Tổng quan về Công văn 2955/BYT-BH năm 2017

Công văn 2955/BYT-BH được Bộ Y tế ban hành nhằm mục tiêu siết chặt công tác quản lý, tăng cường thanh tra và kiểm tra để kịp thời phát hiện, ngăn chặn các hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT). Đây là văn bản chỉ đạo quan trọng trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh BHYT có xu hướng tăng cao bất thường, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành Y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội để đảm bảo tính bền vững của quỹ và quyền lợi của người tham gia.

Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và giám sát

Bộ Y tế yêu cầu các đơn vị liên quan thực hiện quyết liệt các biện pháp giám sát nhằm bảo vệ quỹ BHYT, cụ thể:

• Đẩy mạnh thanh tra chuyên đề: Tập trung thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách pháp luật về BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh có dấu hiệu gia tăng chi phí đột biến hoặc có tỷ lệ chỉ định điều trị nội trú cao bất thường.
• Kiểm tra đột xuất: Thực hiện các cuộc kiểm tra không báo trước tại các cơ sở y tế để đối chiếu giữa hồ sơ bệnh án và thực tế điều trị, nhằm phát hiện tình trạng lập hồ sơ khống hoặc kê tăng dịch vụ kỹ thuật.
• Phân tích dữ liệu hệ thống: Sử dụng dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT để nhận diện các điểm nóng, các cơ sở y tế có chỉ số chi phí bình quân cao hơn mức trung bình của tuyến tương đương.

Nhận diện các hành vi gian lận và trục lợi trọng điểm

Văn bản chỉ rõ các hành vi vi phạm cần phải tập trung xử lý nghiêm minh để răn đe, bao gồm:

• Trục lợi từ chỉ định dịch vụ: Lạm dụng việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CT, MRI) và các dịch vụ kỹ thuật cao khi không thực sự cần thiết đối với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
• Gian lận trong quản lý bệnh nhân: Tình trạng thu gom người có thẻ BHYT dưới hình thức khám bệnh miễn phí hoặc tặng quà để quyết toán chi phí với quỹ BHYT; lập hồ sơ bệnh án khống cho người không đi khám bệnh.
• Kéo dài thời gian điều trị: Chỉ định bệnh nhân vào viện nội trú khi tình trạng bệnh có thể điều trị ngoại trú, hoặc kéo dài ngày nằm viện bất hợp lý để tăng thu tiền giường và các chi phí liên quan.
• Sai phạm về thuốc và vật tư y tế: Thống kê khống số lượng thuốc, vật tư y tế sử dụng cho người bệnh hoặc áp sai giá, sai chủng loại trong hồ sơ thanh toán.

Trách nhiệm của Sở Y tế các tỉnh, thành phố

Sở Y tế đóng vai trò chủ đạo trong việc điều hành và giám sát tại địa phương với các nhiệm vụ cụ thể:

• Chỉ đạo quyết liệt: Yêu cầu Giám đốc các cơ sở khám chữa bệnh chịu trách nhiệm trực tiếp nếu để xảy ra tình trạng lãng phí, trục lợi quỹ BHYT tại đơn vị mình quản lý.
• Phối hợp liên ngành: Chủ trì phối hợp với Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh để rà soát các chi phí vượt trần, vượt quỹ, đồng thời giải quyết các vướng mắc trong quá trình giám định và thanh quyết toán.
• Xử lý vi phạm: Kiên quyết xử phạt vi phạm hành chính, đình chỉ hoạt động khám chữa bệnh BHYT hoặc chuyển cơ quan điều tra đối với các trường hợp có dấu hiệu tội phạm hình sự về gian lận bảo hiểm.

Nâng cao ý thức và trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh

Các cơ sở y tế cần thực hiện các biện pháp tự chấn chỉnh để đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả:

• Tuân thủ quy trình chuyên môn: Thực hiện nghiêm túc các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị do Bộ Y tế ban hành, đảm bảo việc chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật phải dựa trên bằng chứng y học và tình trạng thực tế của người bệnh.
• Ứng dụng công nghệ thông tin: Hoàn thiện việc liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT, đảm bảo dữ liệu gửi lên hệ thống giám định phải chính xác, kịp thời và minh bạch.
• Công khai và minh bạch: Niêm yết công khai các quyền lợi của người bệnh BHYT, đồng thời tăng cường kiểm tra nội bộ để ngăn chặn hành vi nhũng nhiễu hoặc thông đồng trục lợi từ phía nhân viên y tế.

Đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Mặc dù siết chặt quản lý để chống trục lợi, Bộ Y tế vẫn nhấn mạnh mục tiêu cao nhất là bảo vệ quyền lợi người bệnh:

• Các biện pháp kiểm soát không được gây khó khăn, phiền hà cho người dân khi đi khám chữa bệnh.
• Đảm bảo cung ứng đủ thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật cần thiết cho người bệnh theo đúng quy định, không để người bệnh phải tự mua các loại thuốc có trong danh mục được hưởng.
• Giải quyết kịp thời các khiếu nại, thắc mắc của người dân liên quan đến chế độ BHYT và chất lượng dịch vụ y tế.