BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HỒ CHÍ MINH
BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN 10
TỔ CHỨC DỊCH VỤ THU:.......
Mã Đơn vị: …………
-------

MẪU 03-AC(1) - ĐC

Quyển (từ số đến số)

QUYẾT TOÁN BIÊN LAI

SỐ ĐỀ NGHỊ CẤP KỲ NÀY (nếu có)

Số tồn biên lai chưa sử dụng tháng trước chuyển sang

Số lượng tờ biên lai được cấp trong tháng

Số lượng tờ biên lai đã sử dụng, quyết toán trong tháng (số quyết toán cập nhật trên C17-TS)

Số lượng tờ biên lai đã cấp, chưa sử dụng chuyển tháng sau

Số lượng tờ

Số lượng

Từ số

Đến số

Số lượng tờ

Trong đó, biên lai hủy

Số lượng tờ

Số lượng

Từ số

Đến số

Số lượng

Từ số

Đến số

Số lượng

Số seri

Số lượng

Từ số

Đến số

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13=2+5-8

17

18

19

00001

500

000001

0000500

200

000001

0000200

0

-

300

00002

1,000

000001

001000

990

000001

000990

2

000999;

10

…….quyển

00003

1,000

001001

0002000

1,000

001001

0002000

00004

1,000

0002001

0003000

1,000

0002001

0003000

00....

Tổng

500

3,000

3,190

2

310

a) Tổng số biên lai đã sử dụng là:

3,190

Tờ

tương ứng

63 Quyển, từ quyền số .....đến quyển số......

Trong đó:

- Tổng số lượng biên lai nộp về cơ quan BHXH là:

3,150

Tờ

tương ứng

63 Quyển, từ Quyển số .....đến Quyển số......

- Tổng số lượng biên lai đã sử dụng chưa hết quyển để lại TCDV Thu sử dụng tiếp chuyển tháng sau là:

40

Tờ

tương ứng

Quyển; Quyển số biên lai:...........; Từ tờ số biên lai ............... đến tờ số biên lai................

b) Tổng số biên lai chưa sử dụng để lại TCDV

310

Tờ

tương ứng

7 Quyển, từ quyển số ...........đến quyển số ..............

Trong đó:

- Biên lai chưa sử dụng chưa hết quyển để lại TCDV Thu sử dụng tiếp chuyển tháng sau là:

10

Tờ

tương ứng

1 Quyển; Quyển số biên lai:...........; Từ tờ số biên lai ............... đến tờ số biên lai................

- Biên lai chưa sử dụng (trọn quyển biên lai)

300

Tờ

tương ứng

6 Quyển, từ Quyển số .......đến Quyển số ..................

a) Tổng số biên lai đã sử dụng là:

3,190

Tờ

tương ứng

64 Quyển, từ quyển số .....đến quyển số......

Trong đó:

- Tổng số lượng biên lai nộp về cơ quan BHXH là:

2,950

Tờ

tương ứng

59 Quyển, từ Quyển số .....đến Quyển số......

- Tổng số lượng biên lai đã sử dụng chưa hết quyển để lại TCDV Thu sử dụng tiếp chuyển tháng sau là:

240

Tờ

tương ứng

5 Quyển. Trong đó, chi tiết tồn biên lai được cụ thể theo bảng số liệu sau:

Điểm thu

Quyển biên lai tồn

Tờ biên lai đã sử dụng trong tháng nhưng chưa nộp về cơ quan BHXH

Tờ biên lai chưa sử dụng tháng này chuyển tháng sau tiếp tục sử dụng

Ký hiệu và

Tổng số

Số lượng

Từ số

Đến số

Số lượng

Từ số

Đến số

1

000001

50

49

000001

000049

1

000050

000050

2

50

49

000001

000049

1

000050

000050

3

50

49

000001

000049

1

000050

000050

4

50

47

000001

000047

3

000048

000050

5

50

46

000001

000046

4

000047

000050

Tổng cộng

250

240

10

Tổng số Quyển

5

b) Tổng số biên lai chưa sử dụng để lại TCDV

310 Tờ

tương ứng

6 Quyển, từ quyển số .......đến quyển số ..................

Trong đó:

- Biên lai chưa sử dụng chưa hết quyển để lại TCDV Thu sử dụng tiếp chuyển tháng sau là:

10 Tờ

tương ứng

- Biên lai chưa sử dụng (trọn quyển biên lai)

300 Tờ

tương ứng

6 Quyển, từ Quyển số ........ đến Quyển số…… 

c) Quyển biên lai sử dụng dở dang tại các điểm thu là

10 Tờ

của

5 Quyển.

Tổng tồn biên lai chưa sử dụng (a) + (b) là:

11 Quyển

2. Tổng số tiền thu đã nộp vào tài khoản thu cơ quan BHXH là:

1,600

Đồng.

Trong đó: - Thu BHXH tự nguyện:

500

Đồng

- Thu BHYT hộ gia đình:

1,100

Đồng

Số thu được thu qua các hình thức:

1,600.00

- Thu bằng chuyển khoản

500

Đồng.

- Thu bằng tiền mặt

1,100

Đồng.

Điểm thu

Thu tiền mặt (C17-TS)

1

250

2

300

3

250

4

300

Tổng cộng

1,100

Người lập bảng

Ngày 00 tháng 00 năm 000
Tổ chức dịch vụ thu: …………………
(ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

1.1 Quyết toán và cấp mới biên lai

a) Số quyển biên lai quyết toán trên C17-TS là:  

- Quyển

Trong đó

Hoặc 59

a1- Số quyển biên lai đã sử dụng hết là:

63           Quyển, từ số .... đến số

a2- Số quyển biên lai đã sử dụng còn dở dang

Quyển biên lai, gồm các số quyển biên lai:………………

b) Số quyển biên lai đã nộp cùi về cơ quan BHXH là:

Quyển, từ quyển số ...... đến quyển số           

c) Số quyển biên lai còn tồn tại Tổ chức dịch vụ thu chưa sử dụng là:

-

Quyển, từ quyển số ...... đến quyển số           

Tổng số quyển biên lai còn tồn tại đơn vị là (a2+c)

-

Quyển biên lai

d) Đề nghị phòng/bộ phận KHTC duyệt cấp biên lai cho đơn vị tháng này là:………..Quyển biên lai.

1.2 Tổng số tiền đã thu được trong tháng là:

1,600

Đồng

Trong đó: - Thu BHXH tự nguyện:

500

Đồng

+ Tăng mới:

200

Đồng

+ Tái tục:

300

Đồng

- Thu BHYT hộ gia đình:

1,100

Đồng

+ Tăng mới:

400

Đồng

+ Tái tục:

700

Đồng

Phòng/BP Truyền thông & Phát triển đối tượng (Phòng/BP Quản Lý Thu)

Bộ phận Kế toán

Ngày 00 tháng 00 năm 000
Giám đốc BHXH Quận 10

Chuyên viên

Tổ trưởng

Kế toán kho

Kế toán trưởng

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HỒ CHÍ MINH
BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN 10
TỔ CHỨC DỊCH VỤ THU:.......
Mã Đơn vị: …………
-------

MẪU 03-AC(2) - ĐC

Quyển (từ số đến số)

QUYẾT TOÁN BIÊN LAI

GHI CHÚ

Số lượng tờ biên lai đã đăng ký nhưng chưa sử dụng tháng trước chuyển sang

Số lượng tờ biên lai đăng ký sử dụng trong tháng

Số lượng tờ biên lai đã sử dụng, quyết toán trong tháng (số quyết toán cập nhật trên C17-TS)

Số lượng tờ biên lai đã đăng ký, chưa sử dụng chuyển tháng sau

Số lượng

Từ số

Đến số

Số lượng

Từ số

Đến số

Số lượng tờ

Trong đó, biên lai hủy

Số lượng tờ

Số lượng

Từ số

Đến số

Số lượng

Số seri

Số lượng

Từ số

Đến số

1

2

3

4

7

8

9

10

11

12

15

16=2+7-10

17

18

19

00001

1,000

000001

001000

1,000

000001

001000

0

-

-

00002

1,000

000001

001000

1,000

000001

001000

2

000999;

001000;

-

00003

1,000

000001

001000

80

000001

000080

1

000078

920

000081

001000

00004

1,000

000001

001000

1,000

000001

001000

00....

1,000

3,000

2,080

3

1,920

Tổng số biên lai đã sử dụng là:

2,080

Tờ

tương ứng

2 Quyển, từ quyển số ...... đến quyển số...

Trong đó:

- Tổng số lượng biên lai nộp về cơ quan BHXH là:

2,000

Tờ

tương ứng

2 Quyển, từ Quyển số ...... đến Quyển số...

- Tổng số biên lai đã sử dụng chưa nộp về cơ quan BHXH:

80

Tờ

tương ứng

- Quyển, từ quyển số ...... đến quyển số...

b) Biên lai chưa sử dụng để lại TCDV thu tiếp tục sử dụng:

1,920

Tờ

tương ứng

2 Quyển, từ quyển số ...... đến quyển số

Trong đó:

- Tổng số biên lai chưa sử dụng:

1,000

Tờ

tương ứng

1 Quyển, từ quyển số ...... đến quyển số

- Quyển biên lai đã sử dụng dở dang tháng trước chuyển sang là

920

Tờ

tương ứng

1 Quyển, từ quyển số ...... đến quyển số

1.2 Phần ghi chép của Tổ chức dịch vụ thu có nhiều điểm thu:

a) Tổng số biên lai đã sử dụng là:

2,080

Tờ

tương ứng

2 Quyển, từ quyển số ...... đến quyển số...

Trong đó:

- Tổng số lượng biên lai nộp về cơ quan BHXH là:

2,000

Tờ

tương ứng

2 Quyển, từ Quyển số ...... đến Quyển số ……….

- Tổng số lượng biên lai đã sử dụng chưa hết quyển

80

Tờ

tương ứng

- Quyển. Trong đó, chi tiết tồn biên lai được cụ thể theo bảng số liệu sau

Điểm thu

Quyển biên lai tồn

Tờ biên lai đã sử dụng trong tháng nhưng chưa nộp về cơ quan BHXH

Số tờ biên lai còn tiếp tục sử dụng cho tháng sau

Ký hiệu và sổ Quyển biên lai

Tổng số lượng tờ biên lai

Số lượng

Từ số

Đến số

Số lượng

Từ số

Đến số

1

00003

1,000

80

000001

000080

920

000081

001000

2

………..

Tổng cộng

1,000

80

920

Tổng số Quyển

1

b) Tổng số biên lai chưa sử dụng để lại TCDV thu tiếp tục sử dụng:

1,920

Tờ

tương ứng

2 Quyển, từ quyển số …... đến quyển số …….

Trong đó:

- Biên lai chưa sử dụng hết quyển để lại TCDV Thu sử dụng tiếp chuyển tháng sau là:

920

Tờ

tương ứng

1 Quyển; Quyển số biên lai……; Từ tờ số biên lai……đến tờ số biên lai ……

- Biên lai chưa sử dụng (trọn quyển biên lai)

1,000

Tờ

tương ứng

1 Quyển, từ Quyển số …………đến Quyển số……………..

c) Tổng tồn biên lai chưa sử dụng (a) + (b) là:

2 Quyển.

2. Tổng số tiền thu đã nộp vào tài khoản thu cơ quan BHXH là:

1,600 Đồng.

Trong đó:

- Thu BHXH tự nguyện:

500 Đồng.

- Thu BHYT Hộ gia đình:

1,100 Đồng

Số thu được thu qua các hình thức:

- Thu bằng chuyển khoản

500 Đồng.

- Thu bằng tiền mặt

1,100 Đồng

Điểm thu

Thu tiền mặt (C17-TS)

1

250

2

300

3

250

4

300

Tổng cộng

1,100

Người lập bảng

Ngày 00 tháng 00 năm 000
Tổ chức dịch vụ thu:……………………..
(ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

2. Tổng số tiền đã thu được trong tháng là

1,600

Đồng

Trong đó: - Thu BHXH tự nguyện:

500

Đồng

+ Tăng mới:

200

Đồng

+ Tái tục:

300

Đồng

- Thu BHYT hộ gia đình:

1,100

Đồng

+ Tăng mới:

400

Đồng

+ Tái tục:

700

Đồng

Phòng/BP Truyền thông & Phát triển đối tượng (Phòng/BP Quản Lý Thu)

Bộ phận Kế toán

Ngày 00 tháng 00 năm 000
Giám đốc BHXH TP Thủ đức/Quận/Huyện

Chuyên viên

Tổ trưởng

Kế toán kho

Kế toán trưởng

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HỒ CHÍ MINH
BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN 10
TỔ CHỨC DỊCH VỤ THU:………….
Mã Đơn vị: …………
-------

Phụ lục 01

TT

Chứng từ

Họ và tên người tham gia

Số tiền thu

Số giao dịch/số liệu chứng từ

Ngày tháng năm

BHXH tự nguyện

BHYT Hộ gia đình

Tổng số

1

2

3

4

5

6

7=5+6

500,000,000

500,000,000

500,000,000

500,000,000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tổng cộng số tiền đã thu trong tháng:

500,000,000

500,000,000

1,000,000,000

Số tiền bằng chữ:

Một tỷ đồng

Tổ chức dịch vụ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)

Phòng/Tổ KH-TC
(ký, ghi họ tên)

Phòng/Tổ Truyền thông PTĐT
 (ký, ghi họ tên)

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HỒ CHÍ MINH
BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN 10
TỔ CHỨC DỊCH VỤ THU:……………….
Mã Đơn vị: …………
-------

TT

PHẦN GHI NHẬN CỦA TỔ CHỨC DỊCH VỤ THU

PHẦN GHI NHẬN CỦA CƠ QUAN BHXH

CHÊNH LỆCH

TỔNG SỐ

BAO GỒM CÁC NỘI DUNG THU

TỔNG SỐ TIỀN THỰC THU VÀO TÀI KHOẢN THU CƠ QUAN BHXH

Số lượng thẻ phát hành/ Số lượng thẻ thoái thu

Số người

Số tiền (thu thừa (+), thu thiếu (-)

Tổng số

Trong đó, số tiền người tham gia nộp tiền qua các hình thức sau

BHXH TỰ NGUYỆN

BHYT HỘ GIA ĐÌNH

Tổng số tiền

Chứng từ

Trong đó, số tiền thu được phân tích qua các hình thức

SỐ LƯỢNG THẺ/NGƯỜI TƯƠNG ỨNG UNC TỔ CHỨC THU NỘP

Tổng tiền

Trong đó

Số người

Số tiền

Chứng từ

Tiền mặt

Ngân hàng (tài khoản Tổ chức thu)

Số người

Số tiền

Số người

Số tiền

Số

Ngày, tháng, năm

Tiền mặt=C17-TS

Ngân hàng = Phụ lục 1

Dịch vụ công, ứng dụng thông minh

BHXH TỰ NGUYỆN

BHYT HỘ GIA ĐÌNH

BHXH TỰ NGUYỆN

BHYT HỘ GIA ĐÌNH

Số

Ngày, tháng, năm

Tăng mới

Tái tục

Tăng mới

Tái tục

Số thẻ/Số người

Số tiền

Số thẻ/Số người

Số tiền

Số thẻ/Số người

Số tiền

Số thẻ/Số người

Số tiền

A

1=7+9

2=8+10

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1.8

19

20

21

22

23

24

25=17+19+21+23

26=25-1

27=28+29

28=(18+20)-8

29=(22+24)-10

1

4

1,600

31/12/22

1,100

500

1

500

3

1,100

2,100

31/12/22

1,100

500

500

1

500

1

500

1

500

3

-1

-100

0

-100

2

-

-

31/12/22

-

-

-

31/12/22

0

0

3

-

-

31/12/22

-

-

-

31/12/22

0

0

4

-

-

31/12/22

-

-

-

31/12/22

0

0

5

-

-

31/12/22

-

-

-

31/12/22

0

0

6

-

-

31/12/22

-

-

-

31/12/22

0

0

7

-

-

31/12/22

-

-

-

31/12/22

0

0

8

-

-

31/12/22

-

-

-

31/12/22

0

0

9

-

-

31/12/22

-

-

-

31/12/22

0

0

10

-

-

31/12/22

-

-

-

31/12/22

0

0

1- Tổng số thu trong kỳ (1)

4

1,600

-

1,100

500

1

500

3

1,100

2,100

-

1,100

500

500

3

-1

-100

2-Thoái thu trong kỳ

1

200

1

200

1

200

200

200

1

-

0

3-Tổng cộng số thu phát hành thẻ (3 = 1-2)

3

1,400

-

1,099

300

1

500

2

900

1,900

-

900

500

500

2

-1

-100

Ngày       Tháng 07 Năm 2022
ĐẠI DIỆN BẢO HIỂM XÃ HỘI T. PHỐ THỦ ĐỨC/QUẬN/HUYỆN

Ngày    Tháng     Năm 2022
TỔ CHỨC DỊCH VỤ THU

Bộ phận/phòng Quản lý Thu
(Ký, ghi rõ họ tên; chịu trách nhiệm toàn bộ số liệu tại phụ lục)

Bộ phận/Phòng Cấp Sổ Thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên; chịu trách nhiệm đối soát số lượng thẻ BHYT phát hành)

Bộ phận/phòng KHTC
(Ký, ghi rõ họ tên; đối chiếu số nộp thu)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên)

Nhân viên
(Ký, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên)

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HỒ CHÍ MINH
 BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN 10
TỔ CHỨC DỊCH VỤ THU:………………..
Mã Đơn vị: ……………
-------

Mẫu C17-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 của BHXH Việt Nam)

TT

Số biên lai

Số tiền thu

Quyển số

Số

Ngày

BHXH

BHYT

Tổng số

1

2

3

4

5

6

7 = 5 + 6

500,000

500,000

500,000

500,000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tổng số tiền nộp

500,000

500,000

1,000,000

Tổng số tờ biên lai kèm theo là:……

Tờ, bao gồm:…… tờ biên lai hủy.

(Bằng chữ:

Một triệu đồng

Đại lý thu

Phòng/Tổ KH-TC

Phòng/Tổ Truyền thông PTĐT

TT

Số biên lai

Số tiền thu

Quyển số

Số

Ngày

BHXH

BHYT

Tổng số

1

2

3

4

5

6

7 = 5 + 6

STT

Tên BHXH Quận Huyện

Ký hiệu

Số lượng

Từ số

Đến số

Ngày bắt đầu sử dụng

Đại lý thu BHXH, BHYT đối chiếu

Tên

Địa chỉ

Tổng cộng

Nơi nhận:
- BHXH ...
- Đơn vị/tổ chức
- Lưu:  

TP.HCM, ngày ….......tháng ……….năm…………
Thủ trưởng đơn vị
Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu (nếu có)