Để sử dụng toàn bộ tiện ích nâng cao của Hệ Thống Pháp Luật vui lòng lựa chọn và đăng ký gói cước.
Nếu bạn là thành viên. Vui lòng ĐĂNG NHẬP để tiếp tục.
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 4295/BHXH-CSYT | Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2019 |
Kính gửi: Bộ Y tế
Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam nhận được một số Công văn của Bộ Y tế về việc giải quyết khó khăn vướng mắc trong thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT): Công văn số 5823/BYT-BH ngày 02/10/2019 trả lời một số nội dung tại Công văn 2797/BHXH-CSYT, Công văn số 6403/BYT-KCB ngày 30/10/2019 hướng dẫn giải quyết một số vướng mắc trong thực hiện và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT, Công văn số 6439/BYT-KH-TC ngày 31/10/2019 về việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật gây tê, gây mê trong KCB BHYT. Sau khi nghiên cứu, BHXH Việt Nam nhận thấy một số ý kiến trả lời của Bộ Y tế chưa được cụ thể rõ ràng, chưa phù hợp với quy định của pháp luật hiện hành, có thể phát sinh nhiều trường hợp lạm dụng BHYT, gây thất thoát quỹ BHYT cần được báo cáo lại Bộ Y tế, cụ thể như sau:
1. Về việc thanh toán trực tiếp đối với trường hợp không xuất trình thẻ BHYT
Theo quy định tại khoản 1, Điều 28 Luật BHYT “người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT”; khoản 3, Điều 37 Luật BHYT quy định nghĩa vụ của người tham gia BHYT phải thực hiện các quy định của Luật BHYT khi đến KCB.
Điều 30 Nghị định số 146/2018NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (Nghị định 146/2018/NĐ-CP) quy định người có thẻ BHYT đi KCB tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 Luật BHYT được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với trường hợp KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương Cơ sở tại thời điểm thanh toán đối với trường hợp điều trị nội trú.
Mặt khác, theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT, trường hợp người tham gia BHYT tự đến KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và không trong tình trạng cấp cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện tuyến Trung ương thì quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí KCB nội trú (trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của đối tượng) tại bệnh viện tuyến tỉnh; thanh toán 40% chí phi KCB nội trú (trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của đối tượng) tại bệnh viện tuyến Trung ương; quy BHYT không thanh toán chi phí KCB ngoại trú.
Tuy nhiên, tại Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế hướng dẫn cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo mức hưởng và phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT đối với các trường hợp người bệnh không xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày (tình trạng người bệnh có thể không phải là cấp cứu, người bệnh đến KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu) do bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại. Mức thanh toán này không đúng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT và Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Đồng thời sẽ xảy ra tình trạng lạm dụng BHYT, người tham gia BHYT không thực hiện nghĩa vụ theo quy định của Luật BHYT, tự đến cơ sở KCB không xuất trình thẻ BHYT, yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp 100% chi phí KCB BHYT theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT.
2. Việc chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng
Các Quyết định ban hành quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh do Bộ Y tế ban hành là các quy định về quy trình chuyên môn, nhân lực thực hiện và các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) thực hiện đối với bệnh và nhóm bệnh. Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế cũng đã quy định: việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở KCB được căn cứ vào yêu cầu về phạm vi hoạt động chuyên môn, quy mô hoạt động, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và năng lực thực hiện kỹ thuật của cơ sở KCB. Vì vậy, cơ sở KCB chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thực hiện DVKT là những cơ sở KCB chưa đủ điều kiện thực hiện DVKT đó để KCB cho người bệnh. Đồng thời, tại khoản 6, Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP giao cho Bộ trưởng Bộ Y tế quy định nguyên tắc, danh mục xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng được chuyển đến cơ sở KCB hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ.
Do vậy, khi Bộ trưởng Bộ Y tế chưa quy định nguyên tắc và ban hành danh mục dịch vụ cận lâm sàng được chuyển sang cơ sở khác để thực hiện theo đúng quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ thì cơ quan BHXH chưa có đủ căn cứ thanh toán chi phí theo chế độ BHYT.
3. Về việc thanh toán chi phí gây tê, gây mê
Để xây dựng giá dịch vụ KCB, Bộ Y tế đã ban hành các Quyết định: Quyết định số 353/QĐ-BYT ngày 09/02/2013 ban hành định mức tiêu hao thuốc, vật tư, hóa chất của 447 dịch vụ KCB của Thông tư số 04/2012/TTTL; Quyết định số 508/QĐ-BYT ngày 20/02/2012 ban hành định mức điện nước, chi phí hậu cần của 447 dịch vụ KCB của Thông tư số 04/2012/TTLT; Quyết định số 3955/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 ban hành định mức tiêu hao thuốc, vật tư, hóa chất, điện, nước xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, khử khuẩn, chi phí duy tu, bảo dưỡng trang thiết bị cho các DVKT bổ sung trong Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC; Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 ban hành định mức nhân lực và thời gian thực hiện các dịch vụ KCB của Thông tư số 37/2015/TTLT. Tại các Quyết định này đã nêu rõ định mức ban hành kèm theo quyết định này là định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng va ban hành giá dịch vụ KCB.
Theo quy định từ Thông tư số 37/2015/TTLT và Thông tư số 15/2018/TT- BYT (thay thế Thông tư số 37/2015/TTLT), giá các phẫu thuật đã bao gồm chi phí vô cảm gây mê, một số phẫu thuật có tính chi phí vô cảm gây tê đã được ghi chú cụ thể. Thông tư số 39/2018/TT-BYT thay thế Thông tư số 15/2018/TT-BYT chỉ thay đổi mức giá dịch vụ do điều chỉnh mức lương cơ sở kết cấu trong giá dịch vụ, không thay đổi kết cấu chi phí trong giá.
Theo ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn số 6439/BYT-KH-TC thì giá phẫu thuật đã bao gồm chi phí gây mê hoặc gây tê, phần lớn mức giá phẫu thuật, thủ thuật (PTTT) quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT không quy định dùng phương pháp nào nên không có căn cứ để trừ tách riêng chi phí gây mê nếu cơ sở y tế sử dụng phương pháp gây tê. Tuy nhiên, theo quy định tại khoản 7, Điều 3 Thông tư số 39/2018/TT-BYT, giá dịch vụ KCB được xây dựng trên cơ sở định mức kinh tế kỹ thuật, bảo đảm tính trung bình, tiên tiến, đáp ứng yêu cầu về chất lượng dịch vụ. Nhiều phẫu thuật xác định giá dựa trên cơ cấu chi phí có tính thuốc mê, nhưng cơ sở y tế sử dụng thuốc gây tê. Đồng thời chi phí tiền lương dựa trên nhân lực và thời gian thực hiện phẫu thuật gây mê chênh lệch lớn so với gây tê. Thực tế hai phương pháp vô cảm này khác nhau về kỹ thuật và chi phí thực hiện, chính vì vậy trong Thông tư số 39/2018/TT-BYT có những PTTT được quy định mức giá riêng khi áp dụng phương pháp vô cảm gây mê hoặc gây tê.
Do đó, việc Bộ Y tế yêu cầu cơ quan BHXH và người dân thanh toán chi phí của các loại PTTT sử dụng phương pháp vô cảm gây tê bằng mức giá của PTTT có kết cấu thuốc gây mê là không hợp lý. Từ thực trạng đó, BHXH Việt Nam đã báo cáo, đề xuất và kiến nghị với Bộ Y tế về việc hướng dẫn thanh toán chi phí phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây tê nhưng chỉ có mức giá phẫu thuật gây mê, đồng thời sớm sửa đổi định mức kinh tế kỹ thuật không hợp lý tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT theo đúng sự chỉ đạo của Chính phủ tại Nghị quyết số 30/NQ-CP để kịp thời điều chỉnh, sửa đổi những bất hợp lý trong sử dụng, tránh làm thất thoát, lãng phí quỹ BHYT. Việc phát hiện và kiến nghị sửa đổi các bất hợp lý trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT là trách nhiệm của BHXH Việt Nam, không phải là hành vi “trái pháp luật và không được phép thực hiện” như ý kiến của Bộ Y tế tại văn bản nêu trên.
4. Hướng dẫn phạm vi chuyên môn về KCB đa khoa
Theo ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn số 6403/BYT-KCB ngày 30/10/2019: căn cứ quy định tại Phụ lục 4b ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT của Bộ Y tế về việc cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB, đối với bác sĩ tại tuyến huyện và tuyến xã nếu tốt nghiệp bác sĩ đa khoa sẽ ghi là “KCB đa khoa”; căn cứ quy định tại Điều 6 Thông tư số 50/2017/TT-BYT sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí KCB; căn cứ quy định tại khoản 7, Điều 4 Thông tư số 52/2017/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, như vậy trên cơ sở phạm vi hoạt động chuyên môn của các cơ sở KCB, phạm vi chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề, văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận hoặc năng lực của người hành nghề, người chịu trách nhiệm chuyên môn cho phép người hành nghề được thực hiện các kỹ thuật chuyên môn tại cơ sở KCB. Người hành nghề có chứng chỉ hành nghề “KCB đa khoa” được khám bệnh, kê đơn của các chuyên khoa theo quy định.
Như vậy, quy định ở đây được hiểu là thực hiện theo văn bản nào. Trường hợp đối với các cơ sở KCB tuyến huyện (kể cả bệnh viện đa khoa được xếp hạng 1, hạng 2, các Phòng khám đa khoa tư nhân) bác sỹ được cấp chứng chỉ hành nghề KCB nội khoa nhưng thực hiện KCB chuyên khoa mắt, răng hàm mặt, ngoại khoa... có được xác định là vi phạm các hành vi bị cấm được quy định tại Luật KCB hay không?
Những vướng mắc nêu trên xuất phát từ thực tiễn triển khai thực hiện KCB BHYT. Vì vậy, để đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng các quy định của pháp luật, BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế sớm nghiên cứu, hướng dẫn thực hiện về các nội dung nêu trên./.
| KT. TỔNG GIÁM ĐỐC |
- 1Chương trình 334/CTr-BHXH-TCDS năm 2018 về phối hợp tuyên truyền thực hiện chính sách, pháp luật bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giữa Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa Gia đình giai đoạn 2018-2022
- 2Công văn 5452/BHXH-BT năm 2018 phối hợp, triển khai chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 3Công văn 2697/BHXH-CSYT năm 2019 về nội dung hướng dẫn tại Hội nghị tập huấn, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 4Công văn 3040/BHXH-CNTT năm 2019 về đôn đốc triển khai giao dịch điện tử trong lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 5Thông tư 57/2019/TT-BCA về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với người lao động, học sinh, sinh viên và thân nhân của cán bộ, chiến sĩ, công nhân công an đang phục vụ, công tác trong Công an nhân dân do Bộ trưởng Bộ Công an ban hành
- 6Quyết định 1211/QĐ-BHXH năm 2020 về chuyển giao nhiệm vụ hỗ trợ, tư vấn, giải đáp chế độ, chính sách và Quản lý Hệ thống chăm sóc khách hàng từ Trung tâm Truyền thông sang Trung tâm Dịch vụ hỗ trợ, chăm sóc khách hàng do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 7Công văn 183/BHXH-TST năm 2021 về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo Quyết định 72/QĐ-TTg do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 1Luật bảo hiểm y tế 2008
- 2Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009
- 3Thông tư liên tịch 04/2012/TTLT-BYT-BTC về mức tối đa khung giá dịch vụ khám, chữa bệnh trong cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước do Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành
- 4Quyết định 508/QĐ-BYT năm 2012 về Định mức kinh tế kỹ thuật tạm thời làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- 5Thông tư 43/2013/TT-BYT Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành
- 6Thông tư 41/2015/TT-BYT sửa đổi Thông tư 41/2011/TT-BYT hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- 7Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc do Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành
- 8Quyết định 3955/QĐ-BYT năm 2015 định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- 9Quyết định 3959/QĐ-BYT năm 2015 định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- 10Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế
- 11Thông tư 50/2017/TT-BYT về sửa đổi quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- 12Thông tư 52/2017/TT-BYT về quy định đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- 13Chương trình 334/CTr-BHXH-TCDS năm 2018 về phối hợp tuyên truyền thực hiện chính sách, pháp luật bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giữa Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa Gia đình giai đoạn 2018-2022
- 14Thông tư 15/2018/TT-BYT quy định về thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- 15Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- 16Công văn 5452/BHXH-BT năm 2018 phối hợp, triển khai chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 17Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- 18Công văn 2697/BHXH-CSYT năm 2019 về nội dung hướng dẫn tại Hội nghị tập huấn, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 19Công văn 5823/BYT-BH năm 2019 trả lời một số kiến nghị của Bảo hiểm xã hội Việt Nam do Bộ Y tế ban hành
- 20Công văn 6403/BYT-KCB năm 2019 về hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong thực hiện và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành
- 21Công văn 6439/BYT-KH-TC năm 2019 về thanh toán dịch vụ gây mê, gây tê trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành
- 22Công văn 3040/BHXH-CNTT năm 2019 về đôn đốc triển khai giao dịch điện tử trong lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 23Thông tư 57/2019/TT-BCA về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với người lao động, học sinh, sinh viên và thân nhân của cán bộ, chiến sĩ, công nhân công an đang phục vụ, công tác trong Công an nhân dân do Bộ trưởng Bộ Công an ban hành
- 24Quyết định 1211/QĐ-BHXH năm 2020 về chuyển giao nhiệm vụ hỗ trợ, tư vấn, giải đáp chế độ, chính sách và Quản lý Hệ thống chăm sóc khách hàng từ Trung tâm Truyền thông sang Trung tâm Dịch vụ hỗ trợ, chăm sóc khách hàng do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 25Công văn 183/BHXH-TST năm 2021 về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo Quyết định 72/QĐ-TTg do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
Công văn 4295/BHXH-CSYT năm 2019 về giải quyết khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- Số hiệu: 4295/BHXH-CSYT
- Loại văn bản: Công văn
- Ngày ban hành: 15/11/2019
- Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
- Người ký: Phạm Lương Sơn
- Ngày công báo: Đang cập nhật
- Số công báo: Đang cập nhật
- Ngày hiệu lực: Kiểm tra
- Tình trạng hiệu lực: Kiểm tra