Hệ thống pháp luật

BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

Số: 1244/BHXH-CSYT
V/v ban hành bổ sung mẫu biểu thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

Hà Nội, ngày 09 tháng 04 năm 2010

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Để việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện, trong thời gian chờ cấp có thẩm quyền chính thức ban hành hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tạm thời sử dụng các mẫu biểu sau trong kỳ quyết toán chi phí KCB BHYT quý 1/2010 với các cơ sở KCB BHYT:

- Thông báo chi phí KCB phát sinh ngoài nơi ĐKBĐ (mẫu số 27/BHYT)

- Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT (mẫu số 28/BHYT)

- Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (mẫu số 29/BHYT)

- Giấy xác nhận thời gian và đối tượng tham gia BHYT (mẫu số 30/BHYT)

Ban Thực hiện chính sách BHYT có trách nhiệm hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các tỉnh triển khai thực hiện để kịp thời thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Giao Ban Chi chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT và các Ban có liên quan khác tiếp tục nghiên cứu, hoàn thiện hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, trình cấp có thẩm quyền sớm ban hành.

Nhận được Công văn này, đề nghị BHXH các tỉnh triển khai thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, cần kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.      

 

 

Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để báo cáo);
- BHXH các Bộ: QP, CA, Ban CYCP;
- Lưu: VT, Chi, CSYT (2b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Đình Khương

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI …………….
……………………………………

Mẫu số: 27/BHYT

 

THÔNG BÁO CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH
PHÁT SINH NGOÀI NƠI ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU

Quý …….. năm ………

Kính gửi:  ………………………………….................................

Bảo hiểm xã hội ……………………. thông báo chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại đơn vị đã được cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở y tế khác:

STT

Loại đối tượng

Chi phí KCB đã được cơ quan BHXH thanh toán

NỘI TRÚ

NGOẠI TRÚ

Số lượt

BHXH thanh toán

Trong đó ngoài quỹ định suất

Số lượt

BHXH thanh toán

Trong đó ngoài quỹ định suất

A

B

1

2

3

4

5

6

I. Bệnh nhân KCB tại cơ sở y tế khác trong tỉnh

1

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

2

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

3

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

4

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

5

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

6

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

Cộng I

 

 

 

 

 

 

II

Bệnh nhân KCB tại các cơ sở y tế ngoài tỉnh

1

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

2

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

3

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

4

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

5

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

6

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

Cộng II

 

 

 

 

 

 

III

Bệnh nhân thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH

1

Nhóm 1

 

 

 

 

 

 

2

Nhóm 2

 

 

 

 

 

 

3

Nhóm 3

 

 

 

 

 

 

4

Nhóm 4

 

 

 

 

 

 

5

Nhóm 5

 

 

 

 

 

 

6

Nhóm 6

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng I+II+III

 

 

 

 

 

 

 

Ngày …. tháng …. năm ….
GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI …………….
BHXH ……………………………

Mẫu số: 28/BHYT

 

BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ

Quý …….. năm ………

Số: …………………

Căn cứ hợp đồng KCB BHYT số ….. ngày….. tháng …. năm …. giữ BHXH ..............................  và cơ sở KCB    

Hôm nay, ngày…. tháng …. năm ………. tại ...........................................................................

Chúng tôi gồm:

Đại diện cơ quan BHXH:

Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................

Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................

Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................

Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh:

Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................

Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................

Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................

Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý … năm …. như sau:

STT

Nội dung

Mã số

Số phát sinh trong kỳ

Lũy kế từ đầu năm

A

B

C

1

2

A

CHI PHÍ KCB PHÁT SINH TRONG KỲ

I

Tổng chi phí phát sinh ngoài cơ sở KCB

01

 

 

II

Tổng chi phí phát sinh tại cơ sở KCB

02

 

 

1

Chi phí của bệnh nhân ĐKBĐ

03

 

 

2

Chi phí không tính vào quỹ định suất

04

 

 

3

Chi phí KCB đa tuyến đến

05

 

 

B

NGUỒN KINH PHÍ KCB VÀ QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB TRONG KỲ

I

Số đầu kỳ quyết toán

06

 

 

1

Kinh phí KCB còn dư kỳ trước

07

 

 

2

Chi phí KCB chưa được quyết toán kỳ trước

08

 

 

2.1

Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị

09

 

 

2.2

Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị

10

 

 

II

Kinh phí KCB được xác định trong kỳ

11

 

 

1

Kinh phí KCB được xác định theo số thẻ

12

 

 

2

Kinh phí KCB được bổ sung, điều tiết từ 5% hoặc 10%

13

 

 

3

Kinh phí KCB được bổ sung từ tỉnh, trung ương

14

 

 

III

Kinh phí KCB được sử dụng trong kỳ

15

 

 

IV

Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ đưa vào quyết toán trong kỳ

16

 

 

1

Chi phí phát sinh ngoài đơn vị

17

 

 

2

Chi phí phát sinh tại đơn vị

18

 

 

III

Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ được quyết toán trong kỳ

19

 

 

1

Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị

20

 

 

2

Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị

21

 

 

IV

Kinh phí KCB còn dư điều tiết về cơ quan BHXH

22

 

 

V

Số cuối kỳ quyết toán

23

 

 

1

Kinh phí KCB còn dư chuyển kỳ sau

24

 

 

2

Chi phí KCB đã thẩm định vượt nguồn kinh phí chuyển kỳ sau

25

 

 

2.1

Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị

26

 

 

2.2

Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị

27

 

 

C

THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB

 

 

 

1

Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang

28

 

 

2

Điều chỉnh số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang (+;-)

29

 

 

3

Số tiền tạm ứng kỳ này (cả số điều tiết bổ sung)

30

 

 

4

Số chi KCB được chấp nhận quyết toán trong kỳ

31

 

 

4.1

Chi KCB đa tuyến đến

32

 

 

4.2

Chi KCB tại cơ sở được quyết toán trong kỳ

33

 

 

4.3

Chi phí KCB không tính vào quỹ định suất

34

 

 

5

Số tiền tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau

35

 

 

Ý kiến của cơ quan BHXH: ....................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Ý kiến của cơ sở KCB: .........................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

 

CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

Trưởng phòng KHTH
(Ký, họ tên)

Kế toán trưởng
(Ký, họ tên)

Giám đốc
(Ký, đóng dấu)

Phụ trách giám định
(Ký, họ tên)

Kế toán trưởng
(Ký, họ tên)

Giám đốc
(Ký, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI …………….
……………………………………

Mẫu số: 29/BHYT

Số: ………../BHXH

 

 

BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

Họ tên người bệnh: .......................................... năm sinh:……… Giới tính ..............................

Địa chỉ:.................................................................................................................................

Mã thẻ BHYT

 

 

 

 

 

 

Giá trị từ:…….../……/….. đến …….../……/…..

Nơi đăng ký KCB ban đầu ................................ Mã số ..........................................................

Nơi điều trị: ..........................................................................................................................

Hạng bệnh viện:     Đặc biệt/Hạng I

 

Hạng II

 

Hạng III

 

Loại hình điều trị:                  Nội trú

 

Ngoại trú

 

 

 

Thời gian điều trị từ ngày: ….../……/….. đến ngày …….../……/…..

Chẩn đoán ……………………………………….. Mã bệnh (ICD X):……………….

STT

Diễn giải

Chi phí điều trị thực tế tại bệnh viện

Chi phí KCB BHYT

Chênh lệch

Lý do chênh lệch

A

B

1

2

3

C

I

Dịch vụ y tế cơ bản

 

 

 

 

1

Xét nghiệm

 

 

 

 

2

Chẩn đoán HA, TDCN

 

 

 

 

3

Thuốc, dịch truyền

 

 

 

 

4

Máu

 

 

 

 

5

Thủ thuật, phẫu thuật

 

 

 

 

6

Vật tư y tế tiêu hao

 

 

 

 

7

Tiền khám bệnh/ngày giường

 

 

 

 

II

Dịch vụ kỹ thuật cao

 

 

 

 

1

Phẫu thuật, thủ thuật

 

 

 

 

2

Vật tư y tế thay thế

 

 

 

 

3

Cận lâm sàng

 

 

 

 

III

Thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục

 

 

 

 

 

Tổng cộng

 

 

 

 

Mức tối đa được thanh toán: ..............................................................................................

Số tiền người bệnh thực hiện cùng chi trả: ..........................................................................

Số tiền cơ quan BHXH thanh toán: ......................................................................................

(Bằng chữ: ........................................................................................................................ )

(Kèm theo …. chứng từ gốc)

 

Ngày…. tháng …. năm …..

Người lập
(Ký, họ tên)

Phụ trách giám định
(Ký, họ tên)

Kế toán trưởng
(Ký, họ tên)

Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI …………….
……………………………………

Mẫu số: 30/BHYT

 

GIẤY XÁC NHẬN
ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

BHXH xác nhận Ông (Bà): .....................................................................................................

Năm sinh:.........................

Địa chỉ: ................................................................................................................................

Mã thẻ BHYT

 

 

 

 

 

 

1. Thuộc đối tượng quản lý của:

- Bộ Quốc phòng

 

- Bộ Công an

 

- Ban cơ yếu Chính phủ

 

được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia bảo hiểm y tế.

2. Có thời gian tham gia BHYT liên tục……….. tháng

từ ngày …… tháng …. năm…. đến ngày…. tháng …. năm………/.

 

 

……., ngày…. tháng …. năm …..
Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Giám đốc có thể ủy quyền cho Trưởng phòng Thu ký xác nhận

HIỆU LỰC VĂN BẢN

Công văn 1244/BHXH-CSYT ban hành bổ sung mẫu biểu thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

  • Số hiệu: 1244/BHXH-CSYT
  • Loại văn bản: Công văn
  • Ngày ban hành: 09/04/2010
  • Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
  • Người ký: Nguyễn Đình Khương
  • Ngày công báo: Đang cập nhật
  • Số công báo: Dữ liệu đang cập nhật
  • Ngày hiệu lực: 09/04/2010
  • Tình trạng hiệu lực: Ngưng hiệu lực
Tải văn bản