TÒA ÁN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản án số: 172/2025/DS-PT

Ngày: 20/03/2025

V/v: Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

NHÂN DANH

NƯỚC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÒA ÁN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI

Thành phần Hội đồng xét xử phúc thẩm gồm có:

Thẩm phán - Chủ tọa phiên tòa:	Bà Trần Thị Diệp Linh
Các Thẩm phán:	Bà Đặng Mai Hoa
	Bà Trần Thị Tâm
- Thư ký phiên tòa:	Bà Nguyễn Ngọc Anh - Thư ký Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội
- Đại diện Viện kiểm sát nhân dân Thành phố Hà Nội:	Bà Ngô Phương Liên - Kiểm sát viên tham gia phiên tòa.

Ngày 20 tháng 03 năm 2025, tại trụ sở Tòa án nhân dân Thành phố Hà Nội xét xử phúc thẩm công khai vụ án dân sự thụ lý số 545/2024/TLPT-DS ngày 16 tháng 12 năm 2024 về việc “Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm”.

Do Bản án dân sự sơ thẩm số 147/2024/DS-ST ngày 20 tháng 09 năm 2024 của Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng, Thành phố Hà Nội bị kháng cáo.

Theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử phúc thẩm số 43/2025/QĐ-PT ngày 06 tháng 02 năm 2025; Quyết định hoãn phiên tòa số 102/2025/QĐPT-HPT ngày 26 tháng 02 năm 2025 của Tòa án nhân dân Thành phố Hà Nội, giữa các đương sự:

* Nguyên đơn: Ông Nguyễn Hồng T, sinh năm 1967. Địa chỉ: P, tập thể V, phường V, quận Đ, thành phố Hà Nội. (có mặt tại phiên tòa)

* Bị đơn: Công ty TNHH M1 (Việt Nam). Trụ sở: Tòa nhà Manulife P, số G, đường H, phường T, Quận G, thành phố Hồ Chí Minh. Người đại diện theo pháp luật: Bà Nguyễn Thị Hồng T1 - Tổng Giám đốc. Người đại diện theo ủy quyền: Công ty L1 và Cộng sự, Trụ sở: Phòng F, T, Tòa nhà H, số A, phố T, quận Đ, thành phố Hà Nội. Người đại diện theo pháp luật: Ông Nguyễn Hồng H - Giám đốc Và: Ông Nguyễn Hồng H, bà Nguyễn Thị Minh T2. Theo Giấy ủy quyền số 02613/2022/MVL - LC ngày 09/9/2022. (có mặt tại phiên tòa)

* Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan:

1. Bà Đỗ Thị T3, sinh năm 1981. (xin vắng mặt tại phiên tòa)
2. Chị Nguyễn Minh H1, sinh năm 2006. (xin vắng mặt tại phiên tòa)
3. Cháu Nguyễn Hồng P1, sinh năm 2012.

Người đại diện theo pháp luật của cháu P1: Bà Đỗ Thị T3.

Cùng nơi thường trú: Phòng 29 A4, tập thể V, phường V, quận Đ, thành phố Hà Nội. Cùng nơi ở: Số A, ngách E, ngõ B, phố T, phường T, quận Đ, thành phố Hà Nội.

Do có kháng cáo của nguyên đơn ông Nguyễn Hồng T.

NỘI DUNG VỤ ÁN:

Theo bản án sơ thẩm, nội dung vụ án như sau:

Tại Đơn khởi kiện và các bản tự khai, nguyên đơn là ông Nguyễn Hồng T trình bày:

Ngày 29/8/2014, Công ty M1 cấp hồ sơ số [...]. Ngày 24/12/2014, Công ty M1 cấp hồ sơ số 2212277099. Ngày 17/01/2021, Công ty H2 hợp đồng bảo hiểm mà không thông báo. Ngày 12/7/2024, Công ty trả lời ông và Tòa án là không cần phải thông báo. Khi ông bị ốm, đến Công ty yêu cầu thanh toán mới biết hợp đồng bị hủy bỏ. Ông mua bảo hiểm đã thực hiện đúng, đủ các điều khoản của hợp đồng, cung cấp thông tin chính xác, đóng phí đầy đủ. Công ty cũng cố ý cản trở không cho ông làm việc, không cung cấp chứng cứ, Tòa án thông báo nhiều lần, trốn tránh trách nhiệm, vắng mặt với lý do bất minh. Đỗ Thị T3 là tên lưu manh, côn đồ, thuê xã hội đen đánh, đe dọa giết người, đốt bằng Tổ quốc ghi công 2 liệt sĩ. T3 cướp phá nhà, cướp sổ đỏ, vàng bạc tài sản, lừa đảo cưỡng đoạt cướp nhà ở V và ở T làm nhà chứa. Hai bản án đang bị cưỡng chế khởi tố, truy tố câu kết với Công ty M1 và các công ty, cá nhân và cấp nhà đất, hồ sơ chứng từ không đóng dấu pháp lý. Chứng từ phòng khám thông tin sai lệch, không đúng thực tế, không có chữ ký, không có dấu, vô căn cứ về điều trị bệnh tiểu đường đã hãm hại ông. Văn bản số 08.05.22 MED-CV ngày 05/8/2022 trả lời chỉ còn lưu trữ thông tin từ năm 2016. Chứng cứ rõ ràng là hội đồng thẩm định y khoa Bệnh viện Đ, cùng Công ty M1 kiểm tra xác định, thẩm định bệnh tiểu đường của ông hàng tháng trăm lần và phải chấp nhận trả số tiền 500.000.000 đồng trợ cấp nằm viện theo hợp đồng bảo hiểm. Theo Điều 5 nghĩa vụ cung cấp thông tin của Công ty, trong trường hợp Công ty cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm câu kết HH thì bên mua bảo hiểm có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng, đình chỉ hợp đồng và yêu cầu Công ty bồi thường thiệt hại đã có đơn phát Công ty M1 cố ý dùng thủ đoạn, hồ sơ giả vi phạm hợp đồng, vi phạm pháp luật, quyền lợi của ông bị cướp và bị đánh lừa. Căn cứ Điều 419, 423 của Bộ luật Dân sự, Điều 5, 6, 7 Hợp đồng bảo hiểm, ông đề nghị Tòa án:

• - Buộc Công ty TNHH M1 (Việt Nam) bồi thường cho ông Nguyễn Hồng T theo Hợp đồng bảo hiểm số 2812099206 ngày 29/8/2014 và Hợp đồng bảo hiểm số 2812277059 ngày 29/12/2014, tổng số tiền là 770.000.000 đồng.
• - Buộc Công ty TNHH M1 (Việt Nam) bồi thường quyền lợi bảo hiểm y tế theo Hợp đồng bảo hiểm số 2812099206 ngày 29/8/2014 và Hợp đồng bảo hiểm số 2812277059 ngày 29/12/2014 cho ông Nguyễn Hồng T 200 ngày x 600.000 đồng/ngày = 120.000.000 đồng, cho cháu Nguyễn Minh H1 750 ngày x 120.000 đồng/ngày = 90.000.000 đồng, cho cháu Nguyễn Hồng P1 750 ngày x 120.000 đồng/ngày = 90.000.000 đồng, tiền phí đã nộp 30.000.000 đồng, tổng số tiền là 330.000.000 đồng.

Đại diện theo ủy quyền của bị đơn Công ty TNHH M1 (Việt Nam) do trình bày:

Công ty M1 không chấp nhận các yêu cầu bồi thường của nguyên đơn vì ông T đã có những vi phạm nghĩa vụ tại thời điểm giao kết hợp đồng như sau:

1. Bên mua bảo hiểm đồng thời là bên được bảo hiểm là ông Nguyễn Hồng T đã khai báo thông tin không trung thực, không đầy đủ theo yêu cầu của Công ty M1, cụ thể: Ngày 29/8/2014 và ngày 27/12/2014 ông T điền và ký vào Đơn yêu cầu bảo hiểm nhân thọ để tham gia bảo hiểm nhân thọ của Công ty M1 với sản phẩm cơ bản là Phúc Gia T. Trong Đơn yêu cầu B đã đưa ra các câu hỏi về sức khỏe người được bảo hiểm, về lịch sử khám chữa bệnh để người mua bảo hiểm và người được bảo hiểm kê khai, trả lời. Ông T đã trả lời như sau: “Tên và địa chỉ bệnh viện, trung tâm y tế nơi người được bảo hiểm thường thăm khám hoặc đăng ký khám bảo hiểm y tế: Không đăng ký thăm khám ở bất kỳ bệnh viện nào. Lý do đến khám, địa chỉ nơi khám và ngày khám bệnh cuối cùng: 5 năm qua không thăm khám ở đâu”. Và “Đã khi nào người được bảo hiểm được chẩn đoán, điều trị hoặc có triệu chứng, dấu hiệu bất thường hay rối loạn liên quan đến bất kỳ bệnh hay triệu chứng nào dưới đây: Bệnh tiểu đường, ...?”. Ông T đã đánh vào câu trả lời “Không”. Dựa trên các thông tin do ông T kê khai cung cấp, Công ty M1 đã phát hành 02 hợp đồng bảo hiểm số 2812099206 và 2812277059 cho người mua bảo hiểm đồng thời là người được bảo hiểm là ông Nguyễn Hồng T.

2. Trên thực tế, các thông tin ông T trả lời tại đơn yêu cầu bảo hiểm hợp đồng là không đúng, vì:

• - Tháng 2/2020, bà Đỗ Thị T3 là vợ của ông T đã gửi đơn thông báo về tình trạng bệnh của ông T cho Công ty M1. Tại thời điểm năm 2011 - 2012, khi bà T3 cùng sinh sống với ông T tại địa chỉ: Phòng B, tập thể V, quận Đ, thành phố Hà Nội, bà T3 biết ông T bị bệnh tiểu đường và đi khám, lấy thuốc tại phòng khám. Bà T3 đã cung cấp bản chính của các phiếu kết quả xét nghiệm cùng với đơn thuốc của ông T vào các ngày 09/7/2011, 13/7/2011, 14/8/2011, 10/12/2011 tại phòng khám M2 có địa chỉ tại D, phố N, quận H, thành phố Hà Nội cho Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng. Đồng thời, phòng khám M2 đã có văn bản xác nhận hồ sơ khám chữa bệnh là tại phòng khám M2, các phiếu kết quả xét nghiệm và đơn thuốc này là của bác sỹ làm việc tại phòng khám M2 tại thời điểm đó. Do đó, những thông tin bà T3 cung cấp về việc ông T mắc bệnh tiểu đường từ năm 2011 hoàn toàn có cơ sở để xác nhận là đúng sự thật.
• - Các chứng cứ Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng thu thập được từ phía Công ty TNHH B (C) thể hiện: ông Nguyễn Hồng T, sinh năm 1967, địa chỉ liên hệ: Phòng B tập thể V, quận Đ đã lập và nộp hồ sơ tham gia bảo hiểm với C vào ngày 08/2/2011 và kiểm tra sức khỏe cho mục đích thẩm định bảo hiểm ngày 15/2/2011 (thời điểm đó Công ty tên là B) và Chubb L đã không phát hành hợp đồng bảo hiểm cho ông T vì không đáp ứng điều kiện để được chấp nhận bảo hiểm theo quy định của Chubb L. Hồ sơ khám thẩm định sức khỏe theo yêu cầu của Chubb Life cho thấy kết quả xét nghiệm glucose máu có chỉ số là 12.7 mol/l và glucose nước tiểu là 500 mg/dl. Đối chiếu với các hướng dẫn của bộ Y về bệnh tiểu đường thì đây là các dấu hiệu để nhận biết người mắc bệnh đái tháo đường hay còn gọi là bệnh tiểu đường. Điều này cũng hoàn toàn phù hợp với kết quả khám bệnh của ông T tại phòng khám M2 từ tháng 7/2011 đến tháng 12/2011 và ông T đã được kê đơn thuốc để điều trị cho bệnh đái tháo đường type 2.
• - Rà soát lại lịch sử quá trình ông T yêu cầu Công ty M1 giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho ông T theo các hợp đồng bảo hiểm số 2812277059 và 2812099206 ông T đã ký với Công ty M1 cho thấy: Từ năm 2015 đến năm 2022, ông T đã yêu cầu Công ty M1 giải quyết quyền lợi trợ cấp y tế tổng cộng là 122 lần, với tổng số tiền là 499.254.000 đồng chỉ riêng cho những lần nằm viện điều trị bệnh đái tháo đường type 2. Trung bình khoảng 1,5 tháng đến 2 tháng ông T sẽ có một đợt điều trị tại bệnh viện cho bệnh này.
• - Theo y khoa, bệnh đái tháo đường type 2 là một dạng bệnh mạn tính, cho đến nay chưa có thuốc để điều trị khỏi hẳn bệnh, nên người mắc bệnh cần sử dụng thuốc phù hợp để duy trì lượng đường huyết thấp nhất. Với những chứng cứ do Công ty C1 cung cấp, phiếu xét nghiệm, đơn thuốc do vợ ông T cung cấp và quá trình yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm tại M, Công ty M1 khẳng định rằng ông T đã có bệnh đái tháo đường từ trước khi tham gia bảo hiểm với Công ty M1 vào năm 2014 nhưng không kê khai thông tin bệnh khi yêu cầu tham gia hợp đồng bảo hiểm với Công ty.

3. Từ những trình bày nêu trên, căn cứ điểm b khoản 2 Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010, ông T đã không thực hiện đúng nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm, đó là: “Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp Bl”. Đồng thời ông T vi phạm quy định Điều 6 của Hợp đồng bảo hiểm giữa Công ty M1 và ông T là: “Bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai và cung cấp đầy đủ và trung thực các thông tin theo yêu cầu của Công ty để Công ty đánh giá khả năng chấp nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm. Việc kiểm tra y tế (nếu có) không thay thế cho nghĩa vụ này của bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm. Nếu bên mua bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm cố ý vi phạm nghĩa vụ này vào bất kỳ thời điểm nào khi hợp đồng bảo hiểm còn hiệu lực, Công ty có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng bảo hiểm ngay khi phát hiện ra việc vi phạm. Khi đó, Công ty sẽ tính lại và chi trả giá trị hợp đồng theo quy định của sản phẩm này và không phải chi trả bất cứ quyền lợi bảo hiểm hay hoàn trả bất cứ khoản phí bảo hiểm nào mà bên mua bảo hiểm đã đóng”.

Vì vậy, theo điểm a khoản 2 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm và Điều 6 Hợp đồng bảo hiểm, Công ty M1 có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng khi bên mua bảo hiểm cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường. Quyết định đơn phương đình chỉ thực hiện 02 hợp đồng bảo hiểm của Công ty M1 là hoàn toàn có căn cứ và đúng quy định của hợp đồng và quy định của pháp luật kinh doanh bảo hiểm. Ông T là bên vi phạm nghĩa vụ về cung cấp thông tin dẫn đến việc Công ty M1 cấp hợp đồng bảo hiểm không đúng với thực tế, nên Công ty M1 đã phải chịu thiệt hại là tổng số tiền đã chi trả quyền lợi cho ông T từ năm 2015 đến năm 2020 và ông T là người có hành vi lợi dụng hợp đồng bảo hiểm để hưởng lợi. Những yêu cầu bồi thường của ông T là không những không có căn cứ mà đang xâm phạm trực tiếp đến quyền lợi của Công ty M1.

4. Tại đơn khởi kiện, ông T yêu cầu Công ty M1 bồi thường số tiền là 770.000.000 đồng theo quy định tại Điều 5 Hợp đồng bảo hiểm. Điều 5 Hợp đồng bảo hiểm quy định như sau: Khi giao kết hợp đồng bảo hiểm, Công ty có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, giải thích đầy đủ các điều kiện, điều khoản bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm. Công ty sẽ thực hiện công bố thông tin định kỳ theo các quy định của pháp luật hiện hành liên quan đến việc kinh doanh bảo hiểm liên kết chung. Hàng năm, vào ngày kỷ niệm năm hợp đồng, Công ty sẽ gửi bản thông báo hàng năm với các chi tiết cụ thể và tình hình tài chính và các quyền lợi bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm. Trong trường hợp Công ty cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm, thì bên mua bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ hợp đồng bảo hiểm và yêu cầu Công ty bồi thường thiệt hại phát sinh cho bên mua bảo hiểm do việc cung cấp thông tin sai sự thật. Tổng số tiền mà Công ty B2 sẽ không vượt quá số tiền bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm này.

Đại lý tư vấn bảo hiểm của 02 hợp đồng bảo hiểm của ông T cũng chính là ông Nguyễn Hồng T. Theo quy định, đại lý bảo hiểm của Công ty M1 là người đại diện cho Công ty để giải thích quyền lợi và nghĩa vụ cho người mua bảo hiểm. Vì vậy, Công ty khẳng định rằng, với vai trò là đại lý bảo hiểm, ông T hiểu rất rõ về nghĩa vụ cung cấp thông tin trung thực, chính xác khi tham gia bảo hiểm. Nay ông T vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin của bên mua bảo hiểm nhưng lại căn cứ Điều 5 Hợp đồng bảo hiểm để buộc Công ty B2 vì Công ty vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin là điều rất vô lý và không có căn cứ để chấp nhận yêu cầu này.

5. Tại đơn khởi kiện bổ sung, ông T yêu cầu Công ty bồi thường cho các quyền lợi trợ cấp bảo hiểm y tế với ông T, cháu H1, cháu P1 các hợp đồng bảo hiểm số 2812277059 và 2812099206 đã bị Công ty đình chỉ, đơn phương chấm dứt do bên mua bảo hiểm vi phạm nghĩa vụ nên các quyền lợi trợ cấp bảo hiểm y tế cũng đương nhiên bị đình chỉ. Công ty M1 không chấp nhận yêu cầu này.

Qua các trình bày nêu trên, Công ty M1 đề nghị Tòa án không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn bởi nguyên đơn là bên mua bảo hiểm/người được bảo hiểm đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm, nên Công ty M1 đơn phương chấm dứt hợp đồng bảo hiểm này là đúng theo quy định tại Điều 18, 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, sửa đổi bổ sung năm 2010. Việc khai báo thông tin này không những vi phạm Điều 6 Hợp đồng bảo hiểm mà còn vi phạm pháp luật về bảo hiểm đối với nghĩa vụ cung cấp thông tin của bên mua bảo hiểm, dẫn đến làm sai lệch kết quả thẩm định của M trong việc quyết định cấp hợp đồng bảo hiểm cho ông T. Vì vậy, căn cứ vào Điều 6 của Hợp đồng bảo hiểm, Công ty M1 quyết định đình chỉ Hợp đồng bảo hiểm số 2812099206 ngày 29/8/2014 và Hợp đồng bảo hiểm số 2812277059 ngày 29/12/2014.

Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan là bà Đỗ Thị T3 trình bày:

Bà đăng ký kết hôn với ông Nguyễn Hồng T vào ngày 12/10/2001 tại UBND xã P, huyện M, tỉnh Hà Tây. Theo Giấy chứng nhận kết hôn do số 22 Quyển số 01 ngày 12/10/2001 do UBND xã P, ông Nguyễn Hồng T sinh ngày 09/10/1967. Ông T không sử dụng Giấy chứng minh nhân dân, mà sử dụng Giấy giới thiệu số 19 của Công ty T5 để đăng ký kết hôn với bà. Ông T được Công an huyện M, thành phố Hà Nội cấp Giấy chứng minh nhân dân số [...] sau khi xin nhập vào hộ khẩu của bố bà ở xã P, nhưng bà không nhớ thời gian cụ thể. Bà biết ông T khoảng 01 năm trước khi kết hôn. Trước khi kết hôn với ông T, bà không biết gì về quá trình làm việc, sinh sống của ông T, bà hoàn toàn tin tưởng những lời ông T nói. Năm 2005, bà yêu cầu ông T cho gặp người nhà của ông T, thì ông T mới đưa mẹ đẻ là cụ Lê Thị N ra Hà Nội gặp bà và về quê bố mẹ đẻ bà ở huyện M để xin lỗi và cho phép ông T chung sống với bà. Thời gian đó, ông T đã chở bà đi kiện tại Tổ N thuế về việc ông T bị Chi cục Thuế thị xã S, tỉnh Thanh Hóa kỷ luật buộc thôi việc, nên bà mới biết ông T có thời gian làm việc tại Chi cục Thuế thị xã S. Theo bản sao Giấy khai sinh của ông T do UBND phường H cấp ngày 14/9/2000, Giấy chứng minh nhân dân số [...] do Công an tỉnh T cấp ngày 20/8/2015, Sổ hộ khẩu số 57003421 do Công an thị xã S cấp cho chủ hộ Trần Đình T4 (tại T), ông T sinh ngày 09/10/1947. Vợ chồng bà có 02 con chung là cháu Nguyễn Minh H1, sinh năm 2006 và cháu Nguyễn Hồng P1, sinh năm 2012. Bà và ông T đã ly hôn tại Tòa án nhân dân quận Đống Đa, thành phố Hà Nội theo Quyết định số 17/2020/QĐST-HNGĐ ngày 11/3/2020. Tòa án giao cho bà nuôi 02 con ăn học, ông T không phải có trách nhiệm gì với 02 con. Kể từ năm bà chung sống với ông T đến khi ly hôn, bà biết được rõ nguyên nhân ông T đi khám và chữa bệnh trước khi mua bảo hiểm tại M.

Năm 2011, ông T mua bảo hiểm tại B, bị từ chối bởi không đủ điều kiện sức khoẻ. Bà làm đại lý bảo hiểm cho Công ty TNHH B từ năm 2011, chỉ làm trong mấy tháng, theo giới thiệu của chồng bà là ông T đang làm đại lý bảo hiểm cho Công ty TNHH B. Hồ sơ sức khỏe kèm theo Phiếu kết quả xét nghiệm sinh hóa, nước tiểu, Kết quả đo điện tâm đồ lập ngày 15/02/2011 tại Phòng khám Đ1 đối với ông T theo yêu cầu của Công ty TNHH B đúng là của ông T - chồng bà. Chứng minh nhân dân số [...] là của ông T, do Công an thành phố H cấp năm 2011, trước khi ông T xin cấp hộ chiếu số B5191586 để đi du lịch Malaysia, Hàn Quốc do đạt thành tích cao khi làm đại lý bảo hiểm B. Bà có Biên lai thu viện phí ngày 09/7/2011, ngày 13/7/2011, ngày 10/12/2011, Phiếu chỉ định dịch vụ ngày 09/7/2011, ngày 14/8/2011, Phiếu xét nghiệm ngày 10/7/2011, Phiếu kết quả xét nghiệm ngày 09/7/2011, ngày 09/7/2011, ngày 13/7/2011, ngày 13/7/2011, ngày 14/7/2011, ngày 10/12/2011, Đơn thuốc ngày 13/7/2011 của ông T tại Phòng khám M2 vì sau khi Công ty TNHH B từ chối cấp hợp đồng bảo hiểm cho ông T do bị tiểu đường, bà đi cùng ông T đến khám tại Phòng khám M2, phát hiện ra ông T bị tiểu đường tuýp II. Sau đó, ông T mua thuốc, điều trị tại nhà theo đơn thuốc của Phòng khám M2 và kết hợp uống thuốc đông y do bà tự mua về cho ông T uống. Từ đó, bà giữ các giấy tờ trên để mua thuốc và theo dõi bệnh tiểu đường của ông T. Ông T làm đại lý bảo hiểm cho Công ty TNHH B đến đầu năm 2012, sau khi đi du lịch Malaysia, Hàn Quốc về, ông T bị Công ty TNHH B chấm dứt hợp đồng đại lý. Sau đó, ông T xin làm đại lý bảo hiểm cho Công ty TNHH M1 (Việt Nam) vào năm 2012, và cố tình mua bảo hiểm để chuộc lợi. Ông T mua bảo hiểm mệnh giá nhỏ để Công ty không cho đi khám và sau đó ông T nâng cao tiền viện phí ngày nằm viện qua đêm để ông T đi viện mỗi tháng 02 lần, thanh toán ngày nằm viện của ông T lên gần 1.000.000 đồng/ngày.

Bà thấy ông T đi nhiều lần quá, đã khuyên ngăn và vi phạm đạo đức nghề nghiệp, nhưng ông T không nghe, vẫn tiếp tục chuộc lợi nhiều lần. Đầu năm 2022, bà nộp chứng cứ photo ông T bị bệnh, khám ở M từ năm 2011 xong mới mua bảo hiểm M và Công ty đã dừng hợp đồng bảo hiểm của ông T. Nay bà nộp bản chính chứng từ khám chữa bệnh cho Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng. Bà được đọc 02 hợp đồng bảo hiểm của ông T trong đó có quyền lợi y tế nằm viện của bà và cháu P1, cháu H1, nay bà mới được biết. Bà và 02 con không đòi bất cứ quyền lợi gì từ hợp đồng bảo hiểm nói trên. Trường hợp Tòa án đưa bà và cháu H1, cháu P1 vào tham gia tố tụng trong vụ án này với tư cách người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan, thì bà đồng ý là người đại diện hợp pháp của cháu H1, cháu P1. Đồng thời đây là ý kiến chính thức của bà và 02 con. Do bà bận công việc đã có lời khai, nộp chứng cứ cho Tòa án và không muốn gặp mặt ông T, nên bà đề nghị được vắng mặt trong toàn bộ quá trình Toà án các cấp làm việc, giải quyết, xét xử vụ án.

Bà không biết ngày 29/8/2014 ông T ký Đơn yêu cầu B và được Công ty TNHH M1 (Việt Nam) cấp Hợp đồng bảo hiểm số 2812099206, trong đó người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm là bà với tỷ lệ 100% và ngày 29/9/2014 ông T mua thêm quyền lợi bảo hiểm trợ cấp y tế 2012 cho người được bảo hiểm là Nguyễn Hồng P1 (con trai), số tiền bảo hiểm là 150.000/ngày. Sau này, khi ông T nằm viện, được Công ty TNHH M1 (Việt Nam) thanh toán quyền lợi y tế, ông T có nói cháu P1 có quyền lợi trong hợp đồng bảo hiểm. Từ ngày 29/9/2014 đến ngày 17/02/2022, cháu P1 có 01 lần cắt Amidan ở Bệnh viện Đ. Bà không rõ ông T có nộp chứng từ y tế của cháu P1 để yêu cầu Công ty TNHH M1 (Việt Nam) thanh toán quyền lợi bảo hiểm hay không. Bà không biết ngày 27/12/2014 ông T ký Đơn yêu cầu B và ngày 29/12/2014 Công ty TNHH M1 (Việt Nam) cấp Hợp đồng bảo hiểm số 2812277059, trong đó người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm là bà, với tỷ lệ 50% và Nguyễn Hồng P1, với tỷ lệ 50% và ngày 29/8/2015 ông T mua thêm quyền lợi bảo hiểm trợ cấp y tế 2012 cho người được bảo hiểm là Nguyễn Hồng P1 (con trai), Nguyễn Minh H1 (con gái), Đỗ Thị T3 (vợ), có hiệu lực từ ngày 29/8/2015, đáo hạn ngày 29/12/2033, trợ cấp nằm viện thông thường (Tối đa 90 ngày/lần nằm viện) là 120.000 đồng, trợ cấp nằm viện bổ sung (từ ngày nằm viện thứ 6 trở đi, tối đa 85 ngày/lần nằm viện và không quá 340 ngày/năm) là 24.000 đồng, trợ cấp nằm viện tại khoa chăm sóc đặc biệt (tối đa 30 ngày/năm) là 240.000 đồng. Sau này, khi ông T nằm viện, được Công ty TNHH M1 (Việt Nam) thanh toán quyền lợi y tế, ông T có nói cháu H1, cháu P1 và bà có quyền lợi trong hợp đồng bảo hiểm. Cháu H1 chưa bao giờ bị ốm phải nằm viện. Bà phải điều trị nội trú nhiều lần tại Bệnh viện Y1 và Bệnh viện X, nhưng bà chưa bao giờ yêu cầu Công ty TNHH M1 (Việt Nam) thanh toán quyền lợi bảo hiểm. Nay ông T khởi kiện yêu cầu Tòa án buộc Công ty TNHH M1 (Việt Nam) bồi thường quyền lợi bảo hiểm y tế theo Hợp đồng bảo hiểm số 2812099206 ngày 29/8/2014 và Hợp đồng bảo hiểm số 2812277059 ngày 29/12/2014 cho cháu H1 và cháu P1, bà không đòi hỏi bất cứ quyền lợi gì từ 02 hợp đồng bảo hiểm nói trên cho bà và cháu P1. Cháu H1 đã thành niên, tự cháu có ý kiến đối với yêu cầu trên của ông T. Ông T có mua bảo hiểm xã hội tự nguyện ở phường V, bà không nhớ rõ thời gian.

Bà có giao nộp bổ sung bản photocopy các tài liệu gồm: Giấy chứng nhận kết hôn số 22 Quyển số 01 ngày 12/10/2001 (có bản sao), Đơn xin tiêu hôn ngày 03/10/2005 của ông Nguyễn Hồng T (có bản gốc), Phiếu xác minh hộ khẩu, nhân khẩu ngày 03/10/2005 của Công an phường H (có bản photocopy), Giấy chứng minh nhân dân số [...] do Công an tỉnh T cấp ngày 20/8/2015 (có bản sao), Giấy khai sinh của ông Nguyễn Hồng T do UBND phường H cấp ngày 14/9/2000 (có bản sao), Hộ chiếu số B5191586 (có bản sao), Sổ hộ khẩu số 57003421 do Công an thị xã S cấp cho chủ hộ Trần Đình T4 (có bản sao), Sổ hộ khẩu gia đình số 1023248 do Công an quận Đ cho chủ hộ Đỗ Thị T3 (có bản gốc), Giấy xác nhận số 4830/GXN ngày 29/7/2020 của Phòng C2 về TTXH Công an thành phố H (có bản sao). Bà có những tài liệu trên để nộp cho Tòa án vì từ khi ông T bị tiểu đường, ông T đã giao các giấy tờ có liên quan cho bà giữ. Bà và ông T có mâu thuẫn trong quan hệ vợ chồng, nên đã thuận tình ly hôn. Ngoài ra, bà và ông T không có mâu thuẫn gì khác. Do bà bất bình trước việc ông T gian lận để trục lợi bảo hiểm, nên bà giao nộp các tài liệu có liên quan cho Công ty TNHH M1 (Việt Nam) và Tòa án.

Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan là chị Nguyễn Minh H1 trình bày:

Chị không đòi hỏi bất cứ quyền lợi gì từ Hợp đồng bảo hiểm số 2812277059 do Công ty TNHH M1 (Việt Nam) cấp ngày 29/12/2014 cho ông Nguyễn Hồng T và các quyền lợi bảo hiểm trợ cấp y tế 2012 do ông T mua thêm cho chị từ ngày 29/8/2015. Từ đó đến nay, chị không bị ốm phải nằm viện lần nào.

Tại Bản án dân sự sơ thẩm số 147/2024/DS-ST ngày 20 tháng 09 năm 2024 của Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng, Thành phố Hà Nội đã tuyên:

Không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của ông Nguyễn Hồng T về việc đòi Công ty TNHH M1 (Việt Nam) trả số tiền 1.010.000.000 đồng (Một tỷ, không trăm mười triệu đồng) theo Hợp đồng bảo hiểm số 2812099206 ngày 29/8/2014 và Hợp đồng bảo hiểm số 2812277059 ngày 29/12/2014.

Ngoài ra, Bản án còn tuyên về án phí và quyền kháng cáo của các đương sự.

Không nhất trí với quyết định của Bản án sơ thẩm, ngày 29.09.2024 của nguyên đơn ông Nguyễn Hồng T đã kháng cáo toàn bộ bản án dân sự sơ thẩm số 147/2024/DS-ST ngày 20 tháng 09 năm 2024 của Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng, Thành phố Hà Nội.

Tại phiên tòa phúc thẩm:

Đương sự không rút đơn khởi kiện, đơn kháng cáo, không thỏa thuận được với nhau về việc giải quyết vụ án, không xuất trình chứng cứ mới.

Nguyên đơn ông Nguyễn Hồng T giữ nguyên yêu cầu khởi kiện, yêu cầu kháng cáo, đề nghị Hội đồng xét xử sửa bản án sơ thẩm chấp nhận yêu cầu khởi kiện của ông. Về thông tin cá nhân của ông: Bản án sơ thẩm nhận định ông sinh ngày 09-10-1947, ông không có ý kiến và không kháng cáo về phần này. Ông chỉ kháng cáo yêu cầu bị đơn phải bồi thường cho ông những ngày nằm viện còn lại mà ông chưa được thanh toán, mặc dù ông chưa nằm viện và những khoản tiền khác như tử tuất ......

Bị đơn có mặt tại phiên tòa có ý kiến đề nghị Hội đồng xét xử giữ nguyên bản án sơ thẩm và không đồng ý thanh toán trả cho nguyên đơn những khoản tiền nguyên đơn yêu cầu vì bị đơn chấm dứt hợp đồng là đúng, người mua bảo hiểm chỉ được chi trả khi có quyền lợi bảo hiểm.

Đại diện Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hà Nội tham gia phiên tòa phát biểu quan điểm:

Về tố tụng: Hội đồng xét xử và các đương sự tuân thủ đầy đủ các quy định của Bộ luật Tố tụng dân sự.

Về nội dung: Sau khi phân tích nội dung vụ kiện, đại diện VKS nhân dân Thành phố H đề nghị Hội đồng xét xử phúc thẩm áp dụng Khoản 1 Điều 308 Bộ luật Tố tụng dân sự: Giữ nguyên Bản án dân sự sơ thẩm số 147/2024/DS-ST ngày 20.09.2024 của Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN:

Sau khi nghiên cứu các tài liệu, chứng cứ có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại phiên tòa, căn cứ vào kết quả tranh tụng tại phiên tòa, ý kiến của đại diện Viện kiểm sát, Hội đồng xét xử nhận định:

1. Về tố tụng:

Đơn kháng cáo của nguyên đơn ông Nguyễn Hồng T nộp trong hạn luật định nên được chấp nhận.

2. Về nội dung:

Xét yêu cầu kháng cáo của ông Nguyễn Hồng T cụ thể như sau:

Ông T kháng cáo cho rằng cấp sơ thẩm bác yêu cầu khởi kiện của ông là không có căn cứ, việc ông bị tiểu đường thì công ty L2 trả bảo hiểm cho ông, nay đột ngột ngừng hợp đồng là không thỏa đáng.

Tài liệu trong hồ sơ vụ án thể hiện: Tại bản sao Hồ sơ sức khỏe ngày 15/02/2011 của ông Nguyễn Hồng T do Công ty TNHH B cung cấp, Phòng khám Đ1 đã khám sức khỏe cho ông T và lập hồ sơ theo yêu cầu của Công ty B. Trong đó, chỉ số glucose máu bình thường từ 4,2 - 6,4 mmol/L, chỉ số của ông T là 12,7 (tăng); chỉ số glucose nước tiểu bình thường là âm tính, chỉ số của ông T là 500 mg/dl ++++ (cao). Công ty đã không phát hành hợp đồng bảo hiểm cho ông T do ông T không đáp ứng điều kiện để được chấp nhận bảo hiểm theo quy định của Công ty.

Theo bản chính các biên lai thu viện phí, phiếu xét nghiệm, phiếu kết quả xét nghiệm, đơn thuốc của Phòng khám M2 do bà Đỗ Thị Tâm giao N1, từ tháng 7 đến tháng 12/2011, ông Nguyễn Hồng T khám bệnh tại Phòng khám M2 và được chẩn đoán bị đái tháo đường tuýp II. Ông T không thừa nhận tình tiết này, cho rằng đó là các tài liệu do bà T3 làm giả, địa chỉ của người khám bệnh là “29 A4 Quang Trung... Hà Nội” hoặc “A4 Quang Trung 29 ... Hà Nội”, không phải địa chỉ thường trú của ông T là P29-A4, tập thể V, phường V, quận Đ, thành phố Hà Nội. Tại Văn bản số 0805-22/MED-CV ngày 05/8/2022, Công ty TNHH M3 cung cấp: Từ năm 2009 đến năm 2013, Phòng khám M2 có địa chỉ tại số D, phố N, quận H, thành phố Hà Nội. Qua mỗi lần thay đổi địa chỉ, phòng khám có sự thay đổi phần mềm lưu trữ thông tin khám chữa bệnh, hiện chỉ còn lưu trữ thông tin từ năm 2016. Sau khi kiểm tra, Phòng khám M2 xác nhận hồ sơ khám chữa bệnh của ông T được gửi kèm văn bản số 630/HBT-DS ngày 29/7/2022 của Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng đúng là hồ sơ khám chữa bệnh tại Phòng khám M2 vào thời điểm đó, bác sỹ khám, chẩn đoán và kê đơn thuốc đúng là bác sỹ làm việc tại Phòng khám M2 vào thời điểm đó. Do đó, việc ông T bị đái tháo đường tuýp II là có thật.

Ngày 17/02/2022, Công ty TNHH M1 (Việt Nam) ban hành Văn bản giải quyết quyền lợi trợ cấp nằm viện Hợp đồng bảo hiểm số 2812099206, nội dung: Đình chỉ thực hiện hợp đồng, giữ lại phí bảo hiểm đã đóng, và hoàn trả giá trị hợp đồng là 912.000 đồng vào tài khoản của ông T; Văn bản giải quyết quyền lợi trợ cấp nằm viện Hợp đồng bảo hiểm số 2812277059, nội dung: Đình chỉ thực hiện hợp đồng, giữ lại phí bảo hiểm đã đóng, hoàn trả giá trị hợp đồng là 1.412.000 đồng vào tài khoản của ông T, với lý do ông T đã từng khám, điều trị tại Phòng khám M2 vào ngày 13/7/2011 với chẩn đoán đái tháo đường tuýp II, nhưng ông T đã không cung cấp thông tin này khi ký Đơn yêu cầu bảo hiểm khi nộp cho công ty theo điểm b khoản 2 Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010, ông T đã không thực hiện đúng nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm, đó là: “Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp Bl”. Đồng thời ông T vi phạm quy định Điều 6 của Hợp đồng bảo hiểm giữa Công ty M1 và ông T là: “Bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai và cung cấp đầy đủ và trung thực các thông tin theo yêu cầu của Công ty để Công ty đánh giá khả năng chấp nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm. Việc kiểm tra y tế (nếu có) không thay thế cho nghĩa vụ này của bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm. Nếu bên mua bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm cố ý vi phạm nghĩa vụ này vào bất kỳ thời điểm nào khi hợp đồng bảo hiểm còn hiệu lực, Công ty có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng bảo hiểm ngay khi phát hiện ra việc vi phạm. Khi đó, Công ty sẽ tính lại và chi trả giá trị hợp đồng theo quy định của sản phẩm này và không phải chi trả bất cứ quyền lợi bảo hiểm hay hoàn trả bất cứ khoản phí bảo hiểm nào mà bên mua bảo hiểm đã đóng”. Vì vậy, việc công ty TNHH M1 (Việt Nam) đơn phương đình chỉ thực hiện 02 hợp đồng bảo hiểm trên là đúng pháp luật. Ông T yêu cầu bồi thường là không có cơ sở.

Cấp sơ thẩm không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn là có căn cứ. Ông T kháng cáo nhưng không xuất trình được thêm tài liệu chứng cứ nào khác.

Quan điểm của Đại diện Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hà Nội tham gia phiên tòa phúc thẩm phù hợp với nhận định của Hội đồng xét xử.

Từ những phân tích trên, Hội đồng xét xử nhận thấy không có căn cứ để chấp nhận yêu cầu kháng cáo của nguyên đơn, giữ nguyên bản án dân sự sơ thẩm số 147/2024/DS-ST ngày 20.09.2024 của Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội.

Về án phí:

Án phí dân sự phúc thẩm: Miễn án phí dân sự phúc thẩm cho ông Nguyễn Hồng T.

Vì các lẽ trên:

QUYẾT ĐỊNH:

Căn cứ vào khoản 1 Điều 308 của Bộ luật Tố tụng dân sự;

Căn cứ Nghị quyết số 326/2016 UBTVQH của Ủy ban thường vụ Quốc Hội quy định về mức thu, miễn, giảm,thu, nộp, quản lý, sử dụng án phí, lệ phí Tòa án.

Xử:

1. Không chấp nhận yêu cầu kháng cáo của ông Nguyễn Hồng T.

2. Giữ nguyên bản án dân sự sơ thẩm số 147/2024/DS-ST ngày 20.09.2024 của Tòa án nhân dân quận Hai Bà Trưng, Thành phố Hà Nội.

3. Về án phí:

Ông Nguyễn Hồng T là người cao tuổi nên được miễn án phí. Hoàn trả ông T số tiền 11.250.000 đồng (Mười một triệu, hai trăm năm mươi nghìn đồng) tạm ứng án phí đã nộp theo biên lai thu số 0024059 ngày 20/6/2024 của Chi cục Thi hành án dân sự quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội

Bản án phúc thẩm có hiệu lực kể từ ngày tuyên án.

Nơi nhận: - VKSND Thành phố Hà Nội; - TAND quận Hai Bà Trưng - Chi cục thi hành án dân sự quận Hai Bà Trưng; - Các đương sự; - Lưu văn phòng; - Lưu hồ sơ vụ án.

TM. HỘI ĐỒNG XÉT XỬ PHÚC THẨM THẨM PHÁN - CHỦ TỌA PHIÊN TÒA Trần Thị Diệp Linh