Giới thiệu chung về Công văn 7027/BYT-BH

Công văn 7027/BYT-BH được Bộ Y tế ban hành nhằm tháo gỡ các vướng mắc, khó khăn cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 2 (tuyến tỉnh và tương đương) trong việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) vượt trần, vượt quỹ trong năm 2011. Đây là văn bản hướng dẫn quan trọng giúp đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời duy trì hoạt động ổn định của các bệnh viện trước áp lực chi phí y tế gia tăng.

Các nguyên tắc xác định chi phí vượt trần được chấp nhận thanh toán

Văn bản quy định rõ việc xem xét, thẩm định các nguyên nhân dẫn đến vượt trần tuyến 2 năm 2011. Các chi phí vượt trần do nguyên nhân khách quan sẽ được xem xét thanh toán, bao gồm:

• Sự gia tăng số lượng thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Sự gia tăng cơ học số lượng đối tượng tham gia BHYT dẫn đến tần suất khám chữa bệnh tăng lên tương ứng.
• Thay đổi cơ cấu bệnh tật và gia tăng ca bệnh nặng: Tiếp nhận nhiều ca bệnh nặng, phức tạp đòi hỏi chi phí điều trị cao hoặc sử dụng các loại thuốc, vật tư y tế thế hệ mới.
• Áp dụng các dịch vụ kỹ thuật mới: Việc triển khai các kỹ thuật y tế hiện đại theo phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền làm tăng chi phí bình quân trên mỗi đợt điều trị.
• Biến động về giá thuốc và vật tư y tế: Sự thay đổi giá cả trên thị trường hoặc do kết quả đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao tăng so với năm trước.
• Chuyển tuyến từ tuyến dưới lên: Tiếp nhận lượng lớn bệnh nhân chuyển tuyến do vượt quá khả năng chuyên môn của tuyến dưới.

Các trường hợp chi phí vượt trần không được chấp nhận thanh toán

Để tránh lạm dụng quỹ BHYT, văn bản cũng chỉ rõ các khoản chi phí phát sinh do nguyên nhân chủ quan từ phía cơ sở y tế sẽ không được quyết toán, cụ thể:

• Chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết: Lạm dụng các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đắt tiền khi không thực sự có chỉ định y khoa rõ ràng.
• Kéo dài ngày điều trị nội trú bất hợp lý: Giữ bệnh nhân nằm viện lâu hơn thời gian điều trị thực tế cần thiết đối với từng loại bệnh.
• Chỉ định sử dụng thuốc không hợp lý: Sử dụng các loại thuốc đắt tiền, thuốc bổ trợ không phù hợp với phác đồ điều trị chuẩn.
• Sai sót trong áp giá dịch vụ y tế: Áp sai mã dịch vụ, tính trùng lặp chi phí hoặc thu thêm các khoản chi phí đã kết cấu vào giá dịch vụ.

Quy trình phối hợp thẩm định và thanh quyết toán

Công văn hướng dẫn chi tiết quy trình phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám chữa bệnh để thực hiện quyết toán:

• Thành lập tổ thẩm định liên ngành: Sự phối hợp chặt chẽ giữa Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh để tiến hành rà soát, đối chiếu số liệu thực tế.
• Xác định tỷ lệ chi phí khách quan và chủ quan: Tổ thẩm định có trách nhiệm phân tích cụ thể từng hồ sơ bệnh án, danh mục kỹ thuật để bóc tách phần chi phí vượt trần hợp lý và không hợp lý.
• Lập biên bản thống nhất số liệu: Sau khi thẩm định, hai bên phải ký biên bản xác nhận số liệu vượt trần được chấp nhận thanh toán để làm căn cứ chuyển kinh phí.

Trách nhiệm thực hiện của các cơ quan liên quan

Để đảm bảo tính nghiêm túc và kịp thời trong việc thực hiện, Bộ Y tế phân công trách nhiệm cụ thể:

• Sở Y tế các tỉnh, thành phố: Chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh tuyến 2 chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, tài liệu phục vụ công tác thẩm định; phối hợp với BHXH tỉnh giải quyết dứt điểm các vướng mắc.
• Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố: Khẩn trương phối hợp với Sở Y tế tiến hành thẩm định, tổng hợp báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để cấp kinh phí thanh toán kịp thời cho các bệnh viện.
• Các cơ sở khám chữa bệnh tuyến 2: Rà soát lại quy trình chuyên môn, tăng cường kiểm soát chi phí, tránh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT trong các năm tiếp theo.