Mẫu (Form) N17A

1. Họ và tên (viết chữ in hoa):.....................................................................................................
Full name (in capital letters)

2. Sinh ngày........... tháng......... năm......................    3. Giới tính:    nam □         nữ □
Date of birth (Day, Month, Year)                                            Sex        Male          Female

4. Nơi sinh...............................................................................................................................
Place of birth:

5. Quốc tịch gốc:.............................................. Quốc tịch hiện nay:...........................................
Nationality at birth                                                 Nationality at present

6. Địa chỉ thường trú ở Việt Nam:..............................................................................................
Permanent residential address

................................................................. Điện thoại số:.........................................................
                                                                      Telephone number

7. Thẻ thường trú số:.................................. Cơ quan cấp:.........................................................
Permanent Residence Card number             Issuing Authority

ngày cấp:................................................... (Bản chụp kèm theo)
Date of issue (Day, Month, Year)                    (one copy attached)

8. Mục đích xin cấp giấy phép xuất nhập cảnh:...........................................................................
Purpose of application for an Exit and Entry Permit

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Ghi chú: Note on mark:

- Mẫu tờ khai này do Cục Quản lý xuất nhập cảnh ban hành; mỗi người kê khai 1 bản nộp tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố nơi người nước ngoài thường trú hoặc Cục Quản lý xuất nhập cảnh Bộ Công an
This Application Form is promulgated by the Immigration Department; to apply, please submit a completed application form at the Immigration Office of Province/ City where the foreigner is residing permanently or at the Immigration Department- Ministry of Public Security.

- Dán 01 ảnh mới chụp, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu, 01 ảnh để rời.
Stick one color latest photo with white font and direct face without hat, sunglasses, enclose with one same photo.

- Khai đúng họ tên, ngày tháng năm sinh ghi trong thẻ thường trú.
Your full name and date of birth provide on the form should be the same as on your Permanent Residence Card

Mẫu (Form) N17B

TỜ KHAI MẤT GIẤY PHÉP XUẤT NHẬP CẢNH
REPORT ON THE LOST OF EXIT & ENTRY PERMIT

Kính gửi:
Attention to:

1- Họ và tên:.......................................................................... 2- Nam, nữ..................................
Full name                                                                                      Male/Female

3- Sinh ngày.............. tháng......... năm.......... tại......................................................................
Date of birth (day, month, year)                         Place of birth

4. Quốc tịch gốc:.............................................. Quốc tịch hiện nay:...........................................
Nationality at birth                                                  Nationality at present

5. Địa chỉ thường trú ở Việt Nam:..............................................................................................
Permanent address in Viet Nam

6- Được cấp Giấy phép xuất nhập cảnh số........................... Giá trị đến ngày..............................
Holder of the Exit & Entry Permit No                                     Validity date (day, month, year):

Cơ quan cấp............................................................................................................................
Issuing office

7- Mất tại........................................................................... ngày.......... /....... /.......
This permit has been lost/stolen in                                        on the date (day, month, year)

8- Lý do...................................................................................................................................
Description of the loss

...............................................................................................................................................

9- Những vấn đề cần trình báo thêm (nếu có):..............................................................................
Further explanation (if any)

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
I swear that the above statement is true but if its found to be incorrect I understand that I am subject to action under Vietnamese law