BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM 
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

Số: 2070/BHXH-KHTC
V/v báo cáo thống kê hàng tháng   

Hà Nội, ngày 29 tháng 06 năm 2009

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương,
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Công an;
- Bảo hiểm xã hội Ban Cơ yếu Chính phủ.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu VT, KHTC.

TỔNG GIÁM ĐỐC




Lê Bạch Hồng

Theo CV số 2070 ngày 29/6/2009 của TGĐ
Ngày nhận báo cáo: Ngày 25 hàng tháng

Đơn vị báo cáo:
BHXH tỉnh:............
Đơn vị nhận báo cáo:
BHXH Việt Nam

Mã số

Tháng báo cáo

Cộng dồn từ đầu năm đến cuối tháng báo cáo

A

B

1

2

I

CÁC CHỈ TIÊU THU

1

A

THU QUỸ BẢO HIỂM XÃ HỘI

2

A.1

Quỹ BHXH bắt buộc

3

1

Thu từ các đối tượng

4

1.1

Thu của các đơn vị sử dụng lao động

5

1.2

Thu của người lao động

6

Số người lao động đóng BHXH

7

2

Thu lãi phạt chậm đóng BHXH

8

Số tiền nợ BHXH

9

4

Thu khác

10

A.2

Quỹ khám chữa bệnh bắt buộc

11

1

Thu từ các đối tượng

12

1.1

Thu của các đơn vị sử dụng lao động

13

1.2

Thu của người lao động

14

Số người tham gia BHXH BB

15

2

Thu lãi chậm đóng BHYT

16

Số tiền nợ BHYT

17

3

Thu khác

18

A.3

Quỹ khám chữa bệnh tự nguyện

19

1

Thu từ các đối tượng

20

Số người tham gia BHYT TN

21

2

Thu khác

22

A.4

Quỹ bảo hiểm xã hội tự nguyện

23

1

Thu từ các đối tượng

24

Số người tham gia BHXH TN

25

2

Thu khác

26

A.5

Quỹ bảo hiểm xã hội thất nghiệp

27

1

Thu từ các đối tượng

28

1.1

Thu của các đơn vị sử dụng lao động

29

1.2

Thu của người lao động

30

Số lao động tham gia BHTN

31

3

Thu khác

32

II

CÁC CHỈ TIÊU CHI

33

A

CHI TRẢ BHXH TỪ NGUỒN NSNN

34

Số người hưởng BHXH hàng tháng từ NSNN

35

Số người hưởng BHXH một lần từ NSNN

36

B.1

Chi quỹ hưu trí trợ cấp

38

B.1.1

Chi các chế độ BHXH hàng tháng

39

Số người hưởng BHXH hàng tháng

40

B.1.2

Chi các chế độ BHXH một lần

41

Số lượt người hưởng BHXH một lần

42

B.2

Chi quỹ khám chữa bệnh bắt buộc

43

1

Thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh

44

1.1

Chi phí KCB BHYT ngoại trú

45

Số lượt bệnh nhân KCB BHYT ngoại trú

46

1.2

Chi phí KCB BHYT nội trú

47

Số lượt bệnh nhân điều trị BHYT nội trú

48

2

Thanh toán trực tiếp cho người bệnh

49

B.3

Chi quỹ khám chữa bệnh tự nguyện

50

1

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

51

2

Thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh

52

2.1

Chi phí KCB BHYT ngoại trú

53

Số lượt bệnh nhân KCB BHYT ngoại trú

54

2.2

Chi phí KCB BHYT nội trú

55

Số lượt bệnh nhân KCB BHYT nội trú

56

3

Thanh toán trực tiếp cho người bệnh

57

4

Chi khác (Chi hoa hồng đại lý thu, phát hành

58

B.4

Chi quỹ bảo hiểm xã hội tự nguyện

59

B.5

Chi quỹ bảo hiểm thất nghiệp

60

Người lập biểu
(ký, họ tên)

Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

Ngày … tháng … năm …
Giám đốc
(Ký, đóng dấu, họ tên)