(Tên doanh nghiệp) ………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
DANH SÁCH CHỦ NỢ VÀ SỐ NỢ ĐÃ THANH TOÁN
Tên doanh nghiệp: …………..……………………..……………………..……………………..……………………..…
Mã số doanh nghiệp: ……………..……………………..……………………..……………………..……………………..
Địa chỉ: ……………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……
Loại nợ | Tên chủ nợ | Số nợ | Thời điểm thanh toán | Địa điểm thanh toán | Phương thức thanh toán | Ghi chú |
Nợ lương | ||||||
Nợ trợ cấp thôi việc | ||||||
Nợ bảo hiểm xã hội | ||||||
Nợ thuế | ||||||
Các khoản nợ khác | ||||||
Quyền lợi khác của người lao động theo thỏa ước lao động tập thể và HĐLĐ đã ký kết |
Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm về tính trung thực của nội dung kê khai.
Người lập biểu | …, ngày … tháng … năm … ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA DOANH NGHIỆP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |