Tóm tắt Công văn 5286/BYT-BH năm 2023 về xác định phạm vi thanh toán bảo hiểm y tế của thuốc

Công văn 5286/BYT-BH được Bộ Y tế ban hành năm 2023 nhằm giải quyết các vướng mắc và hướng dẫn chi tiết về việc xác định phạm vi thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các loại thuốc dùng trong quá trình điều trị. Đây là văn bản chỉ đạo nghiệp vụ quan trọng, giúp thống nhất cách hiểu và áp dụng quy định pháp luật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Mục đích và phạm vi áp dụng của văn bản

• Tháo gỡ vướng mắc thực tế: Làm rõ các tiêu chí, điều kiện để quỹ BHYT chi trả chi phí thuốc, hạn chế tối đa các tranh chấp phát sinh trong quá trình giám định bảo hiểm tại các bệnh viện.
• Đối tượng điều chỉnh: Áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và cơ quan Bảo hiểm xã hội các cấp trong quá trình thực hiện thanh quyết toán chi phí thuốc.

Các nội dung cốt lõi về xác định phạm vi thanh toán BHYT của thuốc

• Nguyên tắc thanh toán theo chỉ định: Việc thanh toán chi phí thuốc từ nguồn quỹ BHYT phải căn cứ vào chỉ định điều trị của người thầy thuốc, phù hợp với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được phê duyệt.
• Xử lý các trường hợp đặc thù: Hướng dẫn cụ thể phương thức thanh toán đối với các loại thuốc có điều kiện, thuốc hạn chế tỷ lệ thanh toán, hoặc các trường hợp sử dụng thuốc thay thế trong tình huống khẩn cấp, thiên tai, dịch bệnh hoặc thiếu thuốc cục bộ.
• Trách nhiệm của cơ sở y tế: Các bệnh viện và cơ sở điều trị có trách nhiệm xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật, đồng thời bảo đảm cung ứng đủ thuốc, không để người bệnh phải tự mua các thuốc thuộc phạm vi chi trả của BHYT.
• Trách nhiệm giám định của cơ quan BHXH: Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện công tác giám định thanh toán chi phí thuốc dựa trên hồ sơ bệnh án, đơn thuốc thực tế và các quy định pháp luật hiện hành, bảo đảm tính khách quan và quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT.

Ý nghĩa và tác động của Công văn 5286/BYT-BH

Văn bản góp phần hoàn thiện cơ chế tài chính y tế, tạo hành lang pháp lý rõ ràng để các bác sĩ chủ động trong việc chỉ định thuốc điều trị cho bệnh nhân. Đồng thời, việc xác định rõ phạm vi thanh toán giúp tối ưu hóa việc sử dụng quỹ BHYT, bảo đảm tính bền vững của quỹ và nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho nhân dân.