Trong thời gian qua, Bộ Y tế nhận được nhiều ý kiến của các cơ sở khám chữa bệnh và Sở Y tế phản ánh về một số vướng mắc liên quan đến khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Để giải quyết kịp thời những vướng mắc nảy sinh, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế; căn cứ ý kiến thống nhất của Bộ Tài chính tại công văn số: 8257/BTC-HCSN ngày 22/6/2007, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện như sau:

1. Việc xây dựng giá viện phí và thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật

1.1. Căn cứ khung giá một phần viện phí do liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và Xã hội quy định tại Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 và Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26/01/2006, các cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm xây dựng giá cụ thể cho từng dịch vụ phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội của địa phương gửi Sở Y tế thẩm định để trình UBND cấp tỉnh quyết định (đối với cơ sở khám, chữa bệnh thuộc địa phương quản lý); gửi Bộ Y tế quyết định (đối với các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc các Bộ, ngành Trung ương).

Đối với những dịch vụ phẫu thuật, thủ thuật quy định tại mục C2.7 - Khung giá viện phí ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và Xã hội: các cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng giá cụ thể cho từng phẫu thuật, thủ thuật được thực hiện tại đơn vị gửi Sở Y tế thẩm định để trình UBND cấp tỉnh quyết định (đối với cơ sở khám, chữa bệnh thuộc địa phương quản lý); gửi Bộ Y tế quyết định (đối với các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc các Bộ, ngành Trung ương), không quy định mức giá chung theo phân loại phẫu thuật, thủ thuật.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên cơ sở mức giá cụ thể được Ủy ban nhân dân tỉnh, Thành phố và Bộ Y tế phê duyệt.

1.2. Trong trường hợp thực hiện nhiều can thiệp trong cùng một lần phẫu thuật, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán theo giá của dịch vụ kỹ thuật phức tạp nhất, có mức giá cao nhất và các dịch vụ kỹ thuật khác phát sinh trong cùng một lần phẫu thuật được thanh toán bằng 50% giá của các dịch vụ kỹ thuật phát sinh.

2. Về thanh toán vật tư tiêu hao y tế

Theo nguyên tắc xây dựng giá viện phí hiện hành, vật tư tiêu hao y tế, thuốc gây mê, gây tê, thuốc sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật đã được kết cấu trong giá của các dịch vụ kỹ thuật (trừ một số vật tư thay thế, vật tư tiêu hao đặc biệt, những loại vật tư này sẽ được thanh toán riêng và đã được ghi chú cụ thể đối với một số dịch vụ trong Khung giá viện phí ban hành kèm theo TTLT số 03/2006). Vì vậy, cơ sở khám, chữa bệnh không được thu thêm tiền vật tư y tế tiêu hao, tiền thuốc của người bệnh trong phẫu thuật, thủ thuật; đồng thời cơ quan BHXH không thanh toán thêm đối với các vật tư y tế tiêu hao sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật mà chỉ thanh toán vật tư y tế tiêu hao trước hay sau khi phẫu thuật, thủ thuật nếu người bệnh có sử dụng.

Danh mục các loại vật tư tiêu hao y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được quy định tại Quyết định số 6282/QĐ-BYT ngày 08/12/2003 của Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục vật tư tiêu hao y tế được Bảo hiểm xã hội (Bảo hiểm y tế) thanh toán.

3. Về việc thanh toán đối với các dịch vụ vật lý trị liệu, phục hồi chức năng

Các dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng được quỹ BHYT thanh toán được quy định tại Quyết định số 102/2002/QĐ-BYT ngày 14/01/2002 của Bộ Y tế. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán đối với các dịch vụ theo danh mục quy định và mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt, không phân biệt là dịch vụ kỹ thuật được chỉ định đối với người bệnh phục hồi chức năng hay với người bệnh đang điều trị các bệnh khác.

4. Về thanh toán chi phí đối với các dịch vụ từ nguồn xã hội hóa

Hiện nay, một số bệnh viện có đầu tư các trang thiết bị, phương tiện kỹ thuật (máy xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…) bằng nguồn vốn ngoài ngân sách nhà nước và có quy định mức thu viện phí riêng đối với các dịch vụ từ nguồn đầu tư này. Trong trường hợp người bệnh bảo hiểm y tế có yêu cầu hoặc được chỉ định sử dụng dịch vụ từ nguồn đầu tư này, cơ quan BHYT sẽ thanh toán theo mức giá tương đương với mức giá của dịch vụ có trong Bảng giá của bệnh viện đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo Khung giá một phần viện phí do liên Bộ quy định, phần chênh lệch (nếu có) sẽ do người bệnh tự thanh toán. Các bệnh viện phải giải thích rõ cho người bệnh BHYT trước khi chỉ định những dịch vụ này để thống nhất thanh toán.

5. Về khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với Trạm y tế tuyến xã

5.1. Về hợp đồng khám chữa bệnh:

Liên Bộ đang nghiên cứu, xem xét và thí điểm tại một số tỉnh, thành phố mô hình hợp đồng khám chữa bệnh thông qua Phòng y tế Huyện. Trước mắt, để đảm bảo việc thực hiện đúng chức năng quản lý, Bộ Y tế đề nghị các tỉnh, thành phố tiếp tục thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh theo hướng dẫn tại Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

5.2. Về thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã theo mức giá do cấp có thẩm quyền phê duyệt, gồm chi phí lần khám bệnh, chi phí thuốc, dịch truyền theo danh mục do Bộ Y tế quy định và các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện tại trạm y tế xã.

Hiện tại, do chưa có văn bản quy định chức năng điều trị nội trú tại Trạm y tế xã, đồng thời để đảm bảo chất lượng và an toàn cho người bệnh BHYT, vì vậy, tạm thời chưa thanh toán điều trị nội trú đối với người bệnh Bảo hiểm y tế tại trạm y tế.