Đi khám bệnh dịch vụ, khám theo yêu cầu nhưng vẫn muốn hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) là nhu cầu hoàn toàn chính đáng và rất phổ biến của người dân hiện nay. Tuy nhiên, không ít người bệnh vẫn băn khoăn: Liệu khám theo yêu cầu thì quỹ BHYT có chi trả hay không, mức thanh toán cụ thể ra sao và người bệnh phải tự móc hầu bao những khoản tiền nào? Các quy định mới tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế đã phân định rõ ràng quyền lợi thanh toán cũng như quy trình xuất trình giấy tờ khi đi khám chữa bệnh.
Khám bệnh theo yêu cầu: Quỹ BHYT chi trả những khoản nào và người bệnh tự trả bao nhiêu?
Trước đây, nhiều người lầm tưởng rằng đã lựa chọn dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu thì đồng nghĩa với việc từ bỏ toàn bộ quyền lợi bảo hiểm y tế và phải thanh toán 100% viện phí. Đây là nhận định hoàn toàn sai lầm. Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ chế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo yêu cầu đối với người tham gia BHYT được xác lập rất rõ ràng:
Người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo đúng phạm vi được hưởng và mức hưởng tương ứng của người tham gia theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Riêng phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ BHYT thanh toán sẽ do người bệnh tự chi trả trực tiếp cho cơ sở y tế.
Bác sĩ thăm khám, tư vấn cho người bệnh tại khu khám dịch vụ theo yêu cầu của bệnh viện (ảnh minh họa)
Ví dụ minh họa thực tế về cách tính chi phí BHYT khám theo yêu cầu
Để bạn đọc dễ hình dung, có thể xem xét tình huống thực tế sau: Một bệnh nhân có thẻ BHYT với mức hưởng 80% (mã thẻ số 4) đến bệnh viện công lập đăng ký gói khám chuyên gia theo yêu cầu với giá niêm yết là 300.000 đồng/lần khám. Giả định giá khám bệnh thông thường theo khung giá quy định được quỹ BHYT chi trả là 50.000 đồng/lần khám:
- Phần quỹ BHYT chi trả: 80% của mức giá quy định 50.000 đồng = 40.000 đồng.
- Phần đồng chi trả thông thường: 20% của 50.000 đồng = 10.000 đồng (do người bệnh trả).
- Phần chênh lệch dịch vụ theo yêu cầu: 300.000 đồng - 50.000 đồng = 250.000 đồng (người bệnh tự chi trả thêm).
- Tổng số tiền người bệnh thực tế thanh toán: 10.000 đồng + 250.000 đồng = 260.000 đồng.
Bên cạnh tiền khám bệnh, các chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (chụp X-quang, MRI, CT scanner), thủ thuật hay thuốc men nằm trong danh mục thanh toán BHYT cũng được quỹ chi trả đúng tỷ lệ quy định; người bệnh chỉ phải nộp phần tiền chênh lệch đối với những dịch vụ kỹ thuật chất lượng cao theo yêu cầu riêng.
Trách nhiệm minh bạch chi phí của các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh
Quyền lợi của người bệnh luôn gắn liền với tính minh bạch về tài chính. Nhằm chấm dứt tình trạng thu phí mập mờ hoặc đẩy người bệnh vào thế bị động, khoản 2 Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định rõ các nghĩa vụ bắt buộc của cơ sở y tế khi triển khai dịch vụ theo yêu cầu:
- Đảm bảo điều kiện chuyên môn: Bệnh viện phải bảo đảm đầy đủ về nguồn nhân lực y tế chuyên khoa, trang thiết bị y tế đạt chuẩn và cơ sở vật chất theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023.
- Công khai bảng giá dịch vụ: Niêm yết công khai, minh bạch các khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng BHYT.
- Rõ ràng mức chênh lệch: Bệnh viện phải thể hiện rõ phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và số tiền được quỹ BHYT chi trả để người bệnh đối chiếu.
- Thông báo trước cho người bệnh: Phải giải thích, tư vấn và thông báo trước toàn bộ các khoản chi phí phát sinh trước khi tiến hành thực hiện dịch vụ y tế, tránh tình trạng phát sinh chi phí ngoài dự tính sau khi đã điều trị.
Thủ tục xuất trình giấy tờ khám chữa bệnh BHYT mới nhất hiện nay
Quy trình xuất trình giấy tờ khi đi khám chữa bệnh BHYT đã được cải cách toàn diện, ưu tiên tối đa việc chuyển đổi số và tạo thuận lợi cho người dân theo Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
1. Giấy tờ xuất trình đối với người tham gia BHYT thông thường
Theo khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh có thể lựa chọn một trong các phương thức xuất trình thuận tiện nhất:
- Sử dụng công nghệ số: Thẻ Căn cước, Căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2 đã tích hợp thông tin thẻ BHYT. Đây là phương thức được khuyến khích áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế trên toàn quốc.
- Sử dụng thẻ BHYT: Thẻ BHYT bản điện tử (thông qua ứng dụng VssID/VNeID) hoặc thẻ BHYT bản giấy truyền thống. Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng chưa có thông tin tra cứu trên hệ thống số thì bắt buộc phải xuất trình thẻ BHYT bản giấy.
- Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc chưa có mã số BHYT: Người bệnh xuất trình kèm theo một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ: thẻ Căn cước/CCCD, Hộ chiếu, tài khoản VNeID mức độ 2, ứng dụng VssID, giấy tờ tùy thân có dán ảnh do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giấy xác nhận của Công an cấp xã.
2. Thủ tục BHYT đối với các nhóm đối tượng đặc thù
Quy định hiện hành cũng tháo gỡ triệt để vướng mắc cho nhiều trường hợp đặc biệt tại các khoản 2, 3, 4, 5 Điều 37:
- Trẻ em dưới 6 tuổi: Căn cứ khoản 2 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, chỉ cần xuất trình thẻ BHYT bản giấy, thẻ bản điện tử hoặc cung cấp mã số BHYT. Trường hợp bé chưa kịp cấp thẻ BHYT, phụ huynh chỉ cần xuất trình Giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp. Đối với trẻ sơ sinh vừa chào đời, cha mẹ hoặc thân nhân ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án để được hưởng quyền lợi ngay lập tức.
- Người đang chờ cấp, cấp lại hoặc đổi thông tin thẻ BHYT: Theo khoản 3 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh xuất trình Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp/đổi thẻ BHYT hoặc thông báo thông tin thẻ BHYT do cơ quan BHXH cấp kèm giấy tờ nhân thân có ảnh.
- Người hiến bộ phận cơ thể người: Theo khoản 4 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, trường hợp chưa có thẻ BHYT, chỉ cần xuất trình Giấy ra viện do cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể cấp kèm giấy tờ tùy thân. Nếu phải điều trị cấp thời ngay sau khi hiến, bệnh viện và người bệnh xác nhận trực tiếp vào hồ sơ bệnh án để đảm bảo quyền lợi kịp thời.
- Trường hợp cấp cứu khẩn cấp: Theo khoản 5 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, ưu tiên cứu chữa tính mạng trước hết. Người bệnh hoặc người nhà chỉ cần hoàn tất thủ tục xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân trước khi kết thúc đợt điều trị cấp cứu.
Lời khuyên hữu ích cho người dân khi chọn khám bệnh theo yêu cầu
Để tối ưu hóa chi phí và bảo đảm trọn vẹn quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh dịch vụ theo yêu cầu, người tham gia BHYT nên lưu ý một số kinh nghiệm thực tế:
- Chủ động tìm hiểu bảng giá dịch vụ: Trước khi đăng ký khám chuyên gia hoặc khám chọn bác sĩ, hãy yêu cầu nhân viên y tế tư vấn cụ thể danh mục chi phí nào nằm trong phạm vi BHYT thanh toán và danh mục nào là chi phí tự trả thêm.
- Luôn mang theo Căn cước công dân hoặc cài đặt sẵn VNeID mức độ 2: Việc tích hợp thẻ BHYT vào Căn cước công dân gắn chip hoặc tài khoản VNeID giúp quá trình tiếp đón tại bệnh viện diễn ra nhanh chóng, hạn chế tối đa rủi ro quên hay làm mất thẻ BHYT giấy.
- Kiểm tra hóa đơn viện phí chi tiết: Khi xuất viện hoặc kết thúc khám, hãy xem kỹ bảng kê chi phí thanh toán viện phí để nắm rõ các khoản tiền được quỹ BHYT chi trả và đối chiếu chính xác số tiền đồng chi trả, tiền chênh lệch dịch vụ mình phải thanh toán.