Nơi nhận:
- Như kính gửi;
- Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam (để báo cáo);
- Các Đ/c Thứ trưởng;
- Sở Y tế các tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Lưu: VT, MT.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Đỗ Xuân Tuyên

UBND…
Tên Đơn vị báo cáo: …

TT

Tên cơ sở y tế công lập
(ghi rõ)

Tổng số cơ sở y tế hiện có trên địa bàn quản lý

Số giường bệnh kế hoạch

Số giường bệnh thực kê

Lượng nước thải y tế phát sinh
(m3/ngàyđ)

Lượng nước thải y tế được xử lý đạt quy định (1)
(m3/ngàyđ)

Chất thải rắn y tế nguy hại phát sinh (kg/ngày)

Chất thải rắn y tế nguy hại được xử lý đạt quy định (2)
(kg/ngày)

Chất thải khí phát sinh (có = 1, không = 0)

Xử lý chất thải khí đạt quy định (3) (đạt= 1, không đạt = 0)

I

Cơ sở khám, chữa bệnh

A

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

…………………………………………

B

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

………………………………………….

C

Phòng khám đa khoa, nhà hộ sinh

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

…………………………………………..

II

Cơ sở y tế thuộc hệ dự phòng

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

…………………………………………….

III

Cơ sở đào tạo, nghiên cứu y, dược

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

………………………………………………

IV

Trạm y tế xã, phường

1

Trạm y tế xã 1

2

…………………………………………….

V

Cơ sở sản xuất thuốc

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

…………………………………………..

Tổng

TT

Tên cơ sở y tế/Khu xử lý chất thải rắn y tế nguy hại

Đầu tư mới
(có= 1, không = 0)

Cải tạo, nâng cấp
(có= 1, không = 0)

Phạm vi xử lý
(ghi rõ)

Công nghệ/Phương pháp xử lý dự kiến
(ghi rõ)

Tổng kinh phí đầu tư
(triệu đồng)

Nguồn vốn thực hiện (triệu đồng)

Năm đầu tư
(ghi rõ)

Ngân sách địa phương

Ngân sách Trung ương hỗ trợ

Nguồn vốn ODA

Nguồn vốn tự có của đơn vị

Nguồn vốn khác
(ghi rõ)

I

Xử lý chất thải rắn y tế nguy hại bằng mô hình tập trung

1

Khu xử lý tập trung 1 .... (ghi rõ tên)

2

Khu xử lý tập trung 2 ....

3

……………………………………………

II

Xử lý chất thải rắn y tế nguy hại bằng mô hình cụm

1

Khu xử lý theo cụm 1... (ghi rõ tên)

2

Khu xử lý theo cụm 2

3

…………………………………………….

III

Xử lý chất thải rắn y tế tại chỗ

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

………………………………………….

Tổng

TT

Tên loại hình cơ sở y tế công lập

Đầu tư, nâng cấp hệ thống xử lý nước thải y tế

Đầu tư hệ thống xử lý khí thải (nếu có)
Đề nghị ghi rõ

Đầu tư mới
(có= 1, không = 0)

Cải tạo, nâng cấp
(có= 1, không = 0)

Tổng kinh phí đầu tư
(triệu đồng)

Nguồn vốn thực hiện (triệu đồng)

Năm đầu tư

Ngân sách địa phương

Ngân sách Trung ương hỗ trợ

Nguồn vốn ODA

Nguồn vốn tự có của đơn vị

Nguồn vốn khác
(Ghi rõ nguồn)

I

Cơ sở khám, chữa bệnh

A

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

…………………………………..

B

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

……………………………………

C

Phòng khám đa khoa, nhà hộ sinh

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

…………………………………..

II

Cơ sở y tế thuộc hệ dự phòng

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

………………………………….

III

Cơ sở đào tạo, nghiên cứu y, dược

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

…………………………………..

IV

Trạm y tế xã, phường

1

Trạm y tế xã ...

2

……………………………………

V

Cơ sở sản xuất thuốc

1

Cơ sở 1

2

Cơ sở 2

3

………………………………….

Tổng

TT

Tên cơ sở y tế công lập
(ghi rõ)

Thuê xử lý chất thải y tế
(có = 1, không = 0)

Hệ thống xử lý nước thải y tế

Hệ thống xử lý chất thải rắn y tế nguy hại

Tình trạng hoạt động (có = 1, không = 0)

Năm đầu tư

Năm đưa vào hoạt động

Hình thức xử lý chất thải rắn y tế nguy hại

Tình trạng hoạt động
(có = 1, không = 0)

Năm đầu tư

Năm đưa vào hoạt động

Nước thải

Chất thải rắn y tế nguy hại

Hoạt động đạt yêu cầu

Hoạt động quá công suất

Xuống cấp/hỏng không hoạt động

Xử lý tập trung

Xử lý theo cụm

Xử lý tại chỗ (ghi rõ công nghệ/pp xử lý)

Hoạt động đạt yêu cầu

Hoạt động quá công suất

Xuống cấp/hỏng không hoạt động

Công nghệ/ phương pháp xử lý

Phạm vi xử lý

Công nghệ/ phương pháp xử lý

Phạm vi xử lý

I

Cơ sở khám, chữa bệnh

A

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thành phố

1

Cơ sở 1

2

……………

B

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện

1

Cơ sở 1

2

……………

C

Phòng khám đa khoa, nhà hộ sinh

1

Cơ sở 1

2

……………

II

Cơ sở y tế thuộc hệ dự phòng

1

Cơ sở 1

2

…………….

III

Cơ sở đào tạo, nghiên cứu y, dược

1

Cơ sở 1

2

……………..

IV

Trạm y tế xã, phường

1

Trạm y tế xã ...

2

……………..

V

Cơ sở sản xuất thuốc

1

Cơ sở 1

2

……………..

Tổng