TOÀ ÁN NHÂN DÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

HUYỆN TÂN T Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỈNH LONG A

Bản án số: 31/2022/DS-ST Ngày: 19-7-2022

“V/v tranh chấp hợp đồng bảo hiểm”

NHÂN DANH

NƢỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TOÀ ÁN NHÂN DÂN HUYỆN TÂN T, TỈNH LONG A

- Thành phần Hội đồng xét xử sơ thẩm gồm có:

Thẩm phán - Chủ tọa phiên toà: Bà Nguyễn Thị Ngọc A

Các Hội thẩm nhân dân:

1. Ông Nguyễn Vĩnh L

2. Ông Hà Minh T

- Thư ký phiên toà: Bà Đỗ Thị Hiếu L - Thư ký Toà án nhân dân huyện Tân T, tỉnh Long A

Trong các ngày 15 và 19 tháng 7 năm 2022, tại trụ sở Toà án nhân dân huyện Tân T, tỉnh Long A xét xử sơ thẩm công khai vụ án thụ lý số: 73/2022/TLST-DS ngày 17 tháng 5 năm 2021 về “Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm” theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số: 40/2022/QĐXXST-DS ngày 10 tháng 6 năm 2022 và Quyết định hoãn phiên tòa số 22/2022/QĐST-DS ngày 30 tháng 6 năm 2022 giữa các đương sự:

1. Nguyên đơn: ông Lê Hoàng V, sinh năm 1976

   Địa chỉ: ấp Bằng L, xã Tân N, huyện Tân T, tỉnh Long A Đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn:

   • Ông Trương Minh Cát N, sinh năm 1971 (vắng mặt)

     Địa chỉ: Căn 06.53, tầng 6, tòa nhà Rivergate Residence, 151-155 Bến Vân Đồn, phường 6, quận 4, thành phố Hồ Chí Minh.

   • Ông Nguyễn Như T, sinh năm 1995

     Địa chỉ: Căn 06.53, tầng 6, tòa nhà Rivergate Residence, 151-155 Bến Vân Đồn, phường 6, quận 4, thành phố Hồ Chí Minh (có mặt).

2. Bị đơn: Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ A Việt Nam (A) Người đại diện: Paul George N – Chức vụ: Tổng giám đốc

Địa chỉ: Tầng 13, Tòa nhà Mipec Tower, số 229 Tây Sơn, quận Đống Đ, thành phố Hà N.

Hiện nay là Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ M Life (M Life)

Người đại diện theo pháp luật: ông Đào Văn Đ – Chức vụ: Chủ tịch Hội đồng thành viên -Tổng giám đốc Công ty.

Người đại diện theo ủy quyền của bị đơn (Theo giấy ủy quyền số

03/2022/UQ/TGĐ) ngày 12/7/2022:

- Ông Nguyễn Việt H – Trưởng phòng pháp chế (có mặt tại phiên tòa, vắng mặt khi tuyên án)

• Lại Thị Hải Y – Chuyên viên chính pháp chế (vắng mặt)

• Bà Trương Thị V – Chuyên viên pháp chế (có mặt tại phiên tòa, vắng mặt khi tuyên án)

• Bà Nguyễn Thị Thu Hg – Quản lý bộ phận giải quyết quyền lợi bảo hiểm (có mặt tại phiên tòa, vắng mặt khi tuyên án)

NỘI DUNG VỤ ÁN:

Theo đơn khởi kiện, bản tự khai và các văn bản trình bày ý kiến, nguyên đơn và người đại diện hợp pháp của nguyên đơn Lê Hoàng V trình bày:

Ngày 26/02/2019, ông V có mua sản phẩm bảo hiểm nhân thọ của Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ A Việt Nam (sau đây gọi tắt là A) qua hợp đồng bảo hiểm số 01125281. Theo đó, ông V được hưởng các quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng bao gồm quyền lợi bảo hiểm Phát Bình An, số tiền bảo hiểm cho quyền lợi ở thời điểm tai nạn là 2.000.000.000 đồng (Hai tỷ đồng).

Ngày 01/06/2019, ông V bị tai nạn ngoài ý muốn và cụt đi ngón I (ngón cái) và ngón II (ngón trỏ) của bàn tay trái và phải nhập viện điều trị liên tục 10 ngày. Khi xuất viện ông V được Trung tâm Y tế Tân T kết luận là “Cụt ngón I (ngón cái) và ngón II (ngón trỏ) của bàn tay trái” thể hiện tại Giấy ra viện ngày 11/06/2019 và được xác định rõ là “mất ngón I và đốt giữa ngón II” tại Giấy chứng nhận thương tích cùng ngày.

Sau đó, ông Lê Hoàng V đã gửi hồ sơ yêu cầu A giải quyết quyền lợi bảo hiểm đối với thương tật cụt ngón 1 và ngón 2 bàn tay trái. Đến ngày 08/10/2019, A gửi cho ông V thông báo trả lời rằng công ty chỉ chi trả quyền lợi trợ cấp và hỗ trợ chi phí nằm viện cho trường hợp cho ông V, không chi trả quyền lợi bảo hiểm thương tật do tai nạn. Bảo hiểm A đã kết luận lý do không chi trả bảo hiểm cho thương tật của ông V vì: “không thuộc định nghĩa về thương tật toàn bộ

Ông V khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết buộc Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ A Việt Nam chi trả bảo hiểm cho trường hợp thương tật mất ngón tay I của ông Lê Hoàng V là 25% trên số tiền bảo hiểm, cụ thể 25% của 2.000.000.000 đồng là 500.000.000 đồng (Năm trăm triệu đồng).

Trong quá trình giải quyết vụ án, Bảo hiểm A cho rằng trường hợp của ông V không thuộc quy định tại Điều 1.27 và Điều 7.1 của điều khoản sản phẩm bảo hiểm tai nạn cá nhân mở rộng. Theo đó, A cho rằng ngón tay I của bàn tay trái của ông Lê Hoàng V còn mỏm cụt đốt gần ngón I bàn tay trái nên không bị mất trọn ngón I. Tuy nhiên, căn cứ vào các quy định trong điều khoản của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 01125281 thể hiện:

Căn cứ khoản 1.27 Điều 1 của điều khoản hợp đồng có quy định: “Thương tật vĩnh viễn: là tình trạng người được bảo hiểm bị đứt rời, mất hoặc

liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của bộ phận cơ thể được quy định ở phụ lục 1….”.

Theo quy định này thì khách hàng bị đứt rời hoặc mất và không thể phục hồi được chức năng của bộ phận cơ thể đó thì được xem là thương tật vĩnh viễn. Tuy nhiên, A cho rằng khách hàng phải đứt rời, mất hoàn toàn thì mới được xem là thương tật vĩnh viễn. Phía nguyên đơn cho rằng cách diễn giải của A không có căn cứ vì điều khoản đã ghi rõ: “…đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn…” nên đây là các biến cố độc lập, được phân tách bởi chữ “hoặc” chia câu thành nhiều vế, trong đó cụm từ “hoàn toàn” thuộc trường hợp “liệt hoàn toàn” chứ không thuộc trường hợp đứt rời và mất hoàn toàn. Nếu nhà bảo hiểm muốn quy định đứt rời và mất hoàn toàn thì điều khoản trên phải được diễn giải là “đứt rời hoàn toàn, mất hoàn toàn hoặc liệt hoàn toàn…”.

Trường hợp của ông V chỉ còn một mẫu xương nhỏ của đốt gần ngón I bàn tay trái cũng đã thỏa khái niệm đứt rời hoặc mất xương theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm số 01125821.

Đối với ngón tay I (ngón cái), đây là ngón tay chính và khả năng cầm, nắm, hoạt động, chịu lực chính,... hay nói cách khác là khả năng lao động của cả bàn tay phụ thuộc hầu hết vào ngón tay này. Mẫu xương nhỏ sát khớp bàn ngón không thể thay thế một hay một phần vai trò của cả một ngón hoặc thậm chí là của một đốt tay. Điều này có nghĩa là toàn bộ ngón I cũng như chức năng ngón I của bàn tay trái đã mất hoàn toàn và bị thương tật vĩnh viễn do tai nạn. Theo đó, điều kiện bảo hiểm “không thể phục hồi được chức năng của bộ phận cơ thể"đối với ngón tay cái của một bàn tay đã được thỏa mãn.

Bảo hiểm A căn cứ theo phim chụp X-quang và trên nhận định chủ quan qua phim chụp và nhận định rằng đốt gần ngón I của ông V vẫn còn ½. Tuy nhiên, A không đưa ra được phương thức, chuyên môn y khoa nào để xác định mẫu xương nhỏ ở sát khớp bàn ngón I bằng ½ đốt xương gần ngón. A là doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm không có thẩm quyền dựa vào mẫu xương nhỏ ở cuối đốt còn sót để ra nhận định chủ quan và bác bỏ cả hồ sơ y khoa do các bác sĩ có thẩm quyền và chuyên môn của Trung tâm Y Tế Tân T nhận định. Tại hồ sơ ra viện, “Giấy chứng nhận thương tích” ngày 11/06/2019 do chính giám đốc Trung tâm Y Tế Tân T xác nhận tình trạng ra viện: “Bệnh tỉnh, niêm hồng, sinh hiệu ổn, vết thương mất ngón I và đốt giữa ngón II khô, giảm đau, tim đều, phổi trong, bụng mềm"; Tại biên bản khám giám định y khoa ngày 24/10/2019 Hội đồng giám định y khoa Long A đã đưa ra kết quả giám định và khẳng định lại rằng:

“Vết thương mỏm cụt ngón I và II bàn tay trái”

“X quang: mỏm cụt đốt gần ngón I và đốt giữa ngón II bàn tay trái.”

Ngoài ra, A cho rằng tỉ lệ tổn thương của ông V thấp hơn tỷ lệ thương tật cho trường mất ngón 1 Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH quy định. Tuy nhiên, trong hợp đồng bảo hiểm giữa ông V và A chỉ thỏa thuận về việc “đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng” tại khoản 1.21 Điều 1 của hợp đồng và thỏa thuận về tỷ lệ chi trả đối với thương

tật vĩnh viễn do tai nạn tại phụ lục 1 - danh mục thương tật vĩnh viễn do tai nạn và tỷ lệ chi trả có quy định:

“Đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của: ………….

1.13. Ngón tay cái của một bàn tay” tỷ lệ chi trả là 25%. Các bên không có bất cứ thỏa thuận nào trong hợp đồng thể hiện việc xác định tỷ lệ thương tật theo quy định của Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH làm căn cứ bồi thường cho thương tật vĩnh viễn do tai nạn. Do đó, việc A căn cứ vào Thông tư liên tịch trên để xác định tỷ lệ thương tật và từ chối bảo hiểm là không có cơ sở và không đúng theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Bị đơn Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ A Việt Nam (A)- Hiện nay là Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ M Life (MIV) trình bày tại văn bản ghi nhận ý kiến vào các ngày 30/11/2021, 20/4/2021, 12/7/2022 như sau:

Đối với yêu cầu của ông V về việc yêu cầu MVI chỉ trả 500.000.000 đồng đối với trường hợp mất ngón I (ngón cái) là không có căn cứ vì:

Xem xét quy định tại Điều khoản sản phẩm bảo hiểm tai nạn cá nhân mở rộng tên: Phát Bình An - sản phẩm bảo hiểm mà nguyên đơn tham gia với MVI tại Điều 7.1 quy định về Quyền lợi bảo hiểm thương mại vĩnh viễn:

“A sẽ trả số tiền theo quy định tại Phụ lục 1 - Danh mục thương tật vĩnh viễn do tai nạn và tỷ lệ chi trả nếu Người được bảo hiểm bị thương tật vĩnh viễn”.

Điều 1.27, định nghĩa về thương mại tật vĩnh viễn: “Thương tật vĩnh viễn: là trạng thái Người được bảo hiểm mất, đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của bộ phận cơ thể được quy định tại Phụ lục 1 - Danh mục thương tật vĩnh viễn do tai nạn ... ”.

Như vậy, theo quy định tại Điều khoản sản phẩm như trên, để được trả quyền lợi bảo hiểm thương tật vĩnh viễn, thương tật của người được bảo hiểm phải đáp ứng các điều kiện: bị tai nạn, thuộc danh mục thuộc Phụ lục 1 của sản phẩm Điều khoản bảo hiểm và bị đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn. Liên quan đến việc giải thích khái niệm “Thương tật vĩnh viễn”, M không đồng ý với quan điểm của nguyên đơn cho rằng từ bổ nghĩa “hoàn toàn” chỉ bổ sung cho động từ “liệt” trong định nghĩa “Thương tật vĩnh viễn”. Bởi vì trong phần định nghĩa trên có sử dụng từ “hoặc” để kết nối giữa các động từ “đứt rời”, “mất” và “liệt” kèm theo trạng từ “hoàn toàn” đi sau động từ “liệt”. Cấu trúc ngữ pháp trong định nghĩa “Thương tật vĩnh viễn” phải được hiểu đúng là “bị cắt đứt hoàn toàn”, “mất hoàn toàn” hoặc “liệt hoàn toàn” của một bộ phận cơ thể. Ngoài ra trong toàn bộ Sản phẩm bảo hiểm, các điều khoản, cụ thể tại Phụ lục I - Danh sách các trường hợp thương tật vĩnh viễn do tai nạn và tỷ lệ thanh toán, không có quy định Định nghĩa nào mô tả “Thương tật vĩnh viễn” là mất hoặc tách rời một bộ phận cơ thể.

Xem xét thương tích ngón tay của nguyên đơn, theo kết quả chụp X- quang thể hiện, ngón tay cái của bàn tay trái của nguyên đơn không bị đứt lìa hoàn toàn mà còn 1/2 đốt ngón tay. Theo biên bản giám định y khoa số 1521 / GĐYK-LK ngày 24/10/2019 của Hội đồng Giám định Y khoa - Sở Y tế Long A

kết luận tình trạng thương tật của nguyên đơn là “cụt đốt gần ngón thứ nhất và đốt giữa ngón hai của bàn tay trái” và tỷ lệ tổn thương cơ thể là 20%.

Theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT/ BYT-BLĐTBXH quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tật, ốm đau, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp thì tại Bảng 1 - Mục 8 - Điểm 4.5.1.5 nêu rõ: Nếu cả ngón tay cái, chân cái bị mất, tỷ lệ tổn thương cơ thể là 21 25%. Nguyên đơn không mất tất cả (hoàn toàn) ngón I nên sau khi xem xét tình trạng thương tật ngón tay I của Nguyên đơn vẫn còn mỏm cụt. Đối chiếu với các quy định của điều khoản sản phẩm bảo hiểm như được mô tả trong Mục 1.1 và 1.2 ở trên, MVI cho rằng Nguyên đơn không thỏa mãn định nghĩa thương tật vĩnh viễn theo quy định trong điều khoản sản phẩm bảo hiểm (thương tật vĩnh viễn là tình trạng mất, đứt rời toàn bộ).

MVI từ chối thanh toán số tiền 500.000.000 đồng mà Nguyên đơn yêu cầu. MVI đề nghị Tòa bác đơn khởi kiện của Nguyên và tất cả các yêu cầu kèm theo vì cho rằng không có căn cứ.

Tại phiên tòa sơ thẩm, nguyên đơn có thay đổi yêu cầu khởi kiện, do xét thấy ngón I của ông V vẫn còn một mỏm xương nhỏ, còn chưa đến 1/3 ngón tay nên ông V yêu cầu Công ty bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm 2/3 số tiền được bảo hiểm nếu đứt rời trọn ngón tay. Cụ thể hiện nay nguyên đơn yêu cầu được hưởng quyền lợi bảo hiểm số tiền là 300.000.000đ. Bị đơn không đồng ý yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn. Các đương sự không thỏa thuận được với nhau về việc giải quyết vụ án.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN:

Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại phiên toà và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên toà, Hội đồng xét xử nhận định:

1. Về quan hệ tranh chấp và thẩm quyền giải quyết: [1.1] Về quan hệ pháp luật tranh chấp:

   Nguyên đơn khởi kiện yêu cầu bị đơn thanh toán quyền lợi bảo hiểm theo các điều khoản thỏa thuận đã ký kết tại hợp đồng bảo hiểm nên tranh chấp giữa các đương sự là tranh chấp về hợp đồng dân sự theo quy định tại khoản 3 Điều 26 Bộ Luật tố tụng dân sự năm 2015.

   [1.2] Về thẩm quyền giải quyết:

   Theo quy định tại Điều 31 Luật kinh doanh bảo hiểm thì đối tượng của hợp đồng bảo hiểm con người là tuổi thọ, tính mạng, sức khỏe và tai nạn con người nên nơi thực hiện hợp đồng là nơi người được bảo hiểm cư trú, sinh sống, làm việc. Theo thỏa thuận của các đương sự, tại Điều 23 Điều khoản sản phẩm bảo hiểm cá nhân mở rộng kèm theo Hợp đồng bảo hiểm số 01125281 ngày 26/02/2019 có quy định các bên có quyền khởi kiện tại Tòa án có thẩm quyền ở Việt Nam để giải quyết tranh chấp. Các đương sự không nêu rõ Tòa án cụ thể nơi cư trú của nguyên đơn hay Tòa án nơi có địa chỉ của bị đơn. Việc nguyên đơn lựa chọn khởi kiện tại Tòa án nhân dân huyện Tân T là nơi thực hiện hợp đồng, đồng thời là nơi cư trú của nguyên đơn theo quy định tại điểm g, khoản 1 Điều 40 Bộ Luật tố tụng dân sự năm 2015. Trong quá trình giải quyết vụ án bị

   đơn không có ý kiến. Do đó, Tòa án nhân dân huyện Tân T giải quyết vụ án là phù hợp quy định của pháp luật.

   [1.3] Về đƣơng sự trong vụ án: Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ A

   (A) hiện nay đã đổi tên thành Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ M Life (Theo Giấy phép số 64/GPĐC8/KDBH ngày 07/6/2022 của Bộ Tài chính về việc quyết định cho phép Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ A hiện nay đã đổi tên thành Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ M Life, tên viết tắt là M Life. Đồng thời theo thông báo ngày 27/6/2022). Do đó, hiện nay xác định bị đơn trong vụ án là Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ M Life (M Life).

   [1.4] Về việc đƣơng sự thay đổi yêu cầu khởi kiện:

   Tại đơn khởi kiện và các trình bày trong quá trình giải quyết vụ án, nguyên đơn yêu cầu bị đơn chi trả quyền lợi bảo hiểm tai nạn vĩnh viễn theo phụ lục 1 kèm theo Điều khoản sản phẩm bảo hiểm tai nạn cá nhân mở rộng là 25% x 2000.000.000đ, thành tiền là 500.000.000đ. Tại phiên tòa, nguyên đơn có thay đổi yêu cầu khởi kiện, hiện nay yêu cầu số tiền là 300.000.000đ. Việc nguyên đơn thay đổi yêu cầu khởi kiện không vượt quá yêu cầu khởi kiện ban đầu nên có căn cứ chấp nhận theo quy định tại Điều 244 Bộ luật tố tụng dân sự.

2. Về nội dung tranh chấp theo các yêu cầu của đƣơng sự, Hội đồng xét xử xét thấy nhƣ sau:

   [2.1] Về hợp đồng bảo hiểm nhân thọ: Nguyên đơn là ông Lê Hoàng V và bị đơn là A (nay là M Life) có ký kết hợp đồng bảo hiểm số 01125281 ngày 26/02/2019, hiệu lực hợp đồng ngày 26/02/2019 ông V là người mua bảo hiểm và được bảo hiểm với các quyền lợi “Phát Bình An” – số tiền: 2.000.000.000đ.

   Xét hợp đồng bảo hiểm nêu trên được hai bên giao kết tự nguyện không trái quy định của pháp luật, không vi phạm đạo đức xã hội nên có giá trị ràng buộc về quyền và nghĩa vụ của cả các bên.

   [2.2] Căn cứ văn bản trình bày của các đương sự và trình bày tại phiên tòa, cũng như tài liệu, chứng cứ có trong hồ sơ về điều trị thương tích của ông Lê Hoàng V do ông V, A (M Life) cung cấp thể hiện:

   Ông V nằm viện điều trị thương tích từ ngày 01/6/2019 đến ngày 11/6/2019 trong thời gian là 10 ngày tại Trung tâm y tế huyện Tân T với thương tích điều trị là “vết thương hở các ngón tay với tổn thương móng”. Tình trạng khi ra viện là vết thương mỏm cụt ngón I và II bàn tay trái. Tại Kết luận số 1521/GĐYK- LK ngày 24/10/2019 của Hội đồng giám định y khoa tỉnh Long A kết luận vết thương mỏm cụt ngón I và II bàn tay trái, X quang mỏm cụt đốt gần ngón I và đốt giữa ngón II bàn tay trái tỷ lệ tổn thương cơ thể 20%. A (M Life) đã trả quyền lợi bảo hiểm theo Điều 8 của Điều khoản sản phẩm tai nạn cá nhân mở rộng, gồm trợ cấp giảm thu nhập do nằm viện cho ông V trong thời gian 10 ngày với số tiền là 30.000.000đ và hỗ trợ chi phí chăm sóc y tế là 30.000.000đ, tổng số tiền là 60.000.0000đ. Đối với yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm thương tật vĩnh viễn theo khoản 7.1 Điều 7 “Quyền lợi thương tật vĩnh viễn” phía A (M Life) không đồng ý chi trả.

   [2.3] Xét yêu cầu của ông V về việc yêu cầu A (M Life) chi trả cho ông V “Quyền lợi bảo hiểm thương tật vĩnh viễn” với số tiền là: 300.000.000đ (Ba trăm triệu đồng):

   [2.3.1] Quyền lợi bảo hiểm thương tật vĩnh viễn” được quy định tại khoản

   7.1 Điều 7 của Bản “Điều khoản bảo hiểm sản phẩm tai nạn cá nhân mở rộng” (được đăng ký và thông qua của Bộ tài chính) kèm theo hợp đồng bảo hiểm số 01125281 ngày 26/02/2019, cụ thể quy định như sau:

   “7.1. A sẽ trả số tiền theo Phụ lục 1 Danh mục thương tật vĩnh viễn do tai nạn và tỷ lệ chi trả nếu Người được bảo hiểm bị thương tật vĩnh viễn do tai nạn khi Hợp đồng đang có hiệu lực từ 01 ngày trở lên kể từ ngày có hiệu lực của hợp đồng hoặc kể từ ngày Hợp đồng được khôi phục hiệu lực lần sau cùng, tùy thuộc ngày nào xảy ra sau”.

   Tại khoản 1.27 Điều 1 quy định về các Định nghĩa trong Bản “Điều khoản bảo hiểm sản phẩm tai nạn cá nhân mở rộng” kèm theo hợp đồng bảo hiểm số 01265514 được ký kết giữa hai bên có quy định:

   “Thương tật vĩnh viễn là tình trạng người được bảo hiểm bị đứt rời, mất

   Trừ trường hợp đứt rời bộ phận cơ thể, tình trạng thương tật vĩnh viễn nêu trên phải:

   Được cơ quan, tổ chức có thẩm quyền xác nhận về tình trạng thương tật

   và

   Kéo dài ít nhất 180 ngày liên tục tính từ ngày bị thương tật vĩnh viễn. Trong đó:

   • Đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn và không thể phục hồi chức năng của

     mắt, của tay và của chân được hiểu như định nghĩa tại khoản 1.26.

   • mất hoàn toàn và không phục hồi được chức năng nói là kết quả…..

   • mất hoàn toàn và không phục hồi được chức năng nghe…….”.

     Theo như giải thích trường hợp cụ thể của khoản 1.27 Điều 27 thì quy định “Thương tật vĩnh viễn” là tình trạng người được bảo hiểm bị đứt rời hoàn toàn, mất hoàn toàn hoặc liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của bộ phận cơ thể. Việc A (M Life) giải thích cách thức viết câu cho ngắn gọn, cấu trúc ngữ pháp này thường được sử dụng trong soạn thảo văn bản quy phạm pháp luật là hợp lý, không phải như người đại diện hợp pháp của ông V nêu là đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn là 3 trường hợp tách biệt, cụm từ “hoàn toàn” chỉ gắn liền với trường hợp “liệt” mà không gắn liền với trường hợp “đứt rời”, “mất”. Bởi vì phần giải thích thêm đã nêu “mất” là “mất hoàn toàn” của chức năng nói và chức năng nghe.

     Tuy nhiên, trong phần giải thích nêu trên có quy đinh:

     “- Đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn và không thể phục hồi chức năng của mắt, của tay và của chân được hiểu như định nghĩa tại khoản 1.26”.

     Tại khoản 1.26 Thương tật toàn bộ vĩnh viễn là tình trạng:

     “1.26.1. Người được bảo hiểm người bị đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn và không thể phục hồi chức năng của:

   • Hai tay; hoặc

   • Hai chân; hoặc

   • Hai mắt; hoặc

   • Một tay và một chân; hoặc

   • Một tay và một mắt; hoặc

   • Một chân và một mắt

     Trong đó, đứt rời, mất hoặc liền hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng:

   • Của mắt được hiểu là lấy bỏ nhãn cầu hoặc mù hoàn toàn (thị lực dưới 1/20 hoặc tương đương);

   • Của tay được hiểu là bị cắt cụt từ cổ tay trở lên hoặc liệt vĩnh viễn từ toàn bộ bàn tay trở lên.

   • Của chân được hiểu là bị cắt cụt từ cổ chân trở lên hoặc liệt vĩnh viễn từ toàn bộ bàn chân trở lên”.

   Như vậy, Bản Điều khoản kèm hợp đồng bảo hiểm không định nghĩa rõ bị cắt cụt như thế nào vì theo như đại diện hợp pháp của nguyên đơn có trình bày: trong bàn tay, các ngón khác có 03 đốt là đốt gần, đốt giữa và đốt xa, riêng ngón cái có 02 đốt là đốt gần và đốt xa.

   Theo phần giải thích của khoản 1.26.1 thì: đứt rời, mất hoặc liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng “Của tay được hiểu là bị cắt cụt từ cổ. Tuy nhiên, tay và chân cũng có nhiều bộ phận gồm: ngón tay, bàn tay, cổ tay, phần cẳng tay, khuỷu tay, phần bắp tay. Cắt cụt từ cổ tay thì chỉ mất bàn tay nhưng cẳng tay, khuỷu tay và bắp tay vẫn còn, chức năng của tay vẫn còn hoạt động được tốt hơn khi bị cắt cụt hết phần cẳng tay hoặc bắp tay, nghiêm trọng hơn là mất đến khớp vai. Phần chân (chi dưới) cũng tương tự. Tại khoản 1.26.1 chỉ rõ cắt cụt từ cổ tay trở lên, cắt cụt từ cổ chân trở lên thì thỏa mãn điều kiện thương tật vĩnh viễn. Đối với ngón tay, tại phần giải thích của khoản 1.27 Điều khoản không ghi rõ là cắt cụt từ khớp nào đến khớp nào để xác định là mất, đứt rời hoặc cắt cụt hoàn toàn.

   Ngoài ra, Phụ lục 1 – Danh sách thương tật và tỷ lệ chi trả chỉ ghi “Mất ngón cái” mà không quy định về tỷ lệ thương tật nên A căn cứ vào Thông tư số 28/2013/TTLT/ BYT-BLĐTBXH ngày 27/3/2013 xác định tỷ lệ tổn thương là 21%-25% cho việc mất ngón cái để từ chối bồi thường là không có cơ sở.

   Như vậy, điều khoản về mất ngón tay cái trong hợp đồng bảo hiểm và điều khoản kèm theo không rõ ràng nên căn cứ Điều 21 Luật kinh doanh bảo hiểm 2013 quy định trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm không có điều khoản rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm. Xét trên thực tế đốt gần ngón cái bàn tay trái của ông V chỉ còn mỏm cụt, cũng đã mất hoàn toàn chức năng của ngón tay cái. Tuy nhiên, do thực tế ông V chỉ bị cụt mất đốt xa, một phần đốt gần ngón tay, chỉ còn lại mỏm cụt của ngón cái (I) bàn tay trái nên căn cứ Điều 17, Điều 18 Luật kinh doanh bảo hiểm xác

   định Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ M (A) phải bồi thường cho ông V 50% tỷ lệ chi trả cho mất ngón tay cái là 250.000.000đ.

   Từ các nhận định trên, có cơ sở chấp nhận một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn Lê Hoàng V về việc yêu cầu bị đơn có nghĩa vụ chi trả quyên lợi bảo hiểm thương tật vĩnh viễn với số tiền là 250.000.000đ.

3. Về án phí:

Yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn được chấp nhận một phần nên bị đơn phải chịu án phí theo quy định của pháp luật đối với nghĩa vụ chi trả quyền lợi bảo hiểm cho nguyên đơn. Nguyên đơn phải chịu án phí đối với phần yêu cầu khởi kiện không được chấp nhận theo quy định tại Điều 26 Nghị quyết số 326/2016/UBTVQH14 ngày 30/12/2016 của Ủy ban thường vụ Quốc hội quy định về mức thu, miễn, giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí và lệ phí Tòa án.

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH:

Căn cứ vào khoản 3 Điều 26, điểm a khoản 1 Điều 35, điểm g khoản 1 Điều 40, các điều 92, 147, 244, 271, 273 Bộ luật tố tụng dân sự; các điều 17, 18,

29, 21, 31, 32, 33 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2010; các điều 357, 468 Bộ luật dân sự năm 2015; khoản 4 Điều 26, Nghị quyết số 326/2016/UBTVQH14 ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Uỷ ban Thường vụ Quốc hội quy định về mức thu, miễn, giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí và lệ phí Tòa án;

Tuyên xử:

1. Chấp nhận một phần yêu cầu khởi kiện của ông Lê Hoàng V:

   Buộc Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ M Life (Trước đây là Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ A) có nghĩa vụ chi trả quyền lợi bảo hiểm thương tật vĩnh viễn cho ông Lê Hoàng V phát sinh từ hợp đồng bảo hiểm số 01265514 có hiệu lực ngày 14/6/2019 số tiền là 250.000.000đ (Hai trăm năm mươi triệu đồng).

2. Về án phí dân sự sơ thẩm có giá ngạch:

   Ông Lê Hoàng V phải chịu 2.500.000đ (Hai triệu năm trăm nghìn đồng) án phí. Chuyển tiền tạm ứng phí mà ông V đã nộp là 12.000.000đ theo biên lai thu số 0004789 ngày 17 tháng 5 năm 2021 của Chi cục Thi hành án dân sự huyện Tân T. Ông V được hoàn trả lại số tiền tạm ứng án phí đã nộp chênh lệch là 9.500.000đ theo biên lai thu số 0004789 ngày 17 tháng 5 năm 2021 của Chi cục Thi hành án dân sự huyện Tân T.

   Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ M Life (Trước đây là Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ A) phải chịu 12.500.000đ án phí.

3. Về nghĩa vụ chậm trả:

   Kể từ ngày có đơn yêu cầu thi hành án, nếu bên có nghĩa vụ chậm trả tiền thì bên đó phải trả lãi đối với số tiền chậm trả tương ứng với thời gian chậm trả theo mức lãi suất quy định tại khoản 2 Điều 357 Bộ luật dân sự năm 2015.

4. Trường hợp bản án được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật thi hành án dân sự thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự

   có quyền thỏa thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo qui định tại các Điều 6, 7 và 9 Luật thi hành án dân sự; thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Luật thi hành án dân sự.

5. Về quyền kháng cáo: Đương sự có mặt tại phiên tòa có quyền kháng cáo Bản án trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày tuyên án. Đương sự có mặt tại phiên tòa nhưng vắng mặt khi tuyên án có quyền kháng cáo Bản án trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được bản án hoặc bản án được niêm yết.

Nơi nhận: TM. HỘI ĐỒNG XÉT XỬ SƠ THẨM

• Đương sự; THẨM PHÁN - CHỦ TỌA PHIÊN TÒA

• VKSND huyện Tân T;

• Chi cục THADS huyện Tân T;

• TAND tỉnh Long A;

• Lưu hồ sơ vụ án.

Nguyễn Thị Ngọc A