TÒA ÁN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Bản án số: 824/2024/DS-PT Ngày: 18/9/2024 V/v Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

NHÂN DANH

NƯỚC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÒA ÁN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- Thành phần Hội đồng xét xử phúc thẩm gồm có:

Thẩm phán – Chủ tọa phiên tòa: Bà Trần Thị Kim Quy

Các Thẩm phán: 1/ Bà Bùi Thị Kim Dung
2/ Bà Nguyễn Thị Thanh Hiền

- Thư ký phiên tòa: Bà Nguyễn Thị Thủy Tiên

- Đại diện Viện kiểm sát nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh tham gia phiên tòa: Ông Đồng Văn Nam – Kiểm sát viên.

Ngày 18 tháng 9 năm 2024, tại trụ sở Tòa án nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh xét xử phúc thẩm công khai vụ án thụ lý số 608/2024/TLPT-DS ngày 05 tháng 8 năm 2024 về vụ án dân sự “Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm”.

Do Bản án dân sự sơ thẩm số 395/2024/DS-ST ngày 24 tháng 6 năm 2024 của Tòa án nhân dân quận Tân Bình bị kháng cáo.

Theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số 4504/2024/QĐ -PT ngày 09 tháng 8 năm 2024, và Quyết định hoãn phiên tòa số 12966/2024/QĐ-PT ngày 29 tháng 8 năm 2024 giữa các đương sự:

1. Nguyên đơn: Bà Nguyễn Thị Kim T, sinh năm 1967; Địa chỉ: 7 C, Phường F, quận T, Thành phố Hồ Chí Minh.

   Người đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn: Công ty CP D; Địa chỉ: Căn 6.53 Tòa nhà R, 1 B, Phường F, Quận D, Thành phố Hồ Chí Minh.

   Công ty CP D ủy quyền lại cho ông Nguyễn Ngọc T1, bà Văn Thị Yến N, địa chỉ: Căn 6.53 Tòa nhà R, 1 B, Phường F, Quận D, Thành phố Hồ Chí Minh.

   Ông Nguyễn Ngọc T1 có mặt.

2. Bị đơn: Công ty TNHH M4; Địa chỉ: G H, phường T, Quận G, Thành phố Hồ Chí Minh.

   Người đại diện theo ủy quyền của bị đơn: Ông Trần Tuấn G, ông Nguyễn Đức A, bà Lê Hoàng Phương U; Địa chỉ: G H, Quận G, Thành phố Hồ Chí Minh.

   Ông Nguyễn Đức A có mặt.

NỘI DUNG VỤ ÁN:

Theo Đơn khởi kiện, bản tự khai, lời trình bày trong quá trình giải quyết vụ án, người đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn ông Nguyễn Ngọc T1 trình bày:

Ngày 19/07/2019, bà Nguyễn Thị Kim T và Công ty TNHH M4 (gọi tắt là Công ty M4) có ký kết Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 2803611159; sau đó ngày 27/07/2019, bà T tiếp tục ký kết thêm Hợp đồng số 2803414927, Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 2803611159 với quyền lợi bảo hiểm bệnh lý nghiêm trọng là 500.000.000 đồng; Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 2803414927 với hỗ trợ đóng phí do tử vong hoặc bệnh lý nghiêm trọng của bên mua bảo hiểm 15 năm đối với Nguyễn Thị Kim T là 28.280.000đ/năm. Vào ngày 01/06/2021 đến ngày 04/06/2021, bà T phải nhập viện điều trị tại Bệnh viện C với chẩn đoán: “D42.0 – U tân sinh không chắc chắn hoặc không biết tính chất của M não thuộc não (U màng não thái dương phải; Phương pháp điều trị: phẫu thuật lấy hết u vi phẫu”. Sau đợt điều trị này bà T tiếp tục điều trị tại Bệnh viện C1 từ 04/06/2021 đến 08/06/2021 và điều trị kéo dài sau đó theo toa thuốc của bác sĩ Bệnh viện C. Bà T đã liên hệ và thông báo đến nhà bảo hiểm M1 đề nghị giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho bà T theo các hợp đồng nêu trên. Ngày 28/12/2021 và ngày 29/12/2021, M2 lần lượt có thông báo bằng văn bản từ chối chi trả bảo hiểm cho bà T đối với hợp đồng số 2803414927 và hợp đồng số 2803611159. Manulife đơn phương đình chỉ hai hợp đồng nêu trên với lý do bà T không khai báo trung thực các thông tin sức khỏe của bà T khi tham gia bảo hiểm. Đồng thời, tự ý chuyển vào tài khoản của bà T số tiền 67.115.660 đồng. Bà T không đồng ý với các văn bản từ chối bồi thường bảo hiểm nêu trên của M1 bởi các lý do sau:

Thứ nhất: Bà T đã cho phép nhà bảo hiểm kiểm tra hồ sơ bệnh án của bà T trước khi nhận bảo hiểm. Căn cứ Giấy yêu cầu bảo hiểm, tại phần cam kết trước khi ký giấy yêu cầu bảo hiểm có ghi: “Tôi/chúng tôi ủy quyền và cho phép các bác sĩ, bệnh viện, phòng khám hoặc các cơ sở y tế, công ty bảo hiểm hoặc các cơ quan, tổ chức hoặc các nhân khác có hồ sơ hoặc biết về Người được bảo hiểm hoặc sức khỏe của Người được bảo hiểm được cung cấp cho Công ty, Công ty tái bảo hiểm của Công ty mọi thông tin về Người được bảo hiểm nhằm mục đích thẩm định cấp hợp đồng bảo hiểm và giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Tôi/chúng tôi đồng ý rằng các thông tin và số liệu do chúng bà T cung cấp trong Đơn yêu cầu bảo hiểm này có thể được Công ty sử dụng để cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền, hoặc cho mục đích thẩm định, tính toán phí bảo hiểm, phát hành hợp đồng bảo hiểm, thu phí bảo hiểm...”.

Thứ hai: Luật đã cho phép Nhà bảo hiểm có thông tin bệnh án của Người được bảo hiểm. Căn cứ điểm b, khoản 4, điều 59 của Luật khám bệnh, chữa bệnh hiện hành, nhà bảo hiểm có quyền tiếp cận và kiểm tra thông tin bệnh án của bệnh nhân bất kỳ lúc nào mà nhà bảo hiểm muốn biết. Nhà bảo hiểm có thể thu thập được thông tin tất cả bệnh án của bà T. Hai bên đã giao kết bảo hiểm trong điều kiện thông tin sức khỏe của bà T đã tồn tại trên hệ thống VSSID của Bộ Y. Thông tin này là công khai, minh bạch. Nhà bảo hiểm được quyền truy cập vào hệ thống này. Các thông tin bệnh án của bà T mà nhà bảo hiểm dùng làm căn cứ để từ chối chi trả bảo hiểm đã tồn tại trước khi bà T mua bảo hiểm. Như đã nêu ở mục 1 trên, nhà bảo hiểm đã biết hoặc có trách nhiệm phải biết thông tin bệnh án của bà T, phải thẩm định thông tin do bà T cung cấp vì bà T đã “cho phép các bác sĩ, bệnh viện, phòng khám hoặc các cơ sở y tế, công ty bảo hiểm hoặc các cơ quan, tổ chức hoặc các nhân khác có hồ sơ hoặc biết về Người được bảo hiểm hoặc sức khỏe của Người được bảo hiểm được cung cấp cho Công ty... nhằm mục đích thẩm định cấp hợp đồng bảo hiểm... (đánh giá rủi ro nhận bảo hiểm).

Thứ ba: Bà T không thể “trung thực” đối với điều mà bà T không hiểu biết, do bác sĩ phán đoán chẩn bệnh. Bà T không phải là một bác sĩ, bà là một người làm công việc dọn dẹp và nội trợ, các bệnh án của bà T chỉ có bác sĩ hiểu, bà T không thể hiểu những thuật ngữ y khoa, bà T buộc phải tin vào các bác sĩ và bệnh viện, uống thuốc và điều trị theo toa có “chẩn đoán” bệnh – đó là các phép thử của các bác sĩ. Vì lý do đó, bà T không thể chịu trách nhiệm phải “trung thực” với các phán đoán bệnh cho bà T, các “chẩn đoán” bệnh ghi trong hồ sơ bệnh án là điều mà bà T không thể hiểu biết. Do đó, việc nhà bảo hiểm cho rằng bà T không trung thực về thông tin y khoa và lấy lý do này để từ chối chi trả bảo hiểm cho bà T là điều hết sức vô lý.

Thứ tư: Câu hỏi số 35 của nhà bảo hiểm đối với bà T mang ý nghĩa khác 8.1. Câu hỏi số 35 của nhà bảo hiểm ghi như sau: “Ông/Bà có được chẩn đoán, điều trị hoặc đã từng hoặc có triệu chứng, dấu hiệu bất thường, hay rối loạn liên quan đến bất kỳ bệnh hay triệu chứng nào dưới đây không? gạch dưới bệnh/triệu chứng tại câu trả lời “có”. 35. Rối loạn thị giác, rối loạn thính giác, khiếm khuyết phát âm, đau đầu, chóng mặt, rối loạn tiền đình, rối loạn tuần hoàn não, thiếu máu não, nhồi máu não, chảy máu não, đột quỵ, co giật, động kinh, hôn mê, liệt, sa sút trí tuệ (bệnh A1), run tay (bệnh Parkinson), bệnh tâm thần kinh?

Hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đ đối với bà T ghi như sau: “Khám và điều trị ngoại trú từ ngày 02/04/2018 đến ngày 08/08/2019 tại Phòng khám Đ1 với chẩn đoán: “Migraine/Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm – đau vùng cổ gáy”.

Như vậy, đối chiếu giữa bệnh án và câu hỏi, bà T thấy không có điểm nào trùng khớp với câu hỏi của nhà bảo hiểm đưa ra, nên bà T đã trả lời “Không có”. Vì trong câu hỏi này, bà T hiểu rằng “đau vùng cổ gáy” không phải là “đau đầu”; “Migraine/Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm” bà T hiểu rằng mình không phải bị “bệnh tâm thần kinh”.

Như đã nêu trên, bà T không phải là bác sĩ nên bà T không thể hiểu đúng nội hàm về các thuật ngữ y khoa này. Bà T chỉ biết đối chiếu từng câu chữ trong câu hỏi của nhà bảo hiểm và hồ sơ bệnh án. Nó cho thấy không có sự liên quan nào giữa chúng. Vì lý do đó, nhà bảo hiểm cho rằng bà T không trung thực là điều hết sức vô lý, không thể chấp nhận. Do đó, bà T khởi kiện yêu cầu Công Ty Trách Nhiệm Hữu Hạn M4 thanh toán và bồi thường cho bà T số tiền sau:

1. Khôi phục toàn bộ hiệu lực bảo hiểm của 02 hợp đồng nêu trên kể từ ngày 28/12/2021 đối với hợp đồng 2803414927; và ngày 29/12/2021 đối với hợp đồng số 2803611159. Do bị đơn đình chỉ hợp đồng không do lỗi của Nguyên đơn nên Bên mua bảo hiểm chi đóng phí khôi phục hiệu lực bảo hiểm từ thời điểm bản án có hiệu lực pháp luật.
2. Đối với hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 2803611159: trả quyền lợi bảo hiểm Bệnh lý nghiêm trọng: 500.000.000 đồng,
3. Đối với hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 2803414927: Buộc Manulife hỗ trợ đóng phí do bệnh lý nghiêm trọng của bên mua bảo hiểm đối với hợp đồng 2803414927 số tiền 28.280.000 đồng/năm trong suốt thời gian còn lại của hợp đồng này.
4. Yêu cầu M1 trả lại số tiền phí bảo hiểm đã đóng cho hợp đồng số 2803414927 là 38.765.000 đồng do đơn phương đình chỉ, không thực hiện trả quyền lợi “Hỗ trợ đóng phí do bệnh lý nghiêm trọng của bên mua bảo hiểm”, buộc Nguyên đơn phải tiếp tục đóng phí cho hợp đồng này.
5. Tiền lãi chậm trả phát sinh kể từ ngày 29/12/2021 đến ngày tuyên án sơ thẩm, lãi suất tạm tính 12%/năm, thời hạn 2 năm = 500.000.000 đồng x 12% x 2 120.000.000 đồng. Tổng cộng: 658.765.000 đồng.

Do nhà bảo hiểm đã trả số tiền 67.115.660 đồng, nên số tiền yêu cầu phải trả là: 658.765.000 đồng - 67.115.660 đồng = 591.649.340 đồng.

Theo bản tự khai, lời trình bày trong quá trình giải quyết vụ án, người đại diện theo ủy quyền của bị đơn ông Nguyễn Đức A trình bày:

Căn cứ hồ sơ bệnh án của bà T tại Phòng khám Đ1 từ ngày 02/04/2018 đến 10/04/2023, bà T đã có tổng cộng 38 lần khám, trong đó trước khi yêu cầu tham gia hợp đồng bảo hiểm (ngày 13/06/2019 và ngày 08/07/2019) bà T đã khám tổng cộng 17 lần. Tần suất khám của bà rất dày đặc với các chẩn đoán Rối loạn lo âu và trầm cảm/cơn đau đầu Migranie/rối loạn chức năng tiền đình và một số bệnh khác.

Với tần suất khám bệnh dày đặc và thường xuyên, thậm chí tại thời điểm yêu cầu tham gia bảo hiểm bà T vẫn đang khám và điều trị các bệnh trên nhưng bà T hoàn toàn không khai báo khi ký Đơn yêu cầu bảo hiểm ngày 13/06/2019 cho Hợp đồng bảo hiểm số 2803414927 và ngày 08/07/2019 cho Hợp đồng bảo hiểm số 2803611159, điều này cho thấy bà T có hành vi cố ý cung cấp thông tin sai sự thật, cụ thể

• Tại câu hỏi số 35 phía bị đơn có hỏi và liệt kê triệu chứng đau đầu, bệnh tâm thần kinh, tuy nhiên, bà T đã đánh dấu vào ô "không"
• Tại câu hỏi số 43 phía bị đơn hỏi: “Có khám, chẩn đoán hay điều trị hoặc có các bệnh, triệu chứng chưa được nêu ở trên không?". Tuy nhiên, bà T đã đánh dấu vào ô “không có". Ngoài ra, tại Đơn yêu cầu bảo hiểm, phía bị đơn cũng nhấn mạnh bà T cần đọc kỹ phần cam kết trước khi ký tên, theo đó bà T cũng cam kết về các thông tin:
  1. “Tôi/chúng tôi khẳng định rằng tất cả các thông tin được cung cấp hay kẽ khai trong đơn này hay các biểu mẫu liên quan và bất kỳ thông tin nào khác do tôi/chúng tôi cung cấp cho Công ty TNHH M4 (Việt Nam) (dưới đây gọi là Công ty) hoặc bác sĩ theo chỉ định của Công ty là hoàn toàn đầy đủ và đúng sự thật. Công ty không có nghĩa vụ phải xác định tỉnh chính xác và/hoặc đầy đủ của các thông tin này và chỉ có nghĩa vụ cập nhật nếu tôi chúng tôi có yêu cầu hoặc theo quy định của pháp luật"
  2. “Tôi chúng tôi đồng ý rằng những thông tin này là căn cứ để Công ty thẩm định các điều kiện bảo hiểm và là cơ sở pháp lý để cấp Hợp đồng bảo hiểm"

Trước phần ký tên, phía bị đơn cũng nhấn mạnh lại (in đậm dòng chữ) về hậu quả pháp lý việc vì phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin, cụ thể:

"Theo quy định pháp luật, Hợp đồng bảo hiểm có thể bị chấm dứt hiệu lực và quyền lợi bảo hiểm có thể không được chi trả nếu Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm không cung cấp thông tin tại Đơn này một cách một cách đầy đủ và chính xác.

Trường hợp phát hiện có thông tin bị bỏ sót hoặc được kê khai không chính xác, Quý khách vui lòng thông bảo bằng văn bản để Công ty thực hiện điều chỉnh"

Điều này cho thấy, bà T đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin tại Điều 18.2b Luật Kinh Doanh Bảo Hiểm “2. Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ: ... b) Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp B" và tại Điều 6 của Hợp đồng bảo hiểm về "Nghĩa vụ kê khai trung thực của Bên mua bảo hiểm và Người được bảo hiểm"

Ngoài ra, tại Bản tường trình đề ngày 20/10/2021 mà bà T nộp về Công ty, một lần nữa, bà T khẳng định không đi khám ở đâu từ năm 2018 đến năm 2020 vì sức khỏe bình thường không đau ốm, bà T cũng khẳng định không khám chữa bệnh tại Phòng khám Đ1 từ năm 2018 đến 2019, bà cam kết những lời bà viết là đúng sự thật.

Điều này cho thấy bà đã cố ý không khai báo thông tin về tình hình bệnh mà bà đã đi khám trước đó.

Phía bị đơn nhấn mạnh về tính chất nghiêm trọng của bệnh trầm cảm mà bà T đã được chẩn đoán nhưng cố ý không kê khai rằng nếu biết bà T mắc bệnh này là phía bị đơn sẽ không cấp Hợp đồng bảo hiểm cho bà T, cụ thể:

Căn cứ Bài 20 tại Quyết định số 2058/QĐ-BYT ngày 14/05/2020 của Bộ Y ban hành tài liệu chuyên môn về việc “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp", đề cập đến các triệu chứng của bệnh trầm cảm như sau:

“...Các triệu chứng lâm sàng của giai đoạn trầm cảm:

Ba triệu chứng chính:

1. Khí sắc trầm: Khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường không tương xứng với hoàn cảnh, được duy trì trong ít nhất hai tuần.
2. Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động.
3. Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi.

Bảy triệu chứng phổ biến khác:

1. Giảm sự tập trung chú ý;
2. Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định;
3. Ý tưởng bị tội và không xứng đáng;
4. Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan;
5. Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát;
6. Rối loạn giấc ngủ;
7. Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng.

Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể có hoặc không xuất hiện.”

Trong bệnh án bà T đã được chẩn đoán và điều trị trầm cảm liên tục, kéo dài với tổng cộng 20 lần.

Ngoài ra có căn cứ xác định mối liên hệ giữa các triệu chứng mà bà T được chẩn đoán có liên quan đến bệnh u màng não:

Căn cứ Bài 20 tại Quyết định số 2058/QĐ-BYT ngày 14/05/2020 của Bộ Y ban hành tài liệu chuyên môn về việc “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp", có đề cập đến bệnh U màng não thường có các triệu chứng là đau đầu do khối u kích thích vào màng não, có thể kèm theo buồn nôn hoặc nôn, chóng mặt và rối loạn tâm thần. Điều này phù hợp với các triệu chứng mà bà T đã được chẩn đoán tại Phòng khám Đ1 từ 02/04/2018 đến 27/05/2021 (ngày phát hiện U não), theo đó bà T liên tục bị các cơn đau nửa đầu M3 (30 lần chẩn đoán) và rối loạn lo âu, trầm cảm.

Tại Bản án dân sự sơ thẩm số 395/2024/DS-ST ngày 24/6/2024 của Tòa án nhân dân quận Tân Bình quyết định:

1. Chấp nhận toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn:
   1. Đối với hợp đồng bảo hiểm số 2803611159:
      • Buộc Công ty M4 khôi phục hiệu lực của hợp đồng số 2803611159 ngày 19/7/2019 kể từ ngày 29/12/2021.
      • Buộc Công ty TNHH M4 trả quyền lợi bảo hiểm bệnh lý nghiêm trọng đến ngày 24/6/2024 là 608.750.000 đồng.
   2. Đối với hợp đồng bảo hiểm số 2803414927:
      • Buộc Công ty TNHH M4 khôi phục hiệu lực của mục hỗ trợ đóng phí do tử vong hoặc bệnh lý nghiêm trọng của bên mua bảo hiểm - 15 năm đối với bà Nguyễn Thị Kim T, quyền lợi bảo hiểm tăng cường/sản phẩm bảo hiểm hỗ trợ của hợp đồng bảo hiểm số 2803414927 ngày 27/7/2019 kể từ ngày 28/12/2021.
      • Buộc Công ty TNHH M4 thực hiện việc hỗ trợ đóng phí do bệnh lý nghiêm trọng của bên mua bảo hiểm đối với hợp đồng 2803414927 số tiền 20.840.000 đồng/năm, thời hạn là 15 năm kể từ ngày phát sinh sự kiện bảo hiểm là ngày 01/6/2021.
      • Yêu cầu Công ty TNHH M4 trả lại số tiền phí bảo hiểm bà T đã đóng là 62.540.000 đồng.
   3. Buộc bà T phải trả lại cho Công ty TNHH M4 số tiền đã nhận là 67.115.660 đồng và đóng bảo hiểm của hợp đồng số 2803611159 từ ngày 02/6/2021 đến ngày 01/6/2024 với số tiền là 180.252.000 đồng được trừ vào số tiền Công ty TNHH M4 phải trả cho bà T. Bà T phải tiếp tục đóng phí từ ngày 02/6/2024 của hợp đồng số 2803611159 với thời hạn và số tiền như thoả thuận trong hợp đồng.

Như vậy, Công ty TNHH M4 phải trả cho bà T với tổng số tiền của 02 hợp đồng nêu trên là 424.288.000 đồng.

Ngoài ra bản án sơ thẩm còn tuyên nghĩa vụ thi hành án, án phí và quyền kháng cáo của các đương sự theo luật quy định.

Ngày 01/7/2024, Công ty TNHH M4 có đơn kháng cáo đối với Bản án dân sự sơ thẩm số 395/2024/DS-ST ngày 24 tháng 6 năm 2024 của Tòa án nhân dân quận Tân Bình.

Tại phiên tòa phúc thẩm:

Đại diện theo uỷ quyền của nguyên đơn đề nghị Hội đồng xét xử không chấp nhận yêu cầu kháng cáo của bị đơn, giữ nguyên Bản án dân sự sơ thẩm số 395/2024/DS-ST ngày 24 tháng 6 năm 2024 của Tòa án nhân dân quận Tân Bình.

Đại diện theo uỷ quyền của bị đơn đề nghị Hội đồng xét xử sửa Bản án dân sự sơ thẩm số 395/2024/DS-ST ngày 24 tháng 6 năm 2024 của Tòa án nhân dân quận Tân Bình theo hướng không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn vì bà Nguyễn Thị Kim T khai báo không trung thực; việc bà T không kê khai trung thực câu hỏi số 35 và câu hỏi số 43 làm ảnh hưởng đến sự kiện bảo hiểm nên Công ty TNHH M4 từ chối bảo hiểm và chấm dứt hợp đồng bảo hiểm với bà T là đúng quy định.

Đại diện Viện kiểm sát nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh phát biểu ý kiến:

Về tố tụng: Thẩm phán, Hội đồng xét xử đã tuân thủ quy định Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015 trong quá trình thụ lý vụ án cũng như tại phiên tòa.

Về nội dung: Đề nghị Hội đồng xét xử căn cứ khoản 1 Điều 308 Bộ luật Tố tụng dân sự 2015 giữ nguyên bản án sơ thẩm, chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn, không chấp nhận yêu cầu kháng cáo của bị đơn.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN:

Sau khi nghiên cứu các tài liệu, chứng cứ có trong hồ sơ vụ án được xem xét tại phiên toà và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên toà, Tòa án nhận định:

[1] Về thủ tục tố tụng: Ngày 24/6/2024, Tòa án nhân dân quận Tân Bình tuyên án, đại diện theo ủy quyền của Công ty TNHH M4 có mặt khi tuyên án. Ngày 01/7/2024, Công ty TNHH M4 có đơn kháng cáo. Căn cứ khoản 1 Điều 273 của Bộ luật Tố tụng dân sự thì đơn kháng cáo của đương sự còn trong thời hạn kháng cáo theo quy định nên được chấp nhận xem xét.

[2] Về nội dung: Bị đơn kháng cáo cho rằng bản án sơ thẩm chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn là xâm phạm nghiêm trọng đến quyền và lợi ích hợp pháp của bị đơn, Hội đồng xét xử nhận thấy:

Vào ngày 19/07/2019 giữa bà Nguyễn Thị Kim T và Công ty TNHH M4 (gọi tắt là Công ty M4) có ký kết Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 2803611159 với quyền lợi bảo hiểm bệnh lý nghiêm trọng là 500.000.000 đồng; sau đó ngày 27/07/2019, bà T tiếp tục ký kết thêm Hợp đồng số 2803414927 với hỗ trợ đóng phí do tử vong hoặc bệnh lý nghiêm trọng của bên mua bảo hiểm 15 năm đối với Nguyễn Thị Kim T là 28.280.000 đồng/năm

Xét yêu cầu khởi kiện của bà Nguyễn Thị Kim T về việc yêu cầu Công ty M4 khôi phục hiệu lực bảo hiểm đối với Hợp đồng bảo hiểm số 2803414927 và Hợp đồng bảo hiểm số 2803611159; buộc Công ty M4 thực hiện việc chi trả các khoản hỗ trợ quyền lợi bảo hiểm cho nguyên đơn theo quy định tại Hợp đồng bảo hiểm số 2803414927 và Hợp đồng bảo hiểm số 2803611159, Hội đồng xét xử nhận thấy:

Về hiệu lực hợp đồng bảo hiểm: Vào ngày 19/7/2019, bà Nguyễn Thị Kim T và Công ty M4 ký kết Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 2803611159 (gọi tắt là HĐ 59); và sau đó ngày 27/7/2019, bà tiếp tục ký kết thêm Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 2803414927 (gọi tắt là HĐ 27). Căn cứ theo Điều 117 Bộ luật Dân sự 2015, Điều 12 Luật Kinh doanh bảo hiểm thì HĐ 59 và HĐ 27 được các bên xác lập theo đúng quy định pháp luật cho nên có hiệu lực.

Xét nội dung tại câu hỏi 35: Đối chiếu giữa bệnh án với câu hỏi số 35, bị đơn cho rằng “Migraine/Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm” là “bệnh tâm thần kinh” và có liên quan đến bệnh u màng não. Tuy nhiên, bị đơn không đưa ra được bất kỳ chứng cứ nào để chứng minh, không đưa ra được một giải thích khoa học nào xác định rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm” là “bệnh tâm thần kinh” và có liên quan đến bệnh u màng não. Căn cứ khoản 6 Điều 404, Điều 405 của Bộ luật Dân sự 2015, Điều 21 của Luật Kinh doanh bảo hiểm thì trong trường hợp các bên có sự giải thích khác nhau không rõ ràng khó hiểu thì Điều khoản này phải được giải thích theo hướng có lợi cho bà Nguyễn Thị Kim T. Do đó, không đủ cơ sở để xác định chẩn đoán “Rối loạn lo âu và trầm cảm” là chẩn đoán bệnh về tâm thần kinh và có liên quan đến bệnh u màng não.

Xét thấy tại Đơn yêu cầu B1 và tờ khai thông tin không có câu hỏi nào về bệnh rối loạn lo âu và trầm cảm. Hơn nữa, bà Nguyễn Thị Kim T đã xác lập hai (02) hợp đồng bảo hiểm từ tháng 7/2019 đến tháng 06/2021 (gần hai năm sau) bà T mới điều trị bệnh u màng não, bệnh rối loạn lo âu và trầm cảm không liên quan gì đến bệnh u màng não, hai bệnh khác nhau. Do đó, việc bà T không khai báo bệnh lo âu, trầm cảm không ảnh hưởng gì đến việc chi trả bảo hiểm của bệnh u màng não. Như vậy, phía bị đơn cho rằng bà T khai báo không trung thực và đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin để đình chỉ hai (02) hợp đồng bảo hiểm của bà T theo khoản 2 Điều 19 của Luật Kinh doanh bảo hiểm là không có căn cứ.

Xét nội dung tại câu hỏi số 43: Căn cứ theo hồ sơ bệnh án tại Phòng khám Đ1 nêu trên thì việc bà Nguyễn Thị Kim T đã đánh dấu không có cho câu hỏi này là không phù hợp. Tuy nhiên, khi đối chiếu, so sánh chẩn đoán của bà T tại Phòng khám Đ1 là “Migraine/Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm – Đau vùng cổ vai gáy” với các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo HĐ 27 và HĐ 59 thì chẩn đoán trên của bà T không thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm. Bên cạnh đó, bà T đã cho phép phía bị đơn được kiểm tra hồ sơ bệnh án để thẩm định cấp hợp đồng thông qua nội dung tại phần cam kết của đơn yêu cầu bảo hiểm. Nội dung này thể hiện bên phía bị đơn hoàn toàn có quyền chủ động trong việc khai thác, kiểm tra hồ sơ bệnh án của bà T để thẩm định việc cấp hợp đồng bảo hiểm hay không.

Như vậy, việc bà Nguyễn Thị Kim T trả lời câu hỏi 43 với câu trả lời “không có” là cung cấp thông tin chưa đúng. Tuy nhiên, dựa trên việc bà đã cho phép bị đơn được toàn quyền khai thác, kiểm tra hồ sơ bệnh án của bà, việc các chẩn đoán của Phòng Khám Đ1 không thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm. Việc này là phù hợp với thực tiễn cuộc sống bởi hợp đồng bảo hiểm có nhiều điều khoản khó hiểu. Hơn nữa việc bà T nhầm lẫn do cung cấp thiếu thông tin không liên quan đến triệu chứng và dấu hiệu của bệnh u màng não. Do đó, bị đơn căn cứ theo khoản 2 Điều 19 của Luật Kinh doanh bảo hiểm để xác định bị đơn có quyền đơn phương đình chỉ hợp đồng bảo hiểm là không có cơ sở. Trường hợp này, hợp đồng có điều khoản không rõ ràng thì phải giải thích có lợi cho phía bà T theo quy định tại Điều 21 của Luật Kinh doanh bảo hiểm. Công ty bảo hiểm đẩy hết rủi ro về phía khách hàng mua bảo hiểm là không đúng nguyên tắc bình đẳng tự thỏa thuận trong giao dịch dân sự.

Tòa án nhân dân quận Tân Bình chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn là áp dụng đúng pháp luật. Do đó, yêu cầu kháng cáo của bị đơn là không có cơ sở nên Hội đồng xét xử không chấp nhận kháng cáo của bị đơn.

Xét, đề nghị của Viện kiểm sát nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh là phù hợp với nhận định của Hội đồng xét xử nên chấp nhận.

[3] Về án phí dân sự phúc thẩm: Yêu cầu kháng cáo của Công ty TNHH M4 không được Hội đồng xét xử chấp nhận nên Công ty TNHH M4 phải chịu án phí dân sự phúc thẩm.

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH:

Căn cứ:

Căn cứ khoản 1 Điều 308 của Bộ luật Tố tụng dân sự;

Căn cứ Nghị quyết 326/2016/UBTVQH14 ngày 30/12/2016 quy định về án phí, lệ phí Tòa án.

Tuyên xử:

Không chấp nhận kháng cáo của Công ty TNHH M4.

[1] Giữ nguyên bản án sơ thẩm số 395/2024/DS-ST ngày 24/6/2024 của Tòa án nhân dân quận Tân Bình, Thành phố Hồ Chí Minh.

1. Chấp nhận toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn:
   1. Đối với hợp đồng bảo hiểm số 2803611159:
      • Buộc Công ty M4 khôi phục hiệu lực của hợp đồng số 2803611159 ngày 19/7/2019 kể từ ngày 29/12/2021.
      • Buộc Công ty TNHH M4 trả quyền lợi bảo hiểm bệnh lý nghiêm trọng đến ngày 24/6/2024 là 608.750.000 đồng.
   2. Đối với hợp đồng bảo hiểm số 2803414927:
      • Buộc Công ty TNHH M4 khôi phục hiệu lực của mục hỗ trợ đóng phí do tử vong hoặc bệnh lý nghiêm trọng của bên mua bảo hiểm - 15 năm đối với bà Nguyễn Thị Kim T, quyền lợi bảo hiểm tăng cường/sản phẩm bảo hiểm hỗ trợ của hợp đồng bảo hiểm số 2803414927 ngày 27/7/2019 kể từ ngày 28/12/2021.
      • Buộc Công ty TNHH M4 thực hiện việc hỗ trợ đóng phí do bệnh lý nghiêm trọng của bên mua bảo hiểm đối với hợp đồng 2803414927 số tiền 20.840.000 đồng/năm, thời hạn là 15 năm kể từ ngày phát sinh sự kiện bảo hiểm là ngày 01/6/2021.
      • Yêu cầu Công ty TNHH M4 trả lại số tiền phí bảo hiểm bà T đã đóng là 62.540.000 đồng.
   3. Buộc bà T phải trả lại cho Công ty TNHH M4 số tiền đã nhận là 67.115.660 đồng và đóng bảo hiểm của hợp đồng số 2803611159 từ ngày 02/6/2021 đến ngày 01/6/2024 với số tiền là 180.252.000đồng được trừ vào số tiền Công ty TNHH M4 phải trả cho bà T. Bà T phải tiếp tục đóng phí từ ngày 02/6/2024 của hợp đồng số 2803611159 với thời hạn và số tiền như thoả thuận trong hợp đồng.

Như vậy, Công ty TNHH M4 phải trả cho bà T với tổng số tiền của hai (02) hợp đồng nêu trên là 424.288.000 (bốn trăm hai mươi bốn triệu, hai trăm tám mươi tám nghìn, không trăm) đồng.

Kể từ ngày có đơn yêu cầu thi hành án của người được thi hành án (đối với các khoản tiền phải trả cho người được thi hành án) cho đến khi thi hành án xong, bên phải thi hành án còn phải chịu khoản tiền lãi của số tiền còn phải thi hành án theo mức lãi suất do Ngân hàng N1 công bố.

[2] Án phí dân sự sơ thẩm:

Hại lại cho bà Nguyễn Thị Kim T tiền tạm ứng án phí đã nộp là 13.832.980 (mười ba triệu, tám trăm ba mươi hai nghìn, chín trăm tám mươi) đồng theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số AA/2022/0008740 ngày 13/02/2023 của Chi cục Thi hành án dân sự quận Tân Bình.

- Công ty TNHH M4 phải chịu án phí dân sự sơ thẩm là 20.971.520 (hai mươi triệu, chín trăm bảy mươi mốt nghìn, năm trăm hai mươi) đồng.

[3] Án phí dân sự phúc thẩm: Công ty TNHH M4 phải chịu số tiền án phí dân sự phúc thẩm là 300.000 (ba trăm nghìn) đồng, nhưng được cấn trừ vào số tiền tạm ứng án phí đã nộp theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số BLTU/23P/0002121 ngày 12 tháng 7 năm 2024 của Chi cục Thi hành án dân sự quận Tân Bình.

Trường hợp bản án, quyết định được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật Thi hành án dân sự thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo quy định tại các Điều 6, 7 và 9 Luật thi hành án dân sự; thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Luật Thi hành án dân sự.

Bản án phúc thẩm có hiệu lực pháp luật kể từ ngày tuyên án.

Nơi nhận: - TAND Tối cao; - TAND cấp cao tại TP.HCM; - VKSND cấp cao tại TP.HCM; - VKSND TP. HCM; - Chi cục THADS TP.HCM; - TAND quận Tân Bình; - Chi cục THADS quận Tân Bình; - Các đương sự; - Lưu HS, VP (T/20).

TM. HỘI ĐỒNG XÉT XỬ PHÚC THẨM THẨM PHÁN - CHỦ TỌA PHIÊN TÒA Trần Thị Kim Quy