BỘ THƯƠNG BINH ******	VIỆT NAM DÂN CHỦ CỘNG HÒA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ********
Số: 717–TB-LB3	Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 1956

 

CHỈ THỊ

VỀ VIỆC XÉT CẤP BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG

BỘ TRƯỞNG BỘ THƯƠNG BINH

Kính gửi:

- Ủy ban Hành chính các liên khu,khu,thành phố, các tỉnh, Vĩnh – linh - Các Ty Thương binh

Tiếp theo Thông tư số 47-TB-LS3 ngày 28-5-1956, Bộ hướng dẫn và giải thích sau đây về việc xét cấp bằng Tổ quốc ghi công.

I.-ĐIỀU KIỆN TẶNG THƯỞNG

1) Những gia đình được tặng thưởng .

a) Các gia đình của liệt sĩ quân đội, chính quyền, đoàn thể đủ tiêu chuẩn đã quy định đều được xét tặng bằng Tổ quốc ghi công chung cho cả gia đình, nhưng chỉ thân nhân nào gần nhất của liệt sĩ đứng khai nhận tặng. Nếu người thân nhân ấy còn bé, chưa khai được thì một người thân nhân khác hoặc Ủy ban Hành chính xã hay khu phố khai hộ. Việc khai hộ không làm thay đổi thứ tự thân nhân trong gia đình liệt sĩ đã quy định.

b) Các gia đình nói đây mà chủ không phải là phản động hay địa chủ bị cấm tù ,bị quản chế hay tước quyền công dân đều được xét cấp Bằng. Khi xét thái độ chính trị của gia đình liệt sĩ chủ yếu phải xét thái độ chính trị của người chủ gia đình liệt sĩ như đã nói trong Thông tư số 47-TB-LS3.

c) Mỗi gia đình liệt sĩ được cấp chung một giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ do Sở thương binh cấp, trong ấy ghi tên người thân nhân chủ yếu, các thân nhân khác của liệt sĩ (theo như quy định) đều có quyền sử dụng giấy chứng nhận ấy.

Gia đình liệt sĩ sử dụng giấy chứng nhận đó là để hưởng các khoản ưu đãi chiếu cố quy định trong điều lệ ưu đãi gia đình liệt sĩ, nhưng chủ yếu là người thân nhân gần nhất được hưởng.

Mồi lần chỉ một người trong gia đình liệt sĩ, được sử dụng giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ. Khi sử dụng phải kèm theo giấy giới thiệu thân nhân liệt sĩ (theo mẫu kèm) do Uỷ ban hành chính xã, khu phố hay cơ quan cấp mới hợp lệ.

2) Trường hợp liệt sĩ không có thân nhân đủ tiêu chuẩn gia đình liệt sĩ.

a) Nếu liệt sĩ không có thân nhân đủ tiêu chuẩn để được tính là gia đình liệt sĩ thì Uỷ ban Hành chính xã hay khu phố đứng ra khai và nhận Bằng và treo giữa trụ sở.Trong tờ khai vẫn khai tên thân nhân của liệt sĩ và ghi rõ lý do không được nhận danh nghĩa gia đình liệt sĩ.

b) Tuy nhiên những thân thích gần của liệt sĩ mà không đủ tiêu chuẩn để được coi là thân nhân liệt sĩ như chú bác ruột, cháu gọi bằng chú, bác, cô ruột, như không bị án tù, bị quản chế hay tước quyền công dân mà tình nguyện có thể đứng khai để nhận lĩnh Bằng.

Nếu Uỷ ban Hành chính xã hay khu phố đã khai và lĩnh Bằng rồi mà những người trên đây tình nguyện nhận Bằng thì xã hay khu phố xét và giao Bằng cho người nào thấy thoả đáng hơn cả.

Người tình nguyện khai và nhận Bằng đây không được cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và không hưởng danh nghĩa và quyền lợi gia đình liệt sĩ.

3) Điều chỉnh Bằng và giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ.

Trường hợp một người đã khai nhận Bằng và giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ rồi, sau có người khác khai nữa mà xét ra người khai sau đúng là thân nhân gần nhất của liệt sĩ thì phải điều chỉnh lại. Bằng sẽ trao chuyển cho người đó do Uỷ ban Hành chính xã, khu phố, tỉnh hay thành phố chịu trách nhiệm, nếu hai người cùng ở một xã, khu phố, tỉnh hay thành phố. Nếu hai người ở khác địa phương, Bằng sẽ gửi về cho Bộ để chuyển cho Uỷ ban Hành chính địa phương có thân nhân gần nhất của liệt sĩ để trao chuyển lại. Giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ sẽ thu lại và gửi về Bộ để điều chỉnh hoặc cấp giấy chứng nhận khác.

II.THỂ THỨC ĐỀ NGHỊ XÉT CẤP BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG

1) Uỷ ban Hành chính xã, khu phố tiến hành sưu tầm tài liệu và làm danh sách những người đã hy sinh có thể đúng là liệt sĩ. Sau đó tổ chức học tập trong nhân dân từng thôn xóm, từng phố và báo cáo danh sách nói trên để nhân dân phát hiện bổ sung và nhận xét các trường hợp chết nạn trong khi làm công tác hay mất tích, chưa rõ ràng hoặc thiếu giấy tờ, hoặc có giấy tờ mà nhân dân còn thắc mắc. Cán bộ xã, khu phố và gia đình cần trình bày cụ thể về các trường hợp đó, quá trình đấu tranh của liệt sĩ, tài liệu chứng cớ để nhân dân xét được dễ dàng.

Về công nhận gia đình liệt sĩ, cũng cần chuẩn bị trước và đưa ra nhân dân nhận xét, chú ý các trường hợp người nuôi dưỡng liệt sĩ hay người mà liệt sĩ có nhiệm vụ nuôi nấng.

2) Sau đó hướng dẫn nhân dân phát hiện những ai là liệt sĩ trong xã, huyện, tỉnh khác mà mình biết, cán bộ ghi chép thật cụ thể tên tuổi chức vụ, đơn vị nơi hy sinh, ngày và trường hợp hy sinh, mỗi liệt sĩ ghi thành 2 bản, dưới ghi rõ họ tên và địa chỉ người phát hiện rồi gửi một bản cho địa phương quê quán của liệt sĩ, còn bản thứ hai tập trung gửi theo danh sách và hồ sơ liệt sĩ gửi lên tỉnh để tỉnh gửi lên Bộ.

3) Ủy ban Hành chính xã hay khu phố sẽ căn cứ vào sự phát hiện và nhận xét của nhân dân, thẩm tra lại và hướng dẫn gia đình lập hồ sơ đề nghị cấp Bằng.

4) Đối với các gia đình có thân nhân tham gia hoạt đông cách mạng mà từ lâu không được tin tức đích xác thì hướng dẫn làm đơn hỏi tin (mẫu kèm theo) chú ý khai rõ chức vụ, đơn vị hay cơ quan và tin tức cuối cùng được biết, vì sao được biết và kê tên địa chỉ những người cho biết tin. Nếu có giấy tờ gì về người mất tin thì sao lại một bản, có thị lực của Ủy ban Hành chính xã, khu phố, đính theo đơn hỏi tin.

5) Ủy ban  Hành chính xã hay khu phố tập trung các hồ sơ đơn hỏi tin, lập danh sách có ghi rõ nhận xét của nhân dân với từng trường hợp, rồi ghi ý kiến nhận xét của Ủy ban vào từng hồ sơ và đơn hỏi tin.

6) Ủy ban Hành chính tỉnh hay thành phố duyệt các hồ sơ và ghi ý kiến đề nghị về Bộ Thương binh xét định, đồng thời báo cho xã, khu phố biết để tạm thời công nhận liệt sĩ và thi hành quyền lợi cho gia đình đối với các trường hợp được duyệt. Hồ sơ nào còn thiếu những điểm cần thiết thì hướng dẫn Ủy ban Hành chính xã hay khu phố bổ sung thêm. Hồ sơ nào xét thấy không rõ ràng mà có thể điều tra trong phạm vi địa phương mình được thì tiến hành điều tra thu thập thêm tài liệu, giải quyết cho nhanh chóng.

- Đối với các đơn hỏi tin, Ủy ban Hành chính tỉnh hay thành phố xét thuộc phạm vi điều tra của địa phương mình thì tiến hành điều tra rồi báo cáo kết quả cho gia đình hỏi tin và nếu người mất tin đã hy sinh đúng là liệt sĩ thì gửi hồ sơ về Bộ kèm theo tất cả giấy tờ liên quan đến việc điều tra.

Khi giữ lại hồ sơ hay đơn hỏi tin để điều tra thì phải ghi chú rõ vào danh sách gửi về Bộ.

7) Nế­u có tài liệu phát hiện liệt sĩ do các nơi gửi đến thì phải tra cứu, đối chiếu với các hồ sơ và đơn hỏi tin. Tài liệu về liệt sĩ nào thì đính theo hoặc ghi vào hồ sơ hay đơn hỏi tin ấy.

8) Ở những nơi hoàn cảnh chưa thể tổ chức học tập xác nhận liệt sĩ theo thể thức trên đây, Ủy ban Hành chính xã, khu phố có thể hướng dẫn gia đình lập hồ sơ lĩnh bằng Tổ quốc ghi công gửi Ủy ban Hành chính tỉnh chuyển lên Bộ Thương binh xét định. Riêng các trường hợp phải có xác nhận của nhân dân, thì phải chờ khi nhân dân học tập xác nhận sẽ giải quyết.

III. - THỂ THỨC GIẤY TỜ

A.- Hồ sơ lĩnh bằng Tổ quốc ghi công.

Mỗi gia đình muốn lĩnh Bằng cần lập một hồ sơ gồm có:

- Đơn đề nghị cấp Bằng (mẫu đính theo).

- Một trong những giấy tờ chứng nhận trường hợp hy sinh của liệt sĩ nếu không có thì làm tờ khai danh dự (mẫu đính theo).

- Bằng Tổ quốc ghi ơn, Tổ quốc ghi công cũ, số tiền tuất cũ, nếu có.

Trường hợp gia đình có nhiều liệt sĩ thì phải lập hồ sơ riêng cho từng liệt sĩ. Trường hợp bị bắt rồi chết thì phải khai rõ trong đơn: lý do, thời gian và địa điểm bị bắt và khi ở trong tù, có khai báo gì không, vì sao mà chết, có những ai biết lúc đó, những người ấy hiện nay ở đâu ?

- Nếu là thương binh chết vì vết thương cũ tái phát thì khai rõ bị thương ở đâu, ngày nào và trong trường hợp nào, đã được công nhận là thương binh chưa, sau thời gian bao lâu thì vết thương tái phát rồi chết, ở địa phương có tham gia công tác gì không, thái độ chính trị và tư cách đạo đức thế nào, vết thương tái phát như thế nào ?

- Nếu chết trong khi dũng cảm vượt khó khăn, nguy hiểm, kiên quyết làm nhiệm vụ thì khai rõ lúc đó làm công tác gì, gặp những khó khăn, nguy hiểm gì, đã kiên quyết làm nhiệm vụ như thế nào, hy sinh như thế nào ?

- Nếu đã tham gia các phong trào cách mạng bí mật thì khai rõ: tham gia phong trào nào, chức vụ gì, làm công tác gì, bị bắt bị chết như thế nào v.v...

- Trong phần kê khai những người trong gia đình chỉ kê khai những thân nhân của liệt sĩ theo tiêu chuẩn và thứ tự đã quy định. Nếu có một thân thích khác của liệt sĩ không đủ tiêu chuẩn gia đình liệt sĩ tình nguyện đứng khai lĩnh bằng thì người đó cần ghi ở mục: " Tôi tình nguyện lĩnh bằng Tổ quốc ghi công mà không hưởng danh nghĩa và quyền lợi gia đình liệt sĩ ".

B.-  Danh sách liệt sĩ và gia đình liệt sĩ.

1) Ủy ban Hành xã, khu phố lập hai loại danh sách liệt sĩ và gia đình liệt sĩ như đã nói trong Thông tư 47 (mẫu kèm theo).

2) Mỗi loại danh sách làm thành 3 bản: 1 bản lưu lại xã hay khu phố, 2 bản gửi lên Ủy ban Hành chính tỉnh hay thành phố cùng với các hồ sơ liệt sĩ đơn hỏi tin và các bản phát hiện liệt sĩ nơi khác. Hai bản gửi lên trên viết vào các bản  in sau do Bộ gửi xuống.

3) Hồ sơ thuộc danh sách nào thì xếp theo danh sách ấy.

4) Ủy ban Hành chính tỉnh hay thành phố duyệt và ghi ý kiến đề nghị xong, sẽ gửi lại một bản danh sách, còn một bản gửi về Bộ cùng với các hồ sơ đề nghị cấp Bằng.

C. -  Sổ sách theo dõi việc cấp bằng Tổ quốc ghi công.

Các Ủy ban Hành chính các cấp (xã, khu phố, tỉnh, thành phố) cần lập sổ theo dõi việc cấp bằng Tổ quốc ghi công trong địa phương mình, khê rõ danh sách những gia đình liệt sĩ được tặng thưởng bằng Tổ quốc ghi công để theo dõi sự thực hiện chính sách ưu đãi và nắm được danh sách những gia đình chưa được tặng thưởng để theo dõi giải quyết về sau.

IV.-  MẤY VẤN ĐỀ CẦN CHÚ Ý

1) Việc xét cấp bằng Tổ quốc ghi công ở Bộ, cần phải có thời gian nghiên cứu và bình thường phải xét theo thứ tự, hồ sơ đến trước, sau. Khi nào gia đình được tặng thưởng bằng Tổ quốc ghi công thì mới chính thức là gia đình liệt sĩ.

Tuy nhiên, sau khi nhận xét kê khai và được tỉnh, thành phố duyệt, Ủy ban Hành chính xã, khu phố tạm thời thực hiện các quyền lợi ưu đãi đối với những trường hợp tỉnh, thành phố đồng ý. Còn đối với các trường hợp tỉnh không đồng ý hay khi nhận xét, nhân dân còn phân vân vì không có tài liệu hoặc mất tích, mất tin thì phải chờ sự xác định của Bộ.

2) Đối với các gia đình trước kia gọi là gia đình liệt sĩ nhưng nay không đúng tiêu chuẩn gia đình liệt sĩ, cần giải thích cho gia đình  thông suốt, gia đình không phải thanh toán lại các quyền lợi đã hưởng trước và có thể giữ lại bằng Tổ quốc ghi ơn hay Tổ quốc ghi công cũ để lưu niệm.

3) Việc tặng thưởng bằng Tổ quốc ghi công và xác nhận gia đình liệt sĩ là một chính sách quan trọng của Chính phủ. Vì vậy việc xét tặng bằng Tổ quốc ghi công, việc nhận xét công nhận liệt sĩ và gia đình liệt sĩ ở xã, khu phố phải làm thận trọng đúng tiêu chuẩn và bảo đảm đoàn kết trong nhân dân.

4) Mỗi khu, tỉnh, huyện trước khi làm rộng rãi trong địa phương mình phải trực tiếp chỉ đạo thí điểm, rút kinh nghiệm lãnh đạo các nơi khác, nhất thiết không làm rộng rãi nếu chưa chỉ đạo thí điểm trước.

Trên đây là những điểm giải thích và hướng dẫn thi hành Thông tư số 47-TB-LS3 về việc tặng thưởng bằng Tổ quốc ghi công, các Ủy ban nghiên cứu thấu triệt thông tư nói trên và chỉ thị này để hướng dẫn các xã, khu phố thi hành chu đáo, giúp cho việc xét cấp bằng Tổ quốc ghi công được chính xác và nhanh chóng.

Trong khi thi hành, gặp trở ngại khó khăn gì, các Ủy ban báo cáo về Bộ nghiên cứu giải quyết.

 

BỘ TRƯỞNG BỘ THƯƠNG BINH BÁC SĨ :Vũ Đình Tụng

 

Đính theo :

- Mẫu giấy giới thiệu thân nhân liệt sĩ.

- Mẫu khai danh dự.

- Mẫu đơn hỏi tin.

- Mẫu đơn khai đề nghị cấp Bằng.

- Mẫu giấy chứng nhận hy sinh.

 

U.B.H.C. XÃ.......................... HUYỆN.................................. TỈNH......................................

VIỆT NAM DÂN CHỦ CỘNG HÒA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc **********

 

GIẤY GIỚI THIỆU                                            SỐ...............

 

   Ủy ban Hành chính xã (Khu phố)...................................... Huyện (Quận)................................

Tỉnh (Thành phố).................................................................................................. giới thiệu ông, bà

................................................................................................  là (cha, mẹ, vợ, chồng, con….,) của Liệt sĩ được sử dụng giấy chứng nhận

Gia đình liệt sĩ số...................... ngày.......... tháng........ năm 1956 do Bộ Thương binh cấp.

 

Chữ ký của người                                            Xã.................................... ngày....... tháng . năm 195

  được giới thiệu                                                         ỦY BAN HÀNH CHÍNH XÃ

                                                        ( Người ký ghi rõ họ tên chức vụ ký và đóng dấu)

            VIỆT NAM DÂN CHỦ CỘNG HOÀ

                                                   Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

 

                                                         GIẤY KHAI DANH DỰ

                                                  ( Thay giấy chứng nhận hy sinh)

Tôi tên là____________________________ sinh năm ______________________

Nguyên quán _______________________________________________________

Trú quán ___________________________________________________________

Có __________ ( chồng, vợ, cha mẹ, anh) là (họ tên người hy sinh)_____________

__________________________________________________________________

từ ngày ______________________ đã hy sinh______________________________

trong trường hợp_____________________________________________________

__________________________________________________________________

tại________________________________________________________________

Chức vụ khi hy sinh __________________________________________________

Đơn vị hay cơ quan khi hy sinh là_________________________________________

__________________________________________________________________

Tôi không có giấy tờ chứng nhận hy sinh là vì________________________________

__________________________________________________________________

Nhưng có những người sau đây (ghi rõ họ tên, chức vụ, địa chỉ)__________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________ biết rõ thân nhân tôi đã hy sinh

như sau ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Lý do biết là________________________________________________________

__________________________________________________________________

Tôi lấy danh dự người công dân Việt- nam cam đoan những lời khai trên đây là đúng. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

 

Lời khai và chữ ký cam đoan là đúng của                   Ngày..tháng.. năm 195___

các người làm chứng, (ghi rõ biết như thế                         Người khai ký

 nào, lý do biết có ai cùng biết ?)

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________                            Nhận xét và chứng thực                                                       

______________________________                         của U.B.H.C. xã hay khu phố:                    

______________________________                  U.B.H.C. xã____________ (hay khu phố)

(Nếu thiếu giấy khai tiếp trang sau)

 

 

VIỆT NAM DÂN CHỦ CỘNG HOÀ

Độc Lập - Tự Do – Hạnh Phúc

 

 

                                                             ĐƠN HỎI TIN

                              Kính gửi  Ông bộ trưởng bộ thương binh

Tên tôi là.................................................................. sinh năm.............................................

Thành phần.........................................................................................................................

Nguyên quán ở....................................................................................................................

Trú quán ở .........................................................................................................................

Có (cha, mẹ, vợ, chồng, anh) là (họ tên người mất tin)....................................................

Sinh năm................................. thành phần ( người mất tin)................................................

Nguyên quán ở....................................................................................................................

Đã nhập ngũ hay đi công tác thoát ly tại ( ghi rõ đơn vị hay tên cơ quan)...........................

.................................................................................... từ ngày...........................................

Qúa trình đã hoạt động như sau:..........................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Chức vụ cuối cùng tôi được biết đến ngày............................................... là.........................

...........................................................................................................................................

Được tin cuối cùng như sau: (tin tức được như thế nào kể ra)............................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Từ bấy đến nay thì không được tin tức gì.

   Gia đình tôi gồm những người sau đây là thân nhân của người mất tin (ghi rõ họ tên, tuổi, thân phận, quan hệ như thế nào với người mất tin: là cha, mẹ, chồng, vợ, con, hay em ?)

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

   Hoàn cảnh sinh sống gia đình tôi như sau (dư dật, đủ ăn, túng thiếu thế nào nếu phải cứu tế xếp vào loại nào?)   

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

   Tôi yêu cầu Bộ điều tra và cho tôi biết tin tức, nếu đã hy sinh thì xét cấp cho gia đình tôi bằng Tổ quốc ghi công.

 

Nhận xét và chứng thực của U.B.H.C xã hay khu phố        Ngày …tháng… năm 195.

         Ngày ............. tháng........ năm 195......                                    Người hỏi tin ký tên           

( đóng dấu và ghi rõ họ tên chức vụ người ký)

 

 

 

                                               VIỆT NAM DÂN CHỦ CỘNG HOÀ

                                                     Độc Lập - Tự Do – Hạnh Phúc

 

 

                           ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP “ BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG”

                              Kính gửi :  Ông bộ trưởng bộ thương binh

Tên tôi là.................................................................. sinh năm.............................................

Thành phần.........................................................................................................................

Nguyên quán tại .................................................................................................................

Trú quán tại ........................................................................................................................

Có (cha, mẹ, vợ, chồng, anh) là (họ tên người hy sinh)....................................................

............................................................. Sinh năm....................................................... thành phần       

Nguyên quán (người hy sinh)...............................................................................................

Nhập ngũ hay đi công tác thoát ly ( tên đơn vị hay tên cơ quan).........................................

Từ ngày.............................................................................   quá trình đã hoạt động ở (những cơ quan, đơn vị, địa phương nào?)...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Đã hy sinh (hay mất tích) ngày ......................................... trong trường hợp.........................

...........................................................................................................................................

Tại .....................................................................................................................................

Chức vụ khi hy sinh là ........................................................................................................

Đơn vị hay cơ quan khi hy sinh là ........................................................................................

Gia đình tôi gồm những người sau đây là thân nhân của người hy sinh (ghi rõ họ tên, năm sinh, thành phần từng người và là họ hàng với người đã hy sinh như thế nào? )..........................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Hoàn cảnh sinh sống gia đình tôi hiện nay như sau: (dư dật, đủ ăn, thiếu ăn,  nếu túng thiếu  phải cứu tế xếp vào loại nào?).................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Gia đình tôi đã được lĩnh một khoản trợ cấp........................ đồng, ngày..... tháng....... năm19....

Tôi đính theo đây: Bản sao giấy báo tử, hay giấy chứng nhận hy sinh, hoặc thư chia buồn, bằng Tổ quốc ghi ơn, bằng Tổ quốc ghi công cũ, số tiền tuất cũ (nếu có).

   - Giấy khai danh dự ( trường hợp không có giấy báo tử hay thư chia buồn hay giấy chứng nhận hy sinh).

Tôi đề nghị cấp bằng Tồ quốc ghi công cho gia đình tôi.

Nhận xét và chứng thực của U.B.H.C xã hay khu phố                       Ngày ..tháng…năm195

         Ngày.. ........... tháng........ năm 195......                                    Người khai ký tên           

( đóng dấu và ghi rõ họ tên chức vụ người ký)

 

 

 

TÊN CƠ QUAN ........................................................... ........................................................... ........................................................... Số ……….. *

VIỆT NAM DÂN CHỦ CỘNG HÒA Độc lập – Tự do –Hạnh phúc ************* GIẤY CHỨNG NHẬN HY SINH (Thay giấy báo tử cấp trong trường hợp chết đã lâu )

 

Ủy ban Hành chính xã (khu phố, hay tên cơ quan, đơn vị)..............................................

...............................................................................................................................................

Chứng nhận (họ tên người hy sinh)....................................................................................

Bí danh...................................................... Sinh năm...........................................................

Nguyên quán .......................................................................................................................

Con ông bà...........................................................................................................................

Nhập ngũ hay đi công tác thoát ly từ  ngày....................... tháng........... năm .................

Chức vụ trước khi hy sinh..................................................................................................

Tên đơn vị hay cơ quan khi hy sinh....................................................................................

..............................................................................................................................................

Đã hy sinh ngày........................................................ tại.......................................................

Trong trường hợp..................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Mai táng tại...........................................................................................................................

                                                                                      Ngày...... tháng.... năm 195.....

                                                                                          Ghi rõ đơn vị hay cơ quan

                                                                                                                         Ký và đóng dấu