Vấn đề Hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái tuyến?

Hệ thống pháp luật Việt Nam (hethongphapluat.com) xin chân thành cảm ơn bạn đã tin tưởng gửi câu hỏi đến chúng tôi. Sau khi nghiên cứu, đối chiếu với quy định của pháp luật hiện hành, chúng tôi xin đưa ra câu trả lời có tính chất tham khảo như sau:

1) Bạn thắc mắc có phải chỉ khi cấp cứu và điều trị nội trú mới được hưởng BHYT đối người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến?

Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo Hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về Mức hưởng BHYT:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Khoản 2 Điều 28 Luật BHYT quy định Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện. Do đó trong trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế trái tuyến được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và được hưởng BHYT như đúng tuyến.

Như vây, người sử dụng thẻ BHYT trái tuyến được hưởng BHYT khi cấp cứu, điều trị nội trú và cả khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

2) Điều 16 Luật bảo hiểm y tế quy định về Thẻ bảo hiểm y tế:

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.

2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.

Căn cứ vào Điều 28 có quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh".

Theo quy định này thì khi đi khám chữa bệnh phải xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó. Nếu như mẹ bạn không xuất trình được thẻ Bảo hiểm y tế thì sẽ không thể được phía bên bệnh viện chi trả bảo hiểm y tế cho mẹ bạn.

3) Theo quy định tại Điều 16 Luật BHYT, thẻ BHYT là căn cứ để hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật.

Điều 28 Luật này cũng quy định :

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

Do vậy khi được cấp thẻ BHYT, không phải là trường hợp cấp cứu rồi nhập viện điều trị nội trú, mẹ bạn nên thông báo cho bệnh viện càng sớm càng tốt sau khi nhận được thẻ BHYT để được chuyển sang chế độ bệnh nhân khám chữa bệnh có BHYT và hưởng những quyền lợi BHYT của mình.

Còn trong trường hợp cấp cứu, mẹ bạn có thể xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện.

Trên đây là câu trả lời của Hệ Thống Pháp Luật Việt Nam liên quan đến yêu cầu câu hỏi của bạn. Hy vọng câu trả lời của chúng tôi sẽ hữu ích cho bạn.

Nếu có bất cứ vướng mắc gì về pháp lý mời bạn tiếp tục đặt câu hỏi. Chúng tôi luôn sẵn sàng giải đáp.

Trân trọng cảm ơn.

BBT.Hệ Thống Pháp Luật Việt nam