Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các huyện, Thành phố trong Tỉnh

Để tiếp tục thực hiện tốt công tác quản lý chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trong năm 2013, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Cao Bằng hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các huyện, Thành phố (sau đây gọi chung là BHXH huyện) thực hiện một số nội dung sau:

1. Để đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng có thẻ BHYT khi đi KCB, nhất là trong đợt không khí lạnh kéo dài, đề phòng lượng người mắc bệnh gia tăng đột biến và chuẩn bị cho kỳ nghỉ tết Nguyên đán năm 2013; Bên cạnh đó, công tác phát hành thẻ BHYT năm 2013 trên địa bàn tỉnh Cao Bằng đã hoàn tất từ cuối tháng 12/2012 nên phần lớn người dân trên địa bàn tỉnh đã nhận được thẻ BHYT. BHXH tỉnh đề nghị BHXH huyện chủ động trao đổi với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn dự trù, cung ứng thuốc đảm bảo phục vụ nhu cầu chữa bệnh cho người bệnh BHYT, tránh tình trạng để người bệnh có thẻ BHYT phải tự túc.

2. BHXH huyện tiếp tục tăng cường công tác giám định tại cơ sở KCB, đặc biệt tại tuyến xã, thực hiện nghiêm túc quy trình giám định để hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp vi phạm, lạm dụng quỹ KCB BHYT. Đối với những cơ sở KCB có chi phí tăng đột biến hoặc những trường hợp có biểu hiện lạm dụng, các trường hợp có chi phí lớn, các trường hợp có tần suất khám chữa bệnh nhiều lần phải tổ chức giám định thực tế, giám định ngược. Tổng hợp, phân tích, đánh giá, tìm nguyên nhân để có biện pháp xử lý kịp thời. Chỉ chấp nhận thanh toán đối với những nguyên nhân khách quan, kiên quyết từ chối thanh toán đối với các trường hợp thực hiện không đúng theo quy định.

3. Chỉ đạo bộ phận kế toán phối hợp chặt chẽ với bộ phận giám định, tăng cường kiểm tra tính hợp lệ, hợp pháp, hợp lý của chứng từ chi KCB BHYT. Cuối mỗi quý, chỉ quyết toán chi phí KCB BHYT trong kỳ khi cơ sở KCB xuất biên lai thu phí, lệ phí đối với phần chi phí KCB mà cơ quan Bảo hiểm xã hội phải chi trả thay cho bệnh nhân theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Công văn số 244/BHXH-BC ngày 18/01/2012 về việc hướng dẫn sử dụng hóa đơn, biên lai quyết toán kinh phí KCB BHYT.

4. Tiếp tục phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh rà soát, đối chiếu các định mức cấu thành nên giá các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục điều chỉnh theo Quyết định số 06/2012/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Cao Bằng với cơ cấu chi phí thực tế của các dịch vụ đó đang thực hiện tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn quản lý.

Khi có sự khác biệt so với cơ cấu giá xây dựng, đề nghị BHXH huyện xác nhận với cơ sở KCB bằng văn bản. Thường xuyên tổng hợp, báo cáo bằng văn bản về BHXH tỉnh để làm cơ sở chuẩn bị cho việc rà soát lại giá dịch vụ khám chữa bệnh, tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh trình HĐND tỉnh điều chỉnh giá dịch vụ sát với thực tế tại đại phương vào kỳ họp giữa năm 2013. Đồng thời, tiếp tục tăng cường công tác kiểm tra, giám định tại các khoa khám bệnh, điều trị, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y thế đúng chủng loại trong cơ cấu giá dịch vụ đã xây dựng, không để người bệnh phải tự mua.

5. Đối với đối tượng thuộc hộ nghèo hay cận nghèo năm 2013 nhưng chưa kịp cấp thẻ BHYT, cán bộ giám định căn cứ giấy xác nhận (thuộc hộ nghèo hay hộ cận nghèo có đăng ký tham gia bảo hiểm y tế từ ngày 01/01/2013) của cơ quan Lao động-Thương binh và Xã hội để giải quyết quyền lợi KCB BHYT đến hết ngày 31/01/2013.

Đối với các đối tượng phát hành thẻ năm 2013 khác khi đi KCB, chuyển viện vì một lý do nào đó chưa nhận được thẻ BHYT năm 2013, thì trong thời gian từ nay đến hết Tết Nguyên Đán bộ phận Giám định chủ động trao đổi với bộ phận Cấp Sổ, thẻ tra tìm thông tin xác định thuộc đối tượng tham gia BHYT để hướng dẫn người bệnh hoặc gia đình người bệnh đến xã, phường, thị trấn, đơn vị quản lý người lao động để nhận thẻ BHYT.

Nhận được công văn này, yêu cầu Giám đốc BHXH các huyện, Thành phố chỉ đạo nghiêm túc thực hiện các nội dung trên. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo về BHXH tỉnh (phòng Giám định BHYT, số điện thoại: 026.3951374) để được hướng dẫn thực hiện, giải quyết./.