CÔNG VĂN 9938/BYT-BH NĂM 2015 HƯỚNG DẪN CÁCH TÍNH TỔNG MỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Bộ Y tế đã ban hành Công văn 9938/BYT-BH nhằm hướng dẫn thống nhất việc xác định và tính toán tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các cơ sở y tế trên toàn quốc. Nội dung hướng dẫn đóng vai trò quan trọng trong việc bảo đảm minh bạch, chính xác và hiệu quả trong công tác thanh quyết toán quỹ BHYT giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh.

1. Mục đích và căn cứ pháp lý áp dụng

Công văn 9938/BYT-BH được xây dựng nhằm cụ thể hóa các quy định về quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo Nghị định số 105/2014/NĐ-CP của Chính phủ và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Việc xác định tổng mức thanh toán hướng tới các mục tiêu chính:

• Kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT một cách hợp lý, tránh tình trạng lạm dụng hoặc gia tăng chi phí không cần thiết.
• Đảm bảo đầy đủ quyền lợi hợp pháp và chính đáng của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh.
• Thống nhất phương pháp tính toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) và cơ sở khám chữa bệnh, giảm thiểu các vướng mắc trong quá trình giám định và quyết toán.

2. Phương pháp xác định và nguyên tắc tính tổng mức thanh toán

Tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế được xác định dựa trên chi phí khám chữa bệnh của năm trước liền kề đã được quyết toán, kết hợp với các yếu tố điều chỉnh thực tế trong năm:

• Căn cứ dữ liệu năm trước: Sử dụng tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT hợp lý đã được cơ quan BHXH thẩm định và phê duyệt quyết toán của năm trước liền kề làm gốc.
• Các yếu tố điều chỉnh tăng/giảm: Tổng mức thanh toán được điều chỉnh phụ thuộc vào sự biến động của các yếu tố thực tế như: thay đổi số lượng lượt khám chữa bệnh; áp dụng giá dịch vụ y tế mới; mở rộng quy mô giường bệnh hoặc nâng hạng bệnh viện; triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc mới, vật tư y tế mới; sự thay đổi của chỉ số giá tiêu dùng (CPI).
• Phân loại điều trị: Xác định riêng biệt tổng mức thanh toán cho chi phí điều trị ngoại trú và chi phí điều trị nội trú để bảo đảm tính chi tiết và chính xác.

3. Nguyên tắc xử lý chênh lệch chi phí thanh toán

Công văn quy định rõ nguyên tắc xử lý khi có sự chênh lệch giữa chi phí khám chữa bệnh thực tế phát sinh và tổng mức thanh toán được xác định:

• Nếu chi phí khám chữa bệnh thực tế hợp lý thấp hơn hoặc bằng tổng mức thanh toán: Cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế phát sinh.
• Nếu chi phí thực tế vượt tổng mức thanh toán: Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH có trách nhiệm phối hợp thẩm định, làm rõ nguyên nhân khách quan (như gia tăng đột biến lượng bệnh nhân, thay đổi cơ cấu bệnh tật nặng, dịch bệnh). Các chi phí vượt trần do nguyên nhân khách quan hợp lý sẽ được xem xét thanh toán theo quy định.

4. Trách nhiệm tổ chức thực hiện

Để bảo đảm việc tính toán và thanh toán chi phí BHYT diễn ra chính xác, Công văn quy định trách nhiệm cụ thể cho từng đơn vị:

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Cung cấp đầy đủ, chính xác dữ liệu và hồ sơ quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; chủ động theo dõi, đánh giá các nguyên nhân tăng chi phí và phối hợp giải trình với cơ quan BHXH.
• Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố: Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở y tế trong việc xác định tổng mức thanh toán; thực hiện thanh toán, tạm ứng chi phí khám chữa bệnh BHYT đúng tiến độ và đúng quy định của pháp luật.