vào hoạt động theo đúng nội dung, tiến độ quy định tại Giấy chứng nhận đầu tư và đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ tài chính theo quy định của Nhà nước.

2. Một số nội dung ưu đãi, hỗ trợ đầu tư

2.1. Ưu đãi về đất đai:

2.1.1. Các dự án thuộc lĩnh vực công nghiệp và dịch vụ trên địa bàn các huyện Thái Thụy và Tiền Hải: bao gồm cả các dự án về thương mại. Thương mại là một trong những phân ngành kinh tế trong Khu vực kinh tế dịch vụ.

3.1.7. Trường hợp Ủy ban nhân dân huyện, thành phố làm chủ đầu tư, thực hiện đầu tư xây dựng hệ thống thu gom, trạm xử lý nước thải tập trung của cụm công nghiệp trên địa bàn bằng nguồn vốn ngân sách; sau khi đầu tư đạt 50% tổng mức đầu trở lên trở lên, huyện, thành phố lập tờ trình và hồ sơ dự án gửi Sở Kế hoạch và Đầu tư, Sở Tài chính.

3.2. Trình tự thực hiện hỗ trợ đầu tư:

Thực hiện theo quy định tại Điều 18 Quyết định 12/2014/QĐ-UBND ngày 25/8/2014, Điều 1 Quyết định 2953/QĐ-UBND ngày 10/12/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh, cụ thể:

3.2.1. Đối với các Nhà đầu tư:

- Nhà đầu tư nộp hồ sơ đề nghị hưởng hỗ trợ đầu tư cho dự án tại Bộ phận Một cửa liên thông của tỉnh. Trong thời hạn một (01) ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ, Bộ phận Một cửa liên thông của tỉnh chuyển hồ sơ đến Sở Kế hoạch và Đầu tư.

- Trong thời hạn sáu (06) ngày làm việc, Sở Kế hoạch và Đầu tư tổ chức đoàn kiểm tra liên ngành để giám sát dự án, thẩm định hồ sơ theo quy định và chuyển văn bản tổng hợp ý kiến tham gia của các cơ quan chức năng có liên quan về Bộ phận Một cửa liên thông của tỉnh để chuyển cho nhà đầu tư chỉnh sửa (nếu có).

- Sau khi chỉnh sửa xong hồ sơ theo ý kiến tham gia của các ngành, nhà đầu tư nộp lại hồ sơ về Bộ phận một cửa liên thông để kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ theo quy định. Trong thời hạn một (01) ngày làm việc, Bộ phận Một cửa liên thông chuyển hồ sơ đến các cơ quan chức năng có liên quan để kiểm tra, thẩm định lại hồ sơ ưu đãi, hỗ trợ dự án; Trong thời hạn ba (03) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đã chỉnh sửa hoàn thiện của nhà đầu tư do Bộ phận Một cửa liên thông chuyển đến, các cơ quan chức năng có liên quan gửi văn bản thẩm định về Bộ phận Một cửa liên thông; Trong thời hạn một (01) ngày làm việc, Bộ phận Một cửa liên thông chuyển văn bản thẩm định của các ngành đến Sở Kế hoạch và Đầu tư; Trong thời hạn hai (02) ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản của các cơ quan chức năng có liên quan, Sở Kế hoạch và Đầu tư lập báo cáo thẩm định và dự thảo Quyết định hỗ trợ đầu tư gửi về Bộ phận Một cửa liên thông của tỉnh.

3.2.2. Trường hợp Ủy ban nhân dân huyện, thành phố làm chủ đầu tư, thực hiện đầu tư xây dựng hệ thống thu gom, trạm xử lý nước thải tập trung của cụm công nghiệp trên địa bàn bằng nguồn vốn ngân sách; sau khi nhận được tờ trình và hồ sơ dự án của UBND huyện, thành phố, Sở Kế hoạch và Đầu tư tổ chức đoàn kiểm tra liên ngành để giám sát dự án, thẩm định hồ sơ theo quy định và lập báo cáo thẩm định, dự thảo Quyết định hỗ trợ đầu tư gửi về Bộ phận Một cửa liên thông của tỉnh.

3.3. Cấp phát và thanh quyết toán kinh phí hỗ trợ.

Căn cứ vào quyết định hỗ trợ đầu tư của Ủy ban nhân dân tỉnh, Sở Tài chính thực hiện cấp phát, thanh quyết toán kinh phí hỗ trợ cho nhà đầu tư hoặc Ủy ban nhân dân huyện, thành phố đảm bảo đúng đối tượng, đúng quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh.

Trên đây là hướng dẫn một số nội dung chính sách khuyến khích đầu tư một số lĩnh vực công nghiệp, dịch vụ trên địa bàn tỉnh Thái Bình đến năm 2020. Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có vấn đề phát sinh hoặc khó khăn vướng mắc, đề nghị các sở, ngành liên quan, Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố phản ánh về Sở Kế hoạch và Đầu tư để phối hợp với các sở, ngành liên quan nghiên cứu sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.

 

SỞ KẾ HOẠCH VÀ ĐẦU TƯ GIÁM ĐỐC Trần Xuân Thành	SỞ TÀI CHÍNH GIÁM ĐỐC Tạ Ngọc Giáo	SỞ CÔNG THƯƠNG PHÓ GIÁM ĐỐC Vũ Quang Tuấn
SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI GIÁM ĐỐC Nguyễn Tiến Vỳ	SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG GIÁM ĐỐC Trần Ngọc Tuấn	SỞ XÂY DỰNG GIÁM ĐỐC Phạm Công Thành
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ GIÁM ĐỐC Vũ Mạnh Hiền	CỤC THUẾ TỈNH CỤC TRƯỞNG Dương Thị Tài

 

Phụ lục 01: Mẫu Tờ trình đề nghị hưởng hỗ trợ đầu tư

TÊN NHÀ ĐẦU TƯ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:        /TTr-	……………, ngày …… tháng …… năm ……

 

TỜ TRÌNH

Về việc đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ đầu tư dự án…………………………

Kính gửi:…………………………………………………………………

Nhà đầu tư:......................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:..........................................................................................................

Điện thoại:………………………… Fax:...............................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số…………………………cấp ngày……..tháng……năm……….

1. Nội dung dự án đầu tư đã được Ủy ban nhân dân tỉnh cấp GCNĐT:

- Tên dự án:.....................................................................................................................

- Lĩnh vực đầu tư:.............................................................................................................

- Mục tiêu, quy mô đầu tư:................................................................................................

- Địa điểm thực hiện dự án:...............................................................................................

- Tổng vốn đầu tư của dự án:...........................................................................................

- Nguồn vốn đầu tư:.........................................................................................................

- Diện tích đất sử dụng:....................................................................................................

- Tổng số lao động đăng ký:.............................................................................................

- Tiến độ triển khai dự án:.................................................................................................

2. Tình hình triển khai thực hiện dự án đến thời điểm đề nghị hỗ trợ: (nêu khái quát và có báo cáo chi tiết tiến độ thực hiện dự án kèm theo)....................................................................................................................

3. Lĩnh vực được hưởng hỗ trợ đầu tư (hỗ trợ giải phóng mặt bằng; hỗ trợ đầu tư xây dựng công trình; hỗ trợ đào tạo lao động; hỗ trợ lãi suất tiền vay):..........................................................................................

4. Mức đề nghị được hưởng hỗ trợ:.................................................................................

.......................................................................................................................................

(Có phụ lục tính toán mức hỗ trợ đầu tư đính kèm)

5. Nhà đầu tư cam kết:

- Chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính chính xác của thông tin trên.

- Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định hiện hành của pháp luật.

 

Hồ sơ kèm theo: -

NHÀ ĐẦU TƯ (Ký, họ tên và đóng dấu)

 

Phụ lục 02: Mẫu Báo cáo tình hình thực hiện dự án

TÊN CHỦ ĐẦU TƯ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:      /BC	……………, ngày     tháng     năm ……

 

BÁO CÁO TÌNH HÌNH THỰC HIỆN DỰ ÁN

Tên dự án:………………………………

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh Thái Bình.

I. Thông tin chung về doanh nghiệp thực hiện dự án

1. Tên doanh nghiệp:........................................................................................................

2. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số: (cấp ngày     tháng     năm     ; Người đại diện theo pháp luật)

3. Trụ sở chính:…………………………Số điện thoại:...........................................................

II. Thông tin về dự án

1. Chấp thuận nghiên cứu và giới thiệu địa điểm của UBND tỉnh (số văn bản, ngày ...tháng ...năm...)

2. Giấy chứng nhận đầu tư số ngày....tháng... năm...:

3. Chủ đầu tư:

4. Mục tiêu chính của dự án:

5. Quy mô, công suất:

6. Địa điểm dự án:

7. Tổng mức đầu tư và nguồn vốn:

- Tổng mức đầu tư đăng ký:

- Nguồn vốn nhà đầu tư:

+ Vốn góp của nhà đầu tư:

+ Vốn huy động của nhà đầu tư:

- Tiến độ góp vốn theo cam kết:

8. Thời gian hoạt động dự án: ...năm.

9. Các mốc thời gian chính:

- Thủ tục xây dựng: quy hoạch được duyệt; quyết định phê duyệt dự án của chủ đầu tư; văn bản tham gia thiết kế, cơ quan tham gia thiết kế cơ sở; giấy phép xây dựng (sao văn bản quy hoạch, quyết định phê duyệt dự án; văn bản tham gia thiết kế cơ sở; giấy phép xây dựng).

- Ngày khởi công:

- Ngày hoàn thành:

- Ngày đưa dự án vào hoạt động:

III. Tình hình thực hiện dự án

1. Tiến độ thực hiện dự án:

Stt	Tên công trình, hạng mục công trình	Dự toán (đồng)	Giá trị thực hiện (đồng)	Tiến độ theo dự án đầu tư/ GCNĐT	Tiến độ thực hiện thực tế
1
2
…
Tổng

2. Tình hình huy động vốn cho dự án: (nêu rõ kết quả huy động vốn để thực hiện dự án trong kỳ theo các nguồn vốn (vốn của chủ đầu tư; vốn vay ngân hàng và huy động hợp pháp khác; lũy kế từ đầu năm và từ đầu dự án).

Stt	Vốn theo dự án đầu tư/ GCNĐT	Vốn tự có góp tiền mặt hoặc tài sản (đồng)	Vốn vay tổ chức tín dụng (đồng)
Năm thứ nhất
Năm thứ hai
…
Tổng

3. Sử dụng đất

Stt	Tổng diện tích được chấp thuận khi cấp GCNĐT (m2)	Diện tích đã có Quyết định giao đất (m2)	Số quyết định (ngày, tháng, năm..., cơ quan ban hành)
Năm thứ nhất
Năm thứ hai
…
Tổng

4. Công tác thực hiện các yêu cầu về bảo vệ môi trường:       

5. Lao động (người)

Stt	Nội dung	Tổng số	Số lao động tham gia BHXH	Quốc tịch (*)
1	Lao động phổ thông
2	Lao động kỹ thuật
3	Cán bộ quản lý, điều hành
Tổng

(*) Ghi rõ số người từng quốc tịch.

IV. Kiến nghị: (nếu có).

 

CHỦ ĐẦU TƯ (Ký tên, đóng dấu)

 

Phụ lục 03: Kế hoạch sử dụng lao động.

TÊN NHÀ ĐẦU TƯ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:      /KH-	……………, ngày     tháng     năm ……

 

KẾ HOẠCH SỬ DỤNG LAO ĐỘNG ĐƯỢC ĐÀO TẠO

Tên dự án: ………………………………………

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh Thái Bình.

I. Thông tin chung về doanh nghiệp thực hiện dự án

1. Tên doanh nghiệp:........................................................................................................

2. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số: (cấp ngày     tháng     năm     ; Người đại diện theo pháp luật)

3. Trụ sở chính:………………………… Số điện thoại:..........................................................

II. Danh sách lao động qua đào tạo của dự án:

TT	Họ tên	Số CMND; Hộ khẩu thường trú	Nghề được đào tạo
1
2
...

III. Kế hoạch sử dụng lao động:

TT	Công đoạn sản xuất/kinh doanh	Nghề yêu cầu	Số lượng (người)
1
2
...
Tổng số

IV. Doanh nghiệp cam kết:

- Chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính chính xác của thông tin trên.

- Sử dụng số lao động như trên tối thiểu 12 tháng tại dự án.

- Tuân thủ đầy đủ các quy định của Bộ luật lao động và các văn bản pháp luật liên quan về sử dụng lao động.

 

Kèm theo: - Bản sao chứng thực Chứng chỉ đào tạo của các lao động.

NHÀ ĐẦU TƯ (Ký, họ tên và đóng dấu)

 

Phụ lục 04a: Biên bản nghiệm thu hoàn thành công trình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……………, ngày …… tháng …… năm ……

BIÊN BẢN NGHIỆM THU HOÀN THÀNH CÔNG TRÌNH

1. Tên công trình:.............................................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:......................................................................................................

3. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

Đại diện Nhà đầu tư:

- Ông……………………………………… - chức vụ:..............................................................

- Ông……………………………………… - chức vụ:..............................................................

Đại diện đơn vị tư vấn giám sát (nếu có):

- Ông……………………………………… - chức vụ:..............................................................

- Ông……………………………………… - chức vụ:..............................................................

Đại diện đơn vị cung ứng, chuyển giao, lắp đặt công nghệ:

- Ông……………………………………… - chức vụ:..............................................................

- Ông……………………………………… - chức vụ:..............................................................

Đại diện đơn vị thi công xây dựng (nếu có):

- Ông……………………………………… - chức vụ:..............................................................

- Ông………………………………………- chức vụ:...............................................................

4. Thời gian nghiệm thu:

Bắt đầu:………giờ, ngày………tháng……năm....................................................................

Kết thúc:………giờ, ngày………tháng……năm...................................................................

Tại:..................................................................................................................................

5. Đánh giá công trình xây dựng đã thực hiện:

a) Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Các tài liệu gồm có:

Hồ sơ công nghệ, thiết kế thi công lắp đặt thiết bị;

Bản vẽ hoàn công công trình;

Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được thực hiện trong quá trình xây dựng;

Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng;

Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng;

Nhật ký thi công;

Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng;

Biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn xây dựng;

Biên bản nghiệm thu chạy thử liên động không tải;

b) Chất lượng hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng, chỉ dẫn kỹ thuật):

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

c) Các ý kiến khác: [Nêu các vấn đề cần lưu ý hoặc các tồn tại cần khắc phục khi vận hành sản xuất, thời gian bảo hành, bảo trì...]

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

6. Kết luận: [Chấp nhận nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình hoặc công trình xây dựng để đưa vào sử dụng. Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện bổ sung và các ý kiến khác nếu có]

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định nghiệm thu này.

 

ĐẠI DIỆN NHÀ ĐẦU TƯ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu pháp nhân)	ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ CUNG ỨNG, CHUYỂN GIAO LẮP ĐẶT THIẾT BỊ CÔNG NGHỆ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu pháp nhân)
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu pháp nhân)	ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu pháp nhân)

 

Hồ sơ nghiệm thu gồm:

- Biên bản nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình và các phụ lục kèm theo biên bản này, nếu có;

- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.

 

Phụ lục 04b: Bảng xác định khối lượng hạng mục san lấp mặt bằng đã hoàn thành theo hợp đồng

BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG SAN LẤP MẶT BẰNG ĐÃ HOÀN THÀNH THEO HỢP ĐỒNG ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN

- Tên dự án:                                                Mã dự án:

- Tên gói thầu:

- Hợp đồng số:                     ngày             tháng          năm

- Bên giao thầu:

- Bên nhận thầu:

- Thanh toán lần thứ:

- Căn cứ xác định:

Biên bản nghiệm thu số….ngày….tháng….năm….

Số TT	Tên công việc	Đơn vị tính	Khối lượng			Đơn giá thanh toán	Thành tiền			Ghi chú
			Theo hợp đồng	Thực hiện			Theo hợp đồng	Thực hiện
				Lũy kế đến hết kỳ trước	Thực hiện kỳ này			Lũy kế đến hết kỳ trước	Thực hiện kỳ này
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Tổng số:

1. Giá trị hợp đồng:

2. Giá trị tạm ứng theo hợp đồng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước:

3. Số tiền đã thanh toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước:

4. Lũy kế giá trị khối lượng thực hiện đến cuối kỳ này:

5. Chiết khấu tiền tạm ứng:

6. Giá trị đề nghị thanh toán kỳ này:

+ Thanh toán tạm ứng:

+ Thanh toán khối lượng hoàn thành:

Số tiền bằng chữ:…………………………(là số tiền đề nghị thanh toán kỳ này).

Lũy kế giá trị thanh toán:

 

Đại diện nhà thầu

Đại diện tư vấn giám sát (nếu có)

Ngày…..tháng…..năm 20… Đại diện chủ đầu tư

 

Phụ lục 05: Quyết định phê duyệt quyết toán

CHỦ ĐẦU TƯ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………..	…, ngày … tháng … năm …

 

QUYẾT ĐỊNH CỦA …..

Về việc phê duyệt quyết toán dự án hoàn thành

Căn cứ:………..

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Phê duyệt quyết toán dự án hoàn thành

- Tên dự án:

- Tên công trình, hạng mục công trình:

- Địa điểm xây dựng:

- Thời gian khởi công, hoàn thành (thực tế)

Điều 2. Kết quả đầu tư

1. Nguồn vốn đầu tư:

Đơn vị: đồng

Nguồn	Được duyệt	Thực hiện
		Đã thanh toán	Còn được thanh toán
1	2	3	4
Tổng cộng - Vốn tự có - Vốn vay tổ chức tín dụng - Vốn huy động hợp pháp khác - ... Tổng cộng

2. Chi phí đầu tư

Đơn vị: đồng

Nội dung	Dự toán	Giá trị quyết toán
1	2	3
Tổng số
1. Đền bù, GPMB, TĐC
2. Xây dựng
3. Thiết bị
4. Quản lý dự án
5. Tư vấn
6. Chi phí khác

3. Chi phí đầu tư được phép không tính vào giá trị tài sản:

4. Giá trị tài sản hình thành qua đầu tư:

Đơn vị tính: đồng

Nội dung	Thuộc chủ đầu tư quản lý
	Giá trị thực tế	Giá trị quy đổi
1	2	3
Tổng số
1- Tài sản cố định
2- Tài sản lưu động

Điều 4. Thực hiện

 

Nơi nhận:

CHỦ ĐẦU TƯ (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)