THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

HƯỚNG DẪN THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ngày 13/6/2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 215/2013/NĐ-CP ngày 23 tháng 12 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;

Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành  Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất.

Điều 1. Phạm vi và đối tượng áp dụng

1. Phạm vi áp dụng:

Thông tư này quy định phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất đối với dịch vụ khám chữa bệnh  ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tuyến xã và tuyến huyện.

Danh mục dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú được chi trả theo định suất (sau đây gọi là gói định suất) sẽ được Bộ y tế xác định và ban hành. BHXH chỉ thanh toán theo phương thức định suất cho các dịch vụ thuộc phạm vi danh sách này.

2. Đối tượng áp dụng:

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã, tuyến huyện có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) và ký kết hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Các cơ sở y tế phải đáp ứng các tiêu chuẩn về nhân sự, trang thiết bị, cơ sở vật chất, chuẩn dữ liệu … để áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo định suất. Các yêu cầu này sẽ được Bộ Y tế xây dựng, trên cơ sở xem xét  mức độ  sẵn có của các nguồn lực tài chính, năng lực của đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK, nhu cầu CSSK ưu tiên và các mục tiêu chính sách y tế của Chính phủ, tập trung vào việc mở rộng bao phủ CSSK toàn dân.

Sở Y tế các địa phương có trách nhiệm thực hiện việc đánh giá các cơ sở y tế dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Điều 2. Nguyên tắc chung

1. Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

2. Trước khi triển khai phương thức thanh toán theo định suất quy định tại Thông tư này cần hoàn tất việc cân đối các khoản kết dư, bội chi của các đơn vị thực hiện định suất.

3. Tổng quỹ định suất được tính theo tổng số thẻ BHYT đăng ký tại trạm y tế xã, bệnh viện huyện, TTYT huyện và cơ sở y tế tương đương tại tuyến y tế cơ sở và chi phí gói định suất tính trên đầu thẻ.

Chi phí gói định suất được xác định dựa trên tính toán chi phí các dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú thuộc phạm vi danh mục gói định suất đã được xác định.

4. Phương thức thanh toán định suất được thiết kế theo các nhóm tuổi và sử dụng các hệ số điều chỉnh chi phí liên quan tới tình hình sử dụng DVYT của các nhóm tuổi này.

a. Các nhóm tuổi sẽ được xác định dựa trên số liệu sẵn có phân tích về tình hình sử dụng DVYT của các nhóm tuổi và các ưu tiên chính sách y tế

b. Hệ số chi phí được tính toán theo mức độ sử dụng DVYT của các nhóm tuổi.

c. Các hệ số điều chỉnh khác liên quan đến cải thiện chất lượng, kết quả hoạt động, phạm vi cung ứng dịch vụ y tế, hoặc các tiêu chí khác sẽ được xây dựng dựa theo quyết định của Bộ Y tế.

5. Cơ sở y tế được quyền chủ động quản lý nguồn kinh phí từ quỹ định suất để cung cấp các dịch vụ KCB cho người bệnh có thẻ BHYT theo cách hiệu quả nhất và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào của người bệnh có thẻ BHYT cho các dịch vụ trong phạm vi gói định suất quyền lợi.

6. Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

Điều 3. Xác định quỹ định suất:

1. Tổng quỹ định suất được xác định theo công thức sau

TCF = N * C

Trong đó:

TCF:  là tổng quỹ định suất

N: Tổng số thẻ BHYT đăng ký tại trạm y tế xã, bệnh viện huyện,

TTYT huyện và cơ sở y tế tương đương tại tuyến y tế cơ sở .

C là chi phí gói định suất tính  trên 1 đầu thẻ

2. Cách xác định hệ số điều chỉnh chi phí theo nhóm tuổi

Hệ số điều chỉnh chi phí sẽ được Bộ Y tế xác định dựa trên số liệu quốc gia về chi phí KCB BHYT trong phạm vi gói định suất của các nhóm tuổi đã được xác định.

Bộ Y tế sẽ ra quyết định về các nhóm tuổi và xác định nhóm tuổi tham chiếu để xác định hệ số chi phí cho các nhóm tuổi còn lại. Nhóm tuổi tham chiếu là nhóm tuổi có mức chi phí bình quân đầu thẻ thấp nhất.

Hệ số điều chỉnh chi phí được tính toán theo công thức sau:

i     : Các nhóm tuổi (i=1,..n)

Xi   : Hệ số điều chỉnh chi phí của từng nhóm tuổi (i=1,..n)

TEi : Tổng chi phí KCB BHYT trong phạm vi gói định suất của từng nhóm tuổi (i=1,..n)

Ni   : Tổng số thẻ BHYT của từng nhóm tuổi (i=1,..n)

TEr : Tổng chi phí KCB BHYT trong phạm vi gói định suất của nhóm tuổi tham chiếu

Nr   : Tổng số thẻ BHYT của nhóm tuổi tham chiếu

3. Xác định suất phí cơ bản

Suất phí cơ bản được xác định dựa trên tổng quỹ định suất, tổng số thẻ BHYT theo các nhóm tuổi đăng ký tại trạm y tế xã, bệnh viện huyện, TTYT huyện và cơ sở y tế tương đương tại tuyến y tế cơ sở và các hệ số chi phí tương ứng của từng nhóm tuổi.

i        : Các nhóm tuổi (i=1,..n)

CBR  : Suất phí cơ bản

TCF   : Tổng quỹ định suất

Ni      : Tổng số thẻ BHYT của từng nhóm tuổi (i=1,..n)

Xi      : Hệ số điều chỉnh chi phí của từng nhóm tuổi (i=1,..n)

4. Xác định quỹ định suất cho từng đơn vị thực hiện định suất

i        : Các nhóm tuổi (i=1,..n)

CBR  : Suất phí cơ bản

Ni      : Tổng số thẻ BHYT của từng nhóm tuổi đăng ký tại đơn vị  (i=1,..n)

Xi      : Hệ số điều chỉnh chi phí của từng nhóm tuổi, (i=1,..n). Hệ số điều chỉnh chi phí của nhóm tuổi tham chiếu là 1.

5. Hệ số điều chỉnh khác

Các hệ số điều chỉnh khác liên quan đến cải thiện chất lượng, kết quả hoạt động, phạm vi cung ứng dịch vụ y tế, hoặc các tiêu chí khác sẽ được xây dựng dựa theo quyết định của Bộ Y tế.

Một Quỹ Phát triển sẽ được thành lập để hỗ trợ việc tăng cường cung ứng DVYT tại tuyến y tế cơ sở. Cơ chế tạo nguồn thành lập Quỹ Phát triển và tiêu chí phân bổ Quỹ sẽ được thống nhất giữa Bộ Y tế, Cơ quan BHXH và Bộ Tài chính.

Phương thức chi trả dựa trên kết quả hoạt động (P4P) sẽ được áp dụng để tạo động cơ khuyến khích nhân viên y tế tại tuyến y tế cơ sở chú trọng cải thiện chất lượng và số lượng dịch vụ được cung ứng.

Điều 4. Điều chỉnh quỹ định suất

Nếu có sự thay đổi về số lượng thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có trách nhiệm thông báo cho Sở y tế và cơ sở y tế số thẻ BHYT mới và tổng quỹ định suất được sử dụng đã được điều chỉnh. Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh thay đổi do thay đổi giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ y tế mới trong phạm vi gói định suất hoặc hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế hoặc do yếu tố khách quan khác thì hai bên thống nhất xác định lại suất phí và điều chỉnh quỹ định suất cho phù hợp.

Điều 5. Sử dụng quỹ định suất

1. Quỹ định suất được sử dụng để thanh toán chi phí  khám chữa bệnh ngoại trú được xác định theo phạm vi gói định suất cho người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở đó.

2. Trường hợp quỹ định suất có kết dư:

Nếu cơ sở y tế hoạt động hiệu quả và tổng chi phí KCB BHYT thấp hơn quỹ định suất được phân bổ thì toàn bộ phần kết dư được để lại hạch  toán vào nguồn thu của đơn vị sự nghiệp. Nếu quỹ định suất bao gồm cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì đơn vị được giao ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã có trách nhiệm trích một phần kết dư cho các Trạm y tế tuyến xã theo số thẻ đăng ký tại từng Trạm y tế. Việc sử dụng phần kết dư được giữ lại cơ sở y tế thực hiện theo quy định hiện hành tại Nghị định số ....

3. Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:

a. Nếu quỹ định suất thiếu hụt do chi phí KCB BHYT tăng cao vượt quá quỹ định suất được phân bổ và không lý giải được nguyên nhân khách quan thì đơn vị phải tự cân đối.

b. Nếu quỹ định suất thiếu hụt do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.

Điều 6. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày  /  /2017  và thay thế các quy định tại Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.

Điều 7. Tổ chức thực hiện

1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn và các cơ quan liên quan giải quyết theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý kịp thời các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện;

b) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các cấp cung cấp số liệu và thông  tin cần thiết phục vụ cho việc tính toán và giao quỹ định suất hàng năm một cách đầy đủ và kịp thời.

2. Sở Y tế có trách nhiệm:

a) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh phổ biến, chỉ đạo cơ sở y tế tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại địa phương theo quy định tại Luật BHYT, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, Nghị định số 105/2014/NĐ-CP và Thông tư này;

b) Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có liên quan tại địa bàn giáp ranh để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật nhằm tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm:

a) Đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh. Những cơ sở y tế đã có hoặc đang xây dựng phần mềm quản lý thì phối hợp với tổ chức Bảo hiểm xã hội để thống nhất các chỉ tiêu thống kê theo yêu cầu quản lý khám bệnh, chữa bệnh; những cơ sở chưa có phần mềm quản lý thì nghiên cứu, ứng dụng phần mềm do Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai áp dụng, tiến tới thống nhất một chương trình phần mềm quản lý chung;

b) Chủ trì, phối hợp với tổ chức Bảo hiểm xã hội xây dựng, áp dụng các chương trình quản lý, kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế và Bộ Tài chính để nghiên cứu giải quyết./.