Tóm tắt Công văn 3879/BYT-BH xác định số lần khám bệnh do Bộ Y tế ban hành

Công văn 3879/BYT-BH của Bộ Y tế là văn bản hướng dẫn nghiệp vụ quan trọng nhằm tháo gỡ các vướng mắc trong quá trình xác định số lần khám bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Văn bản này đưa ra các tiêu chí rõ ràng giúp các cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội thống nhất phương thức tính toán, bảo đảm quyền lợi hợp pháp của người bệnh đồng thời tối ưu hóa việc quản lý quỹ BHYT.

Nguyên tắc xác định số lần khám bệnh trong cùng một ngày

Văn bản quy định chi tiết cách tính số lần khám bệnh đối với người bệnh đến khám tại cùng một cơ sở y tế trong cùng một ngày như sau:

• Khám lần thứ nhất và lần thứ hai: Được tính và thanh toán bằng 100% mức giá dịch vụ khám bệnh theo quy định hiện hành.
• Khám từ lần thứ ba trở đi: Chỉ được tính và thanh toán bằng 30% mức giá của dịch vụ khám bệnh đó.
• Giới hạn tối đa: Số lần khám bệnh tối đa được quỹ BHYT thanh toán trong một ngày tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không quá 4 lần.

Các trường hợp không tính thêm lần khám bệnh mới

Để tránh việc lạm dụng và tính trùng lặp chi phí, Bộ Y tế hướng dẫn cụ thể các trường hợp không được tính là một lần khám bệnh mới bao gồm:

• Người bệnh đã được khám lâm sàng, được chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (như xét nghiệm, siêu âm, chụp X-quang, chụp CT...) sau đó quay lại buồng khám ban đầu để bác sĩ xem kết quả, đưa ra kết luận bệnh và kê đơn thuốc.
• Người bệnh phải quay lại buồng khám trong ngày do có diễn biến bất thường hoặc cần kiểm tra lại theo yêu cầu chuyên môn trực tiếp của bác sĩ đã khám trước đó.

Xác định số lần khám khi chuyển khoa hoặc phát sinh chuyên khoa mới

Đối với các trường hợp người bệnh có sự di chuyển giữa các khoa hoặc phát sinh nhu cầu khám chuyên khoa khác trong ngày:

• Trường hợp người bệnh đang điều trị ngoại trú nhưng xuất hiện tình trạng bệnh lý khác ngoài phạm vi chuyên khoa đang điều trị: Việc khám chuyên khoa mới này được tính là một lần khám bệnh độc lập.
• Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến điều trị trong ngày: Việc xác định số lần khám tại cơ sở tiếp nhận được tính độc lập so với cơ sở chuyển đi, căn cứ vào thời điểm người bệnh đăng ký khám thực tế tại cơ sở mới.

Hướng dẫn tổ chức thực hiện và thanh quyết toán chi phí

Bộ Y tế yêu cầu các bên liên quan nghiêm túc thực hiện các nội dung sau để đảm bảo tính minh bạch và quyền lợi của người tham gia BHYT:

• Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Phải cập nhật đầy đủ, chính xác và kịp thời dữ liệu về số lần khám bệnh của từng người bệnh lên Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay sau khi kết thúc lượt khám. Đồng thời, có trách nhiệm giải thích rõ cho người bệnh về quyền lợi và nghĩa vụ khi phát sinh nhiều lượt khám trong ngày.
• Đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội: Thực hiện công tác giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo đúng số lần khám thực tế hợp lý, không tự ý cắt giảm chi phí của cơ sở y tế khi chưa có cơ sở pháp lý rõ ràng.