Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

Để đảm bảo kinh phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cho các cơ sở KCB bảo hiểm y tế (BHYT) đáp ứng yêu cầu KCB của người có thẻ BHYT, sau khi có ý kiến đồng ý của Bộ Tài chính tại Công văn số 8226/BTC-HCSN ngày 20/6/2014 và ý kiến đồng ý của Bộ Y tế tại Công văn số 4000/BYT-BH ngày 24/6/2014, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn việc tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB như sau:

I. Tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB

1. Hằng quý, chậm nhất vào ngày 05 tháng đầu quý cơ quan BHXH (BHXH tỉnh, BHXH huyện) tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí KCB BHYT thực tế đã được quyết toán của quý trước liền kề.

Trường hợp chưa có số liệu quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước liền kề, cơ quan BHXH căn cứ số liệu đã được quyết toán của quý trước quý liền kề để tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí KCB BHYT thực tế đã được quyết toán.

Sau khi có Báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT quý trước của cơ sở KCB, BHXH tỉnh xem xét thông báo kết quả quyết toán chi phí KCB BHYT và thực hiện cân đối để cấp bổ sung đủ kinh phí được quyết toán theo đúng quy định hiện hành.

2. Riêng đối với cơ sở KCB BHYT lần đầu ký hợp đồng, việc tạm ứng thực hiện như sau:

- Cơ sở KCB BHYT có đăng ký KCB ban đầu, mức tạm ứng tối thiểu bằng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB theo thông báo đầu kỳ.

- Cơ sở KCB BHYT không thực hiện đăng ký KCB ban đầu, căn cứ số chi KCB BHYT sau một tháng thực hiện hợp đồng, cơ quan BHXH tạm ứng cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí dự kiến trong quý.

II. Cấp kinh phí KCB BHYT của BHXH Việt Nam

1. Hàng quý, trước ngày mùng 02 tháng đầu quý, BHXH Việt Nam chuyển tiền cho BHXH tỉnh tối thiểu bằng 80% tổng số chi phí KCB BHYT đã được quyết toán thực tế của quý trước liền kề hoặc của quý trước quý liền kề (đối với trường hợp chưa có số liệu quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước liền kề) của các cơ sở KCB để BHXH tỉnh chuyển tiền tạm ứng cho cơ sở KCB BHYT.

Sau khi có Báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam sẽ thực hiện cân đối để bổ sung đủ kinh phí được quyết toán theo đúng quy định.

2. Đối với chi phí vượt quỹ tại các cơ sở KCB: Hằng quý, cơ quan BHXH có trách nhiệm thẩm định, xác định nguyên nhân vượt quỹ tại cơ sở KCB. Trường hợp vượt quỹ KCB BHYT được sử dụng của tỉnh, BHXH tỉnh gửi hồ sơ thẩm định bao gồm thuyết minh chi tiết của cơ sở KCB về từng nguyên nhân và biên bản thẩm định (mẫu 16/BHYT) về BHXH Việt Nam để xem xét, cấp bổ sung kinh phí KCB BHYT theo đúng quy định.

III. Trách nhiệm của cơ quan BHXH

1. Tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB đầy đủ, kịp thời đảm bảo kinh phí để cơ sở KCB thực hiện KCB cho người có thẻ BHYT.

2. Thẩm định chi phí KCB BHYT vượt quỹ, vượt trần của các cơ sở KCB theo đúng quy định và hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

3. Đôn đốc cơ sở KCB tổng hợp số liệu, gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT kịp thời cho cơ quan BHXH; tổ chức thẩm định, quyết toán sớm để làm cơ sở tạm ứng và thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc kịp thời phản ánh về BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán) để nghiên cứu, giải quyết./.