Qua một thời gian thực hiện điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, theo phản ánh của một số đơn vị và địa phương nổi lên một số vấn đề, Bộ Y tế hướng dẫn giải quyết như sau:

1. Về thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của người bệnh có thẻ BHYT trong thời gian từ 29/09/1998 đến 31/12/1998:

Những trường hợp khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng trong thời gian từ ngày 29/09/1998 đến ngày 31/12/1998 như đã nêu trong công văn số 6781/YT-TCKT ngày 29/09/1998 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn tạm thời thực hiện một số quy định của điều lệ BHYT mới nay thống nhất thực hiện thanh toán theo quy định tại Điểm 2, mục II, phần C Thông tư số 17/1998/BYT-TT ngày 19-12-1998 của Bọ Y tế.

2. Về sử dụng qũy khám chữa bệnh BHYT:

- Thống nhất nguyên tắc chung là chi phí cho khám, chữa bệnh ngoại trú thì sử dụng qũy ngoại trú để thanh toán ; chi phí khám chữa bệnh nội trú thì sử dụng qũy khám chữa bệnh nội trú để thanh toán.

- Vì vậy, các trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú ngoài nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, kể cả trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú theo yêu cầu riêng đều được thanh toán từ qũy khám chữa bệnh ngoại trú nơi người bệnh đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

3. Về xác định trần và thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú của BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh:

Trong năm 1997, hơn 20 tỉnh, thành phố không cân đối được qũy BHYT. Năm 1998, vẫn còn không ít qũy tiếp tục mất cân đối thu, chi. Một trong những lý do dẫn đến tình trạng mất cân đối thu chi của qũy BHYT là không có giới hạn mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh BHYT.

Để góp phần khắc phục tình trạng này, tại mục IV, Phần B Thông tư số 17/1998/TT - BYT ngày 19-12-1998 đã hướng dẫn xác định mức trần để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nội trú theo từng khoa phòng. Theo đề nghị của một số cơ sở và để tạo thuận lợi cho qúa trình theo dõi tổng hợp và tính toán các chi phí cho cả bệnh viện và cơ quan BHYT để xác định được trần chi phí theo các khoa, phòng của bệnh viện, Bộ Y tế xin làm rõ thêm: Việc thống nhất xác định trần thanh toán chi phí điều trị nội trú theo từng khoa, phòng hay chỉ một trần chung cho tất cả các khoa, phòng trong bệnh viện tùy theo sự bàn bạc, nhất trí giữa bệnh viện và cơ quan BHYT.

4. Về mức giá và các khoản chi phí cho người bệnh nội trú BHYT phải chi trả:

Theo quy định tại Thông tư số 14/TTLB ngày 30-9-1995 của liên Bộ Y tế - Tài chính - LĐTBXH - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP ngày 27-8-1994, tiền thu một phần viện phí đối với người bệnh nội trú bao gồm các khoản sau:

a. Tiền ngày giường bệnh;

b. Tiền chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh bao gồm: thuốc, máu, dịch truyền, xét nghiệm, phim X quang và thuốc cản quang.

Vì vậy, cơ quan BHYT chỉ chi trả chi phí điều trị nội trú cho người bệnh BHYT các khoản đã được quy định như trên theo Bảng giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt của từng bệnh viện.

5. Trong khi chờ đợi các văn bản hướng dẫn phương thức thanh toán đối với các kỹ thuật có chi phí cao và đối với các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện hạch toán đầy đủ, Bộ Y tế tạm thời yêu cầu thanh toán cho một số trường hợp cụ thể như sau:

5.1 Về việc thanh toán chi phí mổ tim tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh.

- Đối với các trường hợp đã tham gia BHYT liên tục 3 năm trở lên, được các bệnh viên giới thiệu đến mổ tim tại Viện Tim thành phố Hồ Chí MInh, cơ quan BHYT thanh toán một lần bằng 50% chi phí điều trị (trừ các khoản: tiền ăn, tiền mua van tim và các vật dụng nhân tạo thay thế khác), nhưng tối đa không vượt qúa 10 (mười) triệu đồng.

- Đối với các trường hợp tự đến thì cơ quan BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh như quy định tại điểm 2, mục II, phần C của Thông tư số 17/1998/TT - BYT ngày 19-12-1998 của Bộ Y tế đối với các trường hợp khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng.

5.2 Đối với người bệnh sau ghép thận, ghép tủy phải sử dụng thuốc chống thải ghép, người bệnh điều trị ung thư đã tham gia BHYT liên tục 3 năm trở lên: Cơ quan BHYT chi trả 50% chi phí thuốc chống thải ghép và thuốc điều trị ung thư chưa có trong Danh mục thuốc của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam.

6. Về việc thu 20% chi phí khám, chữa bệnh tại Y tế cơ quan:

- Đối với Y tế cơ quan nhận 5% kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu thì không thực hiện phương thức cùng chi trả.

- Đối với Y tế cơ quan đã nhận qũy khám chữa bệnh ngoại trú 45% thì phải thực hiện phương thức cùng chi trả như đối với Phòng khám đa khoa khu vực.

7. Đối với một số cơ sở khám, chữa bệnh do nguyên nhân khách quan chưa triển khai thực hiện cùng chi trả từ ngày 1-1-1999, sau khi có ý kiến của Bộ Tài chính, Bộ Y tế sẽ có hướng dẫn cụ thể về phương thức thanh quyết toán phần 20% chi phí khám, chữa bệnh cùng chi trả của người bệnh BHYT tính từ ngày 1-1-1999 đến thời điểm mà cơ sở khám, chữa bệnh triển khai thực hiện cùng chi trả. Kể từ 1-4-1999, cơ quan BHYT thực hiện thống nhất việc chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng phải cùng chi trả. Các cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm tổ chức tốt việc thu 20% chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh BHYT thuộc đối tượng cùng chi trả.

8. Bộ Y tế giao cho BHYT Việt Nam nghiên cứu, xem xét và trình Bộ Y tế phê duyệt các đề án thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT khác theo quy định tại điểm 6, mục I, phần C, Thông tư số 17/1998/TT - BYT.

Trong qúa trình thực hiện nếu có vướng mắc đề nghị các đơn vị báo cáo về Bộ Y tế (Vụ Điều trị) để kịp thời giải quyết.